ikke alle skalldyrs «allergi» er allergi!

Sjømatforbruket har økt i popularitet og frekvens over hele verden. Den største forbrukeren er Kina, etterfulgt Av Japan og Usa. I 2009 spiste Amerikanerne i gjennomsnitt 15,8 pund fisk og skalldyr per innbygger, med reker som toppvalg på 4,1 pund . Den økte produksjonen og forbruket av sjømat har vært ledsaget av økende rapporter om bivirkninger på sjømat. Slike reaksjoner kan være immunmedierte allergiske reaksjoner eller ikke-immunologiske, med begge presentere med lignende symptomer.

Prevalens og epidemiologi

Skalldyr er en av de viktigste årsakene til matallergi hos voksne og er en vanlig årsak til matindusert anafylaksi. I en internasjonal undersøkelse ved hjelp av et spørreskjema administrert til 17.280 voksne (i alderen 20-44 år) fra 15 land, ble symptomer relatert til sjømat rapportert å være forårsaket av reker i 2,3%, østers i 2,3% og fisk i 2,2% . I Usa viste en telefonundersøkelse av 14 948 personer at 2-3% trodde å ha sjømatallergi: 2,2% til skalldyr og 0,6% til fisk . Skalldyrallergi var mye lavere hos barn enn hos voksne (0.5 vs 2.5%). I en avtagende frekvens var de forårsakende typer skalldyr reker, krabbe, hummer, musling, østers og musling.

forekomsten av skalldyrallergi i Asiatiske land er høyere enn i vestlige land , og dette kan gjenspeile det geografiske forbruket av skalldyr. I En studie av Barn bosatt I Singapore var forekomsten av skalldyrallergi mer vanlig hos innfødte barn (4-6 år, 1,19%; 14-16 år, 5,23%) sammenlignet med utvandrede barn (4-6 år, 0,55%; 14-16 år, 0,96%). Spesifikke skalldyrallergi kan gjenspeile regionalt forbruk av den aktuelle arten.

Bare noen få studier evaluerte naturhistorien til skalldyrallergi, og de synes å indikere at den er langvarig . I en studie av 11 personer med reker overfølsomhet , reker-spesifikke IgE nivåer i alle fag var relativt konstant i løpet av de 24 månedene av studien og ble ikke påvirket av reker utfordring. En annen studie viste imidlertid at barn med rekeallergi har høyere spesifikke ige-antistoffnivåer, viser mer intens binding til rekepeptider, og et større epitopdiversitet enn hos voksne, noe som tyder på at sensibilisering mot reker kan reduseres etter alder.

Klassifisering av skalldyr (Figur 1)

«Skalldyr» Og «sjømat» brukes ofte av publikum om hverandre og med forskjellige betydninger. «Sjømat» er et generelt begrep som refererer til noen spiselige akvatiske dyr, mens «skalldyr» refererer til de med et skall eller skall-lignende exoskeleton dvs. crustacea og bløtdyr. Krepsdyr er klassifisert blant leddyr sammen med edderkoppdyr og insekter, mens bløtdyr inkluderer Muslinger, Gastropoder og Blæksprutte.

Toksiske syndromer For Skalldyr (Tabell 1)

Skalldyrforgiftning maskerer ofte som en allergisk reaksjon. Inntak av forurenset skalldyr resulterer i et bredt spekter av symptomer avhengig av konsentrasjonen av giftstoffer og mengde konsumert. Fem typer skalldyrforgiftning er identifisert . Scombroid forgiftning har vært knyttet til fisk ved virkningen av bakterier på muskel histidin og produksjon av histamin. Så vidt vi vet, møtte vi ikke noen rapporter i engelsk litteratur om