Streszczenie
wirus cytomegalii (CMV) może powodować ciężkie choroby, w tym zapalenie okrężnicy, zapalenie płuc i rzadziej zapalenie mózgu, u osób z głęboką obniżoną odpornością. Wyniki obrazowania OUN są niespecyficzne i diagnoza jest dokonywana przez identyfikację CMV w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą testu PCR lub hodowli komórkowej. Wczesne rozpoczęcie leczenia przeciwwirusowego jest kluczowe z ogólnym złym wynikiem. Prezentujemy pacjenta z nowo zdiagnozowanym AIDS i pneumocystis jiroveci zapalenie płuc, który był gorączkowy i pozostał encefalopatyczny przez pierwsze 6 tygodni od przyjęcia, pomimo leczenia i rozległych prac nad encefalopatią. Ostatecznie zdiagnozowano u niego CMV zapalenie mózgu i rwa kulszowa i nie udało mu się znacząco poprawić. Ten przypadek jest ważny ze względu na wiele punktów (1) niezbyt częste występowanie CMV zapalenie mózgu / rwa kulszowa występujące w ciągu 1 miesiąca w hospitalizacji; (2) w dobie wysoce aktywnej terapii przeciwretrowirusowej (HAART) ciężkie powikłania AIDS są rzadko spotykane przez nowsze pokolenia lekarzy i zazwyczaj nie są brane pod uwagę; (3) trudności w ocenie zmienionego stanu psychicznego i osłabienia u intubowanego pacjenta otrzymującego sedację. U pacjentów z immunosupresją, u których występuje Wentylacja mechaniczna, należy rozważyć wczesną ocenę leczenia LP, gdy występuje zmiana stanu psychicznego i gorączka o niejasnej etiologii.
1. Wprowadzenie
wirus cytomegalii (CMV) należy do rodziny Herpesviridae i często powoduje samoograniczające się zakażenie u osób o obniżonej odporności , podczas gdy może powodować cięższe choroby, w tym zapalenie okrężnicy, zapalenie płuc i rzadziej zapalenie mózgu, u pacjentów z głęboką obniżoną odpornością . W HIV/AIDS CMV wywołująca chorobę najczęściej występuje, gdy liczba komórek CD4+ jest mniejsza niż 50/ml i najczęściej objawia się zapaleniem siatkówki lub chorobą przewodu pokarmowego (zapalenie przełyku, zapalenie okrężnicy), podczas gdy zapalenie mózgu lub radikulopatie występują niezbyt często . Wyniki obrazowania OUN są niespecyficzne, a diagnoza jest dokonywana przez identyfikację CMV w płynie mózgowo-rdzeniowym poprzez badanie PCR lub hodowlę komórkową. Po zidentyfikowaniu należy rozpocząć leczenie przeciwwirusowe gancyklowirem, foskarnetem lub cydofowirem . Przeżycie po chorobie CMV OUN jest słabe, a większość danych przed leczeniem przeciwretrowirusowym.
2. Opis przypadku
65-letni mężczyzna z nadciśnieniem tętniczym i migotaniem przedsionków został przyjęty do University of Rochester Medical Center z gorączką, bólem w klatce piersiowej i dusznością. Tomografia komputerowa klatki piersiowej wykazała obustronne zmętnienie szkła z limfadenopatią śródpiersia i brakiem choroby zatorowej. Został przyjęty do służby medycyny ogólnej i był leczony ceftriaksonem i doksycykliną na nabyte zapalenie płuc. Jego gorączka utrzymywała się przez pierwsze trzy dni. W 6. dniu hospitalizacji leczenie przeciwdrobnoustrojowe rozszerzono na wankomycynę, piperacyl-tazobaktam i azytromycynę z powodu nasilenia niedotlenienia i kontynuowano przez 10 dni. Stwierdzono, że jest nosicielem wirusa HIV z poziomem RNA większym niż 500 000 kopii/ml i liczbą CD4 równą 15. W szpitalu 9 dnia wymagał intubacji w celu pogorszenia niedotlenienia. Przeszedł bronchoskopię z płukaniem oskrzelowo-pęcherzykowym (Bal) z pneumocystis jiroveci zidentyfikowanym na podstawie badań PCR i mikroskopii, a CMV zidentyfikowano na hodowli komórek wirusowych. Terapia sulfametoksazolem / trimetoprimem i glikokortykosteroidami została empirycznie rozpoczęta i zakończył 21 dni terapii.
