A análise dos factores e a correlação entre o protocolo CIWA-Ar e o perfil bioquímico-hemático em doentes com síndrome de abstinência do álcool | Revista Médica del Hospital General de México

antecedentes

síndrome de abstinência do álcool (AWS) é uma das principais complicações do abuso do álcool. Aproximadamente 8% de todas as admissões hospitalares são devidas a manifestações ou complicações associadas com AWS, e entre 20% e 30% dos pacientes são admitidos em unidades de cuidados intensivos.Um certo número de mecanismos estão envolvidos na fisiopatologia da AWS, incluindo níveis elevados de catecolamina secundária à inibição da actividade pré-sináptica α 2 do autorreceptor, estimulação excessiva do receptor NMDA mediada por homocisteína e afinidade diminuída do receptor GABA.As primeiras manifestações clínicas de AW, geralmente sintomas menores, tais como tremor, ansiedade, transpiração e palpitações, aparecem entre 6 e 24h após a última ingestão de álcool. Após isto, os sintomas aumentam e tornam-se mais graves; alguns pacientes apresentam delirium tremens, que são caracterizados por confusão, alucinações, hipertensão e febre.A maioria dos doentes são tratados de acordo com os seus sintomas, os quais são avaliados utilizando o protocolo CIWA-Ar (Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol, revisto).4 a pontuação CIWA-Ar é atualmente o padrão-ouro para avaliar as manifestações e gravidade da AWS.O tratamento é geralmente baseado em agentes anticonvulsivantes, simpaticolíticos e neurolépticos. Benzodiazepinas, que reduzem o risco de convulsões, gravidade dos sintomas, e o risco de desenvolver delirium tremens, ainda são o tratamento de escolha.6,7 Haloperidol é o neuroléptico mais usado, particularmente na presença de alucinações.8

cuidado Especial deve ser tomado com os pacientes que se apresentam com a AWS e um concomitante de doença, tais como pancreatite, doença pulmonar obstrutiva crônica, ou insuficiência hepática aguda secundária a hepatite alcoólica ou cirrose, como qualquer um desses fatores pode aumentar o risco de complicações e mortalidade.3. 9 doentes com insuficiência hepática devem ser avaliados utilizando a Pontuação da hepatite alcoólica de Glasgow e a pontuação de MELD10 e/ou Maddrey (quando a insuficiência hepática é secundária a hepatite alcoólica aguda).11-14

tanto as pontuações de FELDREY como de Maddrey utilizam marcadores biológicos sintetizados no fígado para identificar doentes com maior risco de mortalidade.14,15 Zapata-Irissón et al., em um estudo que compara ambas as escalas em uma população mexicana, conclui que ambas são igualmente eficazes para determinar o prognóstico na prática clínica.Como o CIWA-Ar é uma pontuação subjetiva e clínica, a sua relação com as escalas anteriores e com o perfil bioquímico e hematológico do paciente não é clara.

o objectivo deste estudo é determinar a correlação, se existir, entre a pontuação CIWA-Ar e as pontuações de MELDREY e Glasgow utilizadas para avaliar o prognóstico em doentes com insuficiência hepática e AWS. Nós também avaliamos a correlação entre a pontuação CIWA-Ar e contagem de sangue e resultados bioquímicos no momento da admissão.

Pacientes, materiais e métodos

realizamos uma observacional, prospectivo, descritivo e analítico, estudo em uma população de pacientes com diagnóstico de álcool, síndrome de abstinência admitido no Departamento de Medicina Interna do Hospital Geral de Cuautitlán. Todos os doentes foram inicialmente examinados nas urgências. Foram excluídos os doentes que necessitavam de apoio ventilatório. A decisão de iniciar a terapêutica antipsicótica ou sedação foi tomada pelo médico assistente em cada caso. Na admissão, os pacientes foram avaliados usando as escalas do estudo e amostras foram retiradas para bioquímica e hemograma completo. Todos os pacientes deram seu consentimento informado no momento da admissão.

tratamento

os doentes foram sedados com 10 mg de benzodiazepina intravenosa (diazepam) a cada 4–8h, dependendo das necessidades individuais. A levomepromazina foi administrada por via intramuscular numa dose de 25 mg a cada 6–8h. Haloperidol foi administrado por via intravenosa ou intramuscular numa dose de 5 mg a cada 6 ou 8h até que o episódio psicótico tenha sido resolvido. Os doentes que apresentavam convulsões foram tratados com benzodiazepinas. Esteróides só foram usados em pacientes com pontuação superior a 32 na escala de Maddrey.

análise estatística

tamanho da amostra foi calculado para um poder estatístico de 0,8 usando Statistica versão 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). O tamanho resultante foi de 49 doentes (IC 95%, margem de erro de 2%). A análise estatística foi realizada usando as Estatísticas SPSS da IBM para Windows, Versão 20 (Armonk, Nova Iorque, EUA). Em primeiro lugar, foram utilizados métodos estatísticos descritivos para calcular a frequência das variáveis qualitativas e os valores médios das variáveis quantitativas. A correlation analysis was performed to compare the Maddrey, MELD and Glasgow scales with the CIWA-Ar assessment protocol. Seguindo isso, regressão linear foi usada para analisar variáveis correlacionadas. Também realizamos análises de fatores sobre a química do sangue 29 e parâmetros de hemograma completo para obter uma matriz de componentes principais usando uma rotação Varimax. A transformação Log10 foi usada em todos os valores para reduzir a variância. O teste U-Mann Whitney não paramétrico foi utilizado para determinar a existência de uma diferença significativa entre as pontuações médias CIWA-Ar às 24h após o início da terapia antipsicótica e a duração (dias) da estadia hospitalar. O significado foi definido como p≤0, 05 (IC 95%). Finalmente, comparamos a média de internamento hospitalar (dias) de cada subgrupo com suas pontuações de Maddrey, MELD e CIWA-Ar.

resultados

um total de 49 pacientes foram incluídos entre fevereiro de 2011 e julho de 2012; a maioria eram homens (n = 47, 95,9%). O tempo médio desde a última ingestão de álcool antes da hospitalização foi de 3, 4 dias (intervalo de 1-15 dias). Aproximadamente 46.9% (n=23) dos doentes com convulsões no momento da admissão. A tabela 1 mostra as características gerais dos doentes e o tratamento administrado.

Correlação e regressão, análise de prognóstico escalas e CIWA-Ar pontuação

O primeiro passo consistiu em estabelecer se uma correlação existente entre as principais escalas utilizadas em pacientes com AWS e insuficiência hepática. Uma correlação direta foi encontrada entre a escala de Maddrey e as escalas de MELD e Glasgow (p=0,000, 95% CI). Não houve correlação entre a gravidade avaliada em CIWA-Ar de escala e a Maddrey, MELD e escalas de Glasgow (correlação de Pearson=0.033, -0.08, 0.029; p=0.823, 0.955, 0.842, respectivamente). A análise de regressão mostrou que a pontuação de Maddrey no diagnóstico não tem correlação com a pontuação CIWA-Ar (R2=0, 001, p=0, 823, 95% IC); o mesmo se verificou com a pontuação de Glasgow (R2=0, 001).

a análise do Factor do perfil bioquímico e hematológico

foi realizada utilizando perfis bioquímicos e hematológicos determinados no momento do diagnóstico. O resultado dos componentes é apresentado no quadro 2. Nós extraímos 8 componentes, o principal sendo o componente 1 (glicose, bilirrubina, colesterol, triglicérides, albumina, contagem de leucócitos, contagem de neutrófilos, monócitos, eosinófilos, tempo de protrombina, INR e ativado o tempo parcial de tromboplastina) e o componente 2 (AST, ALT, LDH, sódio, cloreto, fosfato, hemoglobina, hematócrito, e o volume corpuscular médio). Os componentes restantes incluem apenas algumas variáveis isoladas (magnésio, Contagem de plaquetas e cálcio). Quando a pontuação CIWA-Ar foi adicionada à matriz componente, foi colocada no componente 7, juntamente com a concentração média de hemoglobina corpuscular (MCHC) e cálcio.

sucesso Terapêutico

não houve diferença entre a média CIWA-Ar pontuação na admissão e às 24h, em qualquer um dos 4 diferentes estratégias terapêuticas utilizadas (Tabela 3). A duração média da estadia foi de 6 dias (6, 1–8, 7; IC de 95%). Uma diferença significativa neste parâmetro foi encontrada apenas entre os doentes tratados com haloperidol+levomepromazina e os doentes aos quais foi administrado haloperidol+diazepam (p=0, 009, IC 95%) (Tabela 4). Não houve diferença de tempo de permanência entre doentes com uma pontuação de Maddrey de 32 (p=0, 665, 95% IC) e doentes com uma pontuação de fusão de 21 (p=0, 807, 95% IC). No entanto, a diferença na duração da estadia entre os doentes com uma pontuação CIWA-Ar de 20 (p=0, 028) foi significativa, embora este não tenha sido o caso em pontuações entre 9 e 20 pontos (p=0, 984). A taxa de mortalidade durante o acompanhamento foi de 6, 1% (n=3).

DiscussionCorrelation entre as escalas

análise de Correlação identificou uma relação positiva entre Maddrey, MELD e Glasgow pontuações. Isto é semelhante aos achados de Ali et al. num estudo comparativo de Maddrey, Child-Pugh e Glasgow pontuam em relação à mortalidade aos 28 dias.16 Palaniyappan encontrou resultados semelhantes após a criação de uma curva ROC em 30 e 90 dias, 6 meses e 1 ano para avaliar a utilidade prognóstica de 5 das escalas de insuficiência hepática mais usadas. Neste caso, a única exceção foi a pontuação Child–Pugh, que não conseguiu prever principalmente mortalidade de curto prazo.A adição da pontuação CIWA-Ar ao modelo não mostrou correlação com nenhuma das escalas do estudo. Isto pode ser devido ao fato de que a escala CIWA-Ar avalia principalmente manifestações clínicas, Não parâmetros bioquímicos.

Análise de factores

a análise de factores também não conseguiu determinar a correlação entre pontuações e parâmetros bioquímicos ou contagem sanguínea na matriz dos componentes. Como no caso anterior, acreditamos que a ausência de correlação é devida à falta de relação entre gravidade AWS, principalmente em eventos precoces, e insuficiência hepática existente, que afeta os testes de síntese hepática. A correlação só foi estabelecida entre a pontuação CIWA-Ar e vários polimorfismos, principalmente marcadores de estresse oxidativo como malondialdeído (MDA) e superóxido dismutase (SOD).18

diferenças entre estratégias terapêuticas

não foi encontrada diferença entre as 4 terapêuticas utilizadas em termos de média de hospitalização. Considerando que 3 dos tratamentos administrados incluíram benzodiazepinas, não encontramos nenhuma evidência de que a duração da estadia foi encurtada quando outras estratégias terapêuticas foram combinadas com essas drogas. Isto é consistente com a evidência na literatura, onde tanto as benzodiazepinas desencadeadas por sintomas como as de dose fixa (principalmente o diazepam) são o tratamento de escolha.19, 20 de acordo com uma revisão Cochrane de 64 estudos (4309 doentes), as benzodiazepinas protegeram-se contra manifestações específicas de AWS, particularmente convulsões, quando comparadas com placebo e mesmo com outros sedativos. É por isso que eles continuam a ser a terapia de primeira linha nestes pacientes.Também comparamos grupos de drogas em termos de duração do internamento hospitalar. A este respeito, não encontrámos diferenças entre as benzodiazepinas isoladamente ou em combinação com um ou mais agentes sedativos ou neurolépticos. Jaeger et al. relataram achados semelhantes com benzodiazepinas desencadeadas por sintomas. Não detectaram qualquer diferença entre o grupo a pedido e o grupo de dose fixa em termos de duração da estadia (dias), convulsões ou delirium tremens).O Haloperidol foi utilizado apenas em doentes que apresentavam delirium tremens. Vários estudos relataram o benefício deste fármaco no controlo das alucinações, principalmente quando administrado com base no ajuste da dose orientado para os sintomas.24-27 a administração de benzodiazepinas em combinação com outras drogas não é uma abordagem inovadora na AWS 28,particularmente diazepam+halopediol 25;no entanto, esta combinação não demonstrou ser superior às benzodiazepinas isoladamente.A levomepromazina é normalmente reservada a doentes que apresentam uma fractura esquizofrénica.A sua utilidade na terapia AWS baseia-se principalmente em achados anedóticos. Em nossa experiência, a terapia combinada com haloperidol ou diazepam deu resultados semelhantes, tanto em termos de pontuação CIWA-Ar a 24h e duração da estadia no hospital, sem eventos adversos significativos.

Mortality

the mortality rate was 6.1% overall , with no difference in the number of deaths in respect of severity on the CiWA-Ar (Log Rank, 0.52), MELD score (Log Rank , 0.973) and Maddrey (Log Rank, 0.978) scores. A mortalidade foi baixa na nossa coorte, uma descoberta consistente com outras séries semelhantes. No entanto, a mortalidade foi mais elevada nos doentes que necessitavam de admissão em unidades de cuidados intensivos (1 a 60% das admissões em unidades de cuidados intensivos).32

os resultados apresentados e discutidos aqui foram obtidos a partir de uma série de pacientes admitidos no Hospital Geral em Cuautitlán, um hospital de referência para o estado do México tratando pacientes não elegíveis para o Seguro Nacional de saúde. As características sociais e demográficas desta população não refletem necessariamente as da população mexicana como um todo, e nossos resultados podem ser tendenciosos por variáveis fora de nosso controle e inerentes ao tipo de população tratada. Estas variáveis incluem idade (principalmente adultos jovens),baixo nível socioeconômico (que pode ser um fator de risco para maior susceptibilidade metabólica devido à desnutrição), 33, 34 para citar apenas alguns. Como este estudo não foi concebido como um ensaio clínico controlado, não fomos capazes de aplicar melhores critérios de selecção aos indivíduos em estudo. Um aspecto interessante a explorar em futuros estudos sobre este tema seria a possível correlação entre a duração da dependência do álcool ou o número de episódios anteriores de síndrome hipereosinofílica (AWS) e os resultados do tratamento.Em conclusão, a síndrome de abstinência do álcool é uma das principais doenças associadas ao abuso do álcool. Escalas clínicas como CIWA-Ar são úteis para determinar o protocolo de sedação apropriado, mas não mostram correlação com outras escalas de avaliação ou com o perfil bioquímico do paciente ou contagem sanguínea. Acreditamos que as benzodiazepinas devem continuar a ser o tratamento de escolha. A adição de outros neurolépticos não teve efeito na duração da estadia hospitalar ou no grau de agitação. Os investigadores devem continuar a procurar novas estratégias ou a explorar o uso de novos medicamentos, tais como bloqueadores de receptores 5-HT.

conflito de interesses

os autores declaram que não têm conflito de interesses.