PCI vs. CABG w Trójmieście czy LM CAD: kto w końcu wygrał bitwę Tytanów?

badanie SYNTAXES (Synergy Between Percutaneous Coronary Intervention With TAXUS and Cardiac Surgery Extended Survival) jest 10-letnią kontynuacją oryginalnego badania syntaxes. Jest to badanie z najdłuższą obserwacją porównujące pomostowanie tętnic wieńcowych (CABG) i przezskórną interwencję wieńcową (PCI) ze stentami uwalniającymi leki (DES) w leczeniu choroby wieńcowej trzech naczyń lub lewej głównej (lm) (CAD).

badanie składni zostało pierwotnie opublikowane w 2009,1 i pozostaje przełomowym badaniem dla podejmowania decyzji i stratyfikacji ryzyka złożonego CAD. Zarówno pierwsze badanie z roczną obserwacją, jak i liczne badania podprojektowe w ramach 5-letniej obserwacji zostały opublikowane z pierwotnym wynikiem złożonym z poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych.2-4 we wszystkich tych badaniach CABG wykazywało mniejszą liczbę poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych w porównaniu z PCI. Prawdopodobnie co najważniejsze, badanie składniowe wprowadziło koncepcję zespołu serca i wynik składniowy, aby umożliwić asymilację i klasyfikację ciężaru choroby wieńcowej u pacjentów.

w 2018 r.zebrano i poddano metaanalizie 5-letnie dane z badania SYNTAX i innych podobnych randomizowanych badań (11 randomizowanych badań z udziałem 11 518 pacjentów) porównujących PCI z CABG dla złożonych CAD.5 śmiertelność z dowolnej przyczyny była znacząco wyższa w przypadku PCI w porównaniu z CABG. Ze względu na dużą liczbę indywidualnych danych możliwa była analiza podgrup. Wykazano, że u pacjentów bez cukrzycy z chorobą wielowesselową i niskim (≤22) wskaźnikiem składni, PCI był tak samo bezpieczny i skuteczny jak CABG. Podobnie, pacjenci z nieskomplikowaną chorobą LM mieli podobne przeżycie w przypadku PCI i CABG. U pacjentów z cukrzycą zaobserwowano tendencję do uzyskiwania lepszych wyników leczenia CABG w porównaniu z PCI w miarę wzrostu wskaźnika składni. Wnioski z tej metaanalizy zostały przyjęte z wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego rewaskularyzacji i sformułowano odpowiednie zalecenia.6

te zmiany w zaleceniach doprowadziły do debaty między kardiologami a kardiochirurgią7-9, która została podkreślona w towarzyszącej redakcji badania SYNTAXES.10 głównym powodem debaty był brak długoterminowych działań następczych w badaniach porównawczych PCI/CABG. Publikacja badania SYNTAXES stara się wypełnić tę lukę, dostarczając długoterminowych danych dotyczących śmiertelności pacjentów w badaniu syntaxes, z medianą czasu trwania obserwacji wynoszącą 11,2 roku.

podstawowym wynikiem leczenia SYNTAXES był zgon wszystkich przyczyn po 10 latach u pacjentów uprzednio przypisanych do PCI Z DES w porównaniu z CABG. Wtórnym wynikiem był zgon z wszystkich przyczyn przy maksymalnej dostępnej obserwacji. Według autorów, pierwszorzędowy wynik w składni wystąpił u 27% pacjentów z PCI i U 24% pacjentów z CABG (współczynnik ryzyka 1,17; 95% przedział ufności, 0,97-1,41; p = 0,092), stwierdzając, że nie ma znaczącej różnicy między tymi dwoma zabiegami.11 ponadto wyniki te były spójne w 2 różnych lustrach (0-5 i 5-10 lat). Jednak w drugorzędowym punkcie końcowym obserwowano przewagę CABG w porównaniu z PCI, przy czym PCI zwiększało ryzyko zgonu o 18% w porównaniu z CABG.

bardziej szczegółowe badanie wykazało, że pacjenci z chorobą trzech naczyń mieli przewagę przeżycia po CABG w porównaniu z PCI po 10 latach (odpowiednio 21% vs 28% zmarło; HR 1,41; 95% CI, 1,10-1,80; p = 0,006). W przypadku choroby trójdzielnej głównym czynnikiem różnicującym był wysoki wynik syntaktyczny (>33). W przeciwieństwie do wcześniejszych doniesień w składni lub podobnych badaniach u diabetyków, 12 cukrzyca nie była czynnikiem różnicującym rokowanie. Nie stwierdzono różnic pomiędzy tymi dwiema grupami u pacjentów z chorobą LM (odpowiednio 26% vs 28%; HR 0,90; 95% CI, 0,68-1,20; p = 0,47).

SYNTAXES jest najdłuższym do tej pory badaniem obejmującym pacjentów leczonych DES pierwszej generacji i porównującym wyniki z CABG. Ponadto, pomimo długiego okresu obserwacji, 94% pacjentów miało pełną obserwację. Wyniki badania należy jednak uwzględnić i zastosować w praktyce. Rozczarowujące jest to, że pierwszorzędowy punkt końcowy poważnych niepożądanych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych, zastosowany w poprzednich sprawozdaniach z badań składniowych, nie był dostępny ze względu na konstrukcję tego badania. Tak więc wszelkie spekulacje na temat dokładnej przyczyny zgonów zgłaszanych w ramach SYNTAXES nie są możliwe.13 rzeczywiście, z powodu formalnego zakończenia pierwotnego badania składni, brak jest jakichkolwiek danych po 5 latach obserwacji dotyczących współczesnego leczenia, leczenia inwazyjnego lub ewentualnego przekrojowego. Ponadto dane te nie odzwierciedlają współczesnej praktyki, w tym stosowania DES pierwszej generacji, o których wiadomo, że mają wyższe wskaźniki powtarzalnej rewaskularyzacji i zakrzepicy w stencie, 14 niepełnej rewaskularyzacji u wielu pacjentów, brak obrazowania wewnątrzgoronnego i brak fizjologicznych wytycznych dla strategii (ryc. 1). Wiele z tych ograniczeń zostało rozwiązanych w procesie SYNTAX II.15 w tym badaniu pacjentów wybierano na podstawie ewolucji wyniku syntaktycznego-wyniku syntaktycznego II-który łączył wynik angiograficzny z pewnymi cechami klinicznymi. Rewaskularyzację oparto na ocenie przewodów ciśnieniowych, zastosowano stent trzeciej generacji, a wynik analizowano i optymalizowano za pomocą ultradźwięków wewnątrznaczyniowych. Lepsze wskaźniki całkowitej rewaskularyzacji uzyskano stosując współczesne techniki przewlekłych okluzji, a wreszcie, ulepszone, silniejsze leki przeciwzakrzepowe były dostępne. Wykazano, że te nowsze Schematy podwójnej terapii przeciwpłytkowej (DAPT) poprawiają wyniki po PCI w rozległym CAD.Pierwsze dane ze składni II wykazują znacznie lepsze wyniki niż w ramieniu PCI w składni i dane porównywalne z ramieniem chirurgicznym po 2 latach obserwacji.17

1

naszym zdaniem wyniki badania SYNTAXES dostarczają przydatnych informacji na temat wyników po rewaskularyzacji w złożonym CAD. CABG zapewniało wówczas lepszą (pełniejszą) rewaskularyzację i, co nie jest zaskakujące, lepsze długoterminowe przeżycie w porównaniu z PCI. W 2019 r. musimy priorytetowo potraktować całkowitą rewaskularyzację i zniesienie niedokrwienia, a to wymaga czegoś więcej niż angiograficznego algorytmu proceduralnego. Zastosowanie porównawczego wskaźnika ryzyka informuje o decyzjach zespołu heart, a dostępność współczesnych technik PCI ukierunkowanych na wytyczne ułatwi lepsze wyniki. Warto zauważyć, że wskaźniki śmiertelności są nieoptymalne w składni nawet u pacjentów z CABG i wymagana jest ulepszona terapia lekowa w celu zmiany rokowania, zwłaszcza u pacjentów z cukrzycą.

1. Serruys PW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Przezskórna interwencja wieńcowa a pomostowanie tętnic wieńcowych w ciężkiej chorobie wieńcowej. N Engl J Med 2009; 360: 961-72.
2. Kappetein AP, Feldman TE, Mack MJ, et al. Porównanie operacji pomostowania wieńcowego ze stentowaniem uwalniającym leki w leczeniu choroby lewej głównej i / lub trzywarstwowej: 3-letnia obserwacja badania SYNTAX. Eur Heart J 2011;32: 2125-34.
3. Mohr FW, Morice MC, Kappetein AP, et al. Operacja pomostowania tętnic wieńcowych a przezskórna interwencja wieńcowa u pacjentów z chorobą trzech naczyń i lewą główną chorobą wieńcową: 5-letnia obserwacja randomizowanego, klinicznego badania składni. Lancet 2013; 381: 629-38.
4. Head SJ, Davierwala PM, Serruys PW, et al. Pomostowanie tętnic wieńcowych a przezskórna interwencja wieńcowa u pacjentów z chorobą trzech naczyń: Ostatnie pięcioletnie badanie SYNTAX. Eur Heart J 2014;35:2821-30.
5. Head SJ, Milojevic M, Daemen J, et al. Śmiertelność po pomostowaniu tętnic wieńcowych a przezskórna interwencja wieńcowa ze stentowaniem w chorobie wieńcowej: zbiorcza analiza danych indywidualnych pacjentów. Lancet 2018;391:939-48.
6. Neumann FJ, Sousa-Uva M, Ahlsson A, et al. 2018 wytyczne ESC / EACTS dotyczące rewaskularyzacji mięśnia sercowego. Eur Heart J 2019;40:87-165.
7. Collet C, Capodanno D, Onuma Y, et al. Lewa główna choroba wieńcowa: patofizjologia, diagnostyka i leczenie. Nat Rev Cardiol 2018;15: 321-31.
8. Doenst T, Haverich a, Serruys P, et al. PCI i CABG w leczeniu stabilnej choroby wieńcowej: JACC Review Topic of the Week. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 964-76.
9. Farina P, Gaudino MFL, Taggart DP. Wieczna debata z konsekwentną odpowiedzią: CABG vs PCI. Semin Thorac Cardiovasc Surg 2019;Sierpień 20:.
10. Taggart DP, Pagano D. rozszerzenie czy skurcz stentowania w chorobie wieńcowej? Lancet 2019;394:1299-300.
11. Thuijs DJFM, Kappetein AP, Serruys PW, et al. Przezskórna interwencja wieńcowa a pomostowanie tętnic wieńcowych u pacjentów z trójostrzałową lub lewą główną chorobą wieńcową: 10-letnia obserwacja wieloośrodkowego, randomizowanego, kontrolowanego badania SYNTAX. Lancet 2019;394:1325-34.
12. Farkouh ME, Domanski M, Dangas GD, et al. Długoterminowe przeżycie po wielokrotnej rewaskularyzacji u pacjentów z cukrzycą: badanie Freedom Follow-on. J Am Coll Cardiol 2019; 73: 629-38.
13. Milojevic m, Head SJ, Parasca CA, et al. Przyczyny śmierci po PCI kontra CABG w złożonym CAD: 5-letnia obserwacja składni. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 42-55.
14. Stone GW, Rizvi a, Newman W, et al. Ewerolimus-eluting a stenty elutujące paklitaksel w chorobie wieńcowej. N Engl J Med 2010; 362: 1663-74.
15. Escaned J, Collet C, Ryan N, et al. Wyniki kliniczne najnowocześniejszej przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej u pacjentów z chorobą trzech naczyń de novo: 1-roczne wyniki badania SYNTAX II. Eur Heart J 2017;38:3124-34.
16. Kotsia a, Brilakis ES, Held C, et al. Zakres choroby wieńcowej i wyniki po podaniu tikagreloru u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym: spostrzeżenia z badania Plato (hamowanie płytek krwi i wyniki pacjentów). Am Heart J 2014;168:68-75.e2.
17. Serruys PW, Kogame N, Katagiri Y, et al. Wyniki kliniczne najnowocześniejszej przezskórnej rewaskularyzacji wieńcowej u pacjentów z chorobą trzech naczyń: dwuletnia obserwacja badania SYNTAX II. EuroIntervention 2019;15:e244-e252.

tematy kliniczne: Kardiochirurgia, inwazyjna angiografia i interwencja sercowo-naczyniowa, obrazowanie nieinwazyjne, stabilna choroba niedokrwienna serca, Choroba miażdżycowa (CAD/PAD), Chirurgia aorty, Kardiochirurgia i SIHD, interwencje i choroba wieńcowa, interwencje i obrazowanie, angiografia, echokardiografia/USG, obrazowanie jądrowe, przewlekła dławica piersiowa

słowa kluczowe: Choroba wieńcowa, Stenty uwalniające leki, przezskórna interwencja wieńcowa, inhibitory agregacji płytek, środki fibrynolityczne, taksus, badania prospektywne, tomografia, koherencja optyczna, tętnice sutkowe, przedziały ufności, zwężenie, patologiczne, badania kontrolne, frakcyjna Rezerwa przepływu, mięsień sercowy, tętnica promieniowa, pomostowanie tętnic wieńcowych, choroby serca, cukrzyca, angiografia, angiografia wieńcowa, rokowanie, zakrzepica, wynik leczenia, algorytmy, ocena ryzyka, ultrasonografia, interwencyjna, Medycyna oparta na dowodach, dławica piersiowa, stabilna

< powrót do Ofert