w dniu 23.01.2011 został ekstubowany. Z powodu nasilającego się letargu został reintubowany w szpitalu 27 dnia w celu ochrony dróg oddechowych. Po intubacji przez 25 dni rozwijała się gorączka przerywana ze zmienionym stanem psychicznym. Wznawiano leczenie wankomycyną i piperacyliną-tazobaktamem. Wstępne prace nad encefalopatią przeprowadzono z normalnym amoniakiem (18 µmol/L), normalną głowicą CT z kontrastem i bez kontrastu oraz negatywną oceną infekcji, w tym krwi, moczu, aspiratu tchawicy i kultur stolca. Wykonano elektroencefalogram, który wykazał umiarkowaną encefalopatię bez zaburzeń EPILEPTYCZNYCH. Wysoce aktywną terapię przeciwretrowirusową (HAART) elwitegrawirem, kobicystatem, emtrycytabiną i alafenamidem tenofowiru rozpoczęto w szpitalu 33.dnia po powrocie do badania genotypu HIV. Pojawiły się obawy o gorączkę lekową deksmedetomidyny i piperacyliny-tazobaktamu i oba leki zostały przerwane w dniu 32 i 37 szpitala. Po braku poprawy gorączki w dniu 37. szpitala wykonano rezonans magnetyczny głowy z kontrastem i bez kontrastu, który wykazał ostre zawały w obustronnym talach, prawym płacie ciemieniowym i prawym zwojach podstawy. Neurologia uważała, że jest to zjawisko zatorowe spowodowane migotaniem przedsionków. Rozwinął również trwałe, niebloody luźne stolce z negatywnymi bakteryjnymi i pasożytniczymi badaniami stolca, więc CMV PCR w surowicy zbadano w dniu 43 szpitala, wykazując 2 623 108 IU/mL. Z nową sztywnością karku na badaniu i osłabieniem prawej kończyny dolnej wykonano nakłucie lędźwiowe w 44. dniu szpitala po prawidłowej tomografii głowy. Analiza płynu mózgowo-rdzeniowego była zgodna z zapaleniem mózgu, a PCR w płynie mózgowo-rdzeniowym dla DNA CMV była dodatnia (Tabela 1). Po powrocie pozytywnego wyniku CMV PCR w surowicy, gancyklowir rozpoczęto w szpitalu w dniu 47. Obrazowanie MRI kręgosłupa szyjnego, piersiowego i lędźwiowego wykazało rozległe liniowe wzmocnienie leptomeningeal wzdłuż dolnego rdzenia kręgowego, rdzenia kręgowego i korzeni końskiego ogona z pogrubieniem korzeni dotyczących zapalenia korzeni korzeni (ryc. 1). W tym momencie jego stan psychiczny pozostał słaby z czworościanem i zwiotczałą paraplegią. Przeszedł tracheostomię w dniu 50.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
badanie PCR DNA CMV w surowicy i PCR RNA HIV sprawdzano raz w tygodniu w celu monitorowania skuteczności leczenia, przy czym oba te badania uległy znacznemu zmniejszeniu w trakcie leczenia (Tabela 2). Nie wykonano kolejnych nakłuć lędźwiowych. Otrzymał 30 dni dożylnego podawania gancyklowiru w dawce 469 mg dwa razy na dobę, a następnie zmniejszał się do dożylnego podawania gancyklowiru w dawce 469 mg na dobę po dwóch kolejnych tygodniach niewykrywalnego badania PCR DNA CMV w surowicy, dzień szpitalny 76. Przyjmował dożylnie gancyklowir codziennie przez 85 dni, zanim przeszedł na doustny walgancyklowir w dawce 900 mg na dobę. PCR HIV RNA w surowicy nadal zmniejszał się i wynosił 49 kopii / mL w 128.dniu leczenia szpitalnego (96 dni po rozpoczęciu leczenia HAART). Pozostał na wentylacji mechanicznej i był w stanie poruszać kończynami górnymi z pomocą i mógł odpowiedzieć na proste pytania. Nigdy nie odzyskał funkcji w kończynach dolnych. Po minimalnym ulepszeniu zdecydował się zatrzymać wentylację mechaniczną i zmarł w dniu 147.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
3. Dyskusja
ten opis przypadku podkreśla niezbyt częste i rzadkie występowanie CMV zapalenia mózgu i rwa kulszowa, ograniczone dane dotyczące leczenia i rokowania w erze HAART oraz trudności w ocenie zmienionego stanu psychicznego, gorączki i osłabienia kończyn u intubowanego pacjenta z immunosupresją.
zakażenie CMV zwykle powoduje bezobjawową chorobę u osób z odpornością. Ciężka choroba CMV (zapalenie okrężnicy, zapalenie płuc i zapalenie mózgu) jest zwykle obserwowana w Stanach głębokiego niedoboru odporności, w tym przeszczepieniu narządów stałych , przeszczepieniu szpiku kostnego i zaawansowanym AIDS z liczbą CD4 mniejszą niż 50 komórek/µL . Chociaż stężenie CMV PCR w osoczu jest często mierzone u pacjentów z obniżoną odpornością, jego rola w stwierdzaniu uszkodzenia narządów końcowych CMV jest niejasna. Większość osób jest narażona na CMV w swoim życiu i dlatego badania na obecność CMV PCR we krwi obwodowej nie zawsze wskazują na aktywność lub nasilenie choroby . Zgodnie z najnowszymi wytycznymi NIH i CDC, testy krwi w celu wykrycia DNA lub antygenu CMV nie są zalecane w diagnostyce chorób narządów końcowych CMV ze względu na ich słabą pozytywną wartość prognostyczną. CMV choroba neurologiczna diagnozowana jest na podstawie zgodnego zespołu klinicznego i obecności CMV w płynie mózgowo-rdzeniowym lub tkance mózgowej, najczęściej oceniana metodą PCR. Rozpoczęcie leczenia przeciw CMV powinno być zatem zarezerwowane do czasu ustalenia ostatecznej diagnozy . CMV zapalenie mózgu w AIDS jest niezwykle rzadkie z odsetkami identyfikacji ~2% pacjentów przed pojawieniem się terapii HAART . Wraz ze zmniejszeniem AIDS, zakażenia oportunistyczne nie są często spotykane przez młodszych lekarzy i są uważane za rzadziej.
rozsiana CMV w ośrodkowym układzie nerwowym może powodować zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu lub radikulopatie. Objawy zazwyczaj obejmują zmieniony stan psychiczny, majaczenie, splątanie, osłabienie, lub zatrzymanie moczu . Obrazowanie za pomocą CT i MRI może mieć zmienne wyniki, aw niektórych przypadkach może być normalne . Obecnie diagnoza jest dokonywana poprzez identyfikację CMV w płynie mózgowo-rdzeniowym za pomocą testu PCR . Arribas et al. zgłaszano, że pacjenci z AIDS z cząsteczkami DNA CMV w płynie mózgowo-rdzeniowym większymi niż 103 na 8 µL mieli ciężką chorobę CMV . Po zidentyfikowaniu należy rozpocząć leczenie, chociaż wybrany schemat jest kontrowersyjny, ponieważ nie ma prospektywnych badań oceniających leczenie przeciwwirusowe w przypadku CMV zapalenia mózgu. Biorąc pod uwagę słabe wyniki u wielu pacjentów z chorobą neurologiczną związaną z CMV, niektórzy eksperci zalecają rozpoczęcie podawania gancyklowiru dożylnego i foskarnetu dożylnego ; jednak istnieją znaczące toksyczność związane z tymi lekami (niedokrwistość, neutropenia, małopłytkowość, nudności, biegunka i zaburzenia czynności nerek), a zatem należy rozważyć korzyści i ryzyko terapii. Zalecenie dotyczące podwójnej terapii zostało ekstrapolowane na podstawie randomizowanego badania, w którym stwierdzono, że pacjenci z nawrotowym zapaleniem siatkówki wywołanym przez CMV mieli lepsze wyniki podczas stosowania podwójnej terapii w porównaniu z pacjentami, którzy otrzymywali monoterapię z jednym z tych leków . Stosowano również cydofowir . Chociaż zespół zapalny (IRIS) powodujący nasilenie choroby neurologicznej stanowi problem, optymalny czas rozpoczęcia leczenia HAART u pacjentów z AIDS z CMV zapaleniem mózgu nie jest znany i nie był badany. Ze względu na złe rokowanie, nawet u leczonych pacjentów, leczenie należy rozpocząć natychmiast po postawieniu diagnozy. Czas do poprawy klinicznej bez HAART jest zmienny i może trwać nawet dwa miesiące po rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego . Czas trwania leczenia indukcyjnego waha się od 2 do 6 tygodni i powinien być kontynuowany do czasu uzyskania poprawy neurologicznej i wirusologicznej, po czym rozpoczyna się leczenie podtrzymujące. Przeżycie po rozpoznaniu neurologicznej CMV jest słabe . Przed leczeniem HAART mediana przeżycia wynosiła 4,6 tygodnia od momentu pojawienia się objawów, a w śmiertelności szpitalnej 38% . Brak danych na temat wyników CMV zapalenia mózgu i strategii leczenia w erze HAART.
Zmiana stanu psychicznego/majaczenia jest częstym stwierdzeniem u pacjentów na oddziale intensywnej terapii i wiąże się ze zwiększeniem pobytu w szpitalu i śmiertelnością . Istnieje wiele etiologii, w tym neurologiczne (udar lub drgawki), zakaźne (posocznica, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie mózgu), zaburzenia temperatury (hipertermia/hipotermia), metaboliczne (zaburzenia czynności nerek lub wątroby), leki (benzodiazepiny), odstawienie (alkohol), niedotlenienie/hiperkarbia, niewydolność serca lub majaczenie . Do 80% pacjentów z wentylacją mechaniczną doświadcza majaczenia . Zazwyczaj wykonuje się CT głowy bezkontrastowej, a nieprawidłowości występują tylko w ćwierć czasu . Etiologie zakaźne poza szeroką hodowlą (aspiracja tchawicy, Posiew krwi i moczu) powinny być zawsze brane pod uwagę przy badaniu stanu psychicznego u intubowanego pacjenta z immunosupresją, w tym nakłucia lędźwiowego.
w naszym opisie przypadku omawiamy unikalną prezentację pacjenta z AIDS, początkowo z pneumocystis zapalenie płuc, a następnie z CMV zapalenie mózgu i rwa kulszowa 6 tygodni pobytu w szpitalu po uporczywych zmianach stanu psychicznego i osłabieniu podczas wentylacji mechanicznej. U pacjentów z intubowaną immunosupresją, u pacjentów z utrzymującą się zmianą stanu psychicznego, gorączką lub osłabieniem, należy wziąć pod uwagę szerokie różnice różnicowe, w tym etiologię zakaźną. Wczesne rozpoznanie i rozpoczęcie leczenia mają kluczowe znaczenie dla poprawy wyników CMV w ośrodkowym układzie nerwowym.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktów interesów dotyczących publikacji tego artykułu.