havia uma prática muito ruim que foi iniciada graças em grande parte às implementações de software da EHR. Essa prática é chamada de Documentação por exceção e é empregada por muitos (a maioria?) EHR vendors. Para aqueles que não estão familiarizados com a documentação por exceção, aqui está uma definição:
Charting by exception (CBE) é um método abreviado de documentação dos achados normais, baseado em normas claramente definidas, padrões de prática e critérios pré-determinados para avaliações e intervenções. Os resultados significativos ou as excepções às normas pré-definidas estão documentados em pormenor.
nos EUA, todos sabemos por que este tipo de documentação foi implementado. Ao documentar todas as descobertas normais junto com as exceções, então o médico é capaz de faturar a companhia de seguros em um nível mais elevado. Compreendo perfeitamente porque é que os médicos querem cobrar a um nível superior. Na verdade, foi o argumento que a maioria dos vendedores da EHR faria quando eles estavam vendendo seus produtos para médicos. A EHR foi capaz de ajudar os médicos bill em um nível mais alto e ser pago mais.
embora isto vá ser difícil de mudar por esta razão, existem tantas consequências não intencionais associadas com o uso de Documentação por exceção nestas práticas. Conheço tantos médicos que têm vergonha de partilhar as suas notas com os seus colegas, porque as suas notas são estas longas e pesadas notas que estão cheias de resultados normais que não dão valor a ninguém. Muitos destes médicos recorreram à criação de uma nota “curta” separada que só tem as “exceções” relevantes detalhadas quando eles enviam suas notas de gráfico para outro médico.
todo médico sabe do que estou falando, porque eles encontraram estas longas notas que são totalmente inutilizáveis. Além disso, em muitos aspectos, coloca um médico em algum risco se eles documentaram uma longa lista de itens “normais” quando, na verdade, eles não checaram para ver se tudo estava normal ou não. No entanto, mais importante do que isso é que o médico nem sequer pode ler suas próprias notas históricas, porque eles estão tão atolados com todas essas descobertas “normais” que é preciso trabalho real e esforço (tradução: tempo perdido médico) tentando procurar através dessas notas horríveis.
se de alguma forma todos esses achados normais que estavam sendo documentados pudessem adicionar algum valor ao longo da estrada, então eu poderia mudar de idéia sobre documentação por exceção. No entanto, não posso imaginar qualquer benefício clínico útil para documentar um monte de descobertas normais que não foram realmente verificadas ou que foram apenas observados casualmente. Se não documentou que algo estava errado, então podemos assumir que tudo o resto estava normal ou pelo menos o paciente não reclamou de mais nada. Porque é que precisamos de o documentar clinicamente? A resposta é que nós não e não devemos (exceto para os comentários pagos acima).
precisamos de encontrar uma forma de abolir esta documentação por notas de excepção dos cuidados de saúde. Nos EUA isto vai ser difícil, já que está tão ligado ao sistema de pagamento, mas tenho a certeza que as mentes inteligentes conseguem arranjar uma maneira de O corrigir. Todos os médicos com quem falei querem isto resolvido. Quase torna as notas da EHR inúteis para documentar desta forma. Este é mais um driver no sistema DOS EUA para concierge e direct primary care models. Nestes casos, os médicos não estão preocupados com o reembolso e por isso não posso imaginar que eles sequer considerariam documentar uma visita de um paciente de uma maneira tão horrível.
uma parte de mim se pergunta se os vendedores da EHR trabalharão para resolver este problema também. Podiam ter o bilhete lindo e a porcaria de um bilhete. Eles vão usar Termos menos vulgares como a ” nota clínica “e a” nota de faturamento ” ou algo assim, mas talvez isso seja um pequeno passo na direção certa para satisfazer as necessidades clínicas (notas curtas, concisas, relevantes), juntamente com o cumprimento da nota de faturamento requisitos. É triste que os vendedores da EHR precisem fazer algo assim, mas seria melhor do que o estado atual das Notas da EHR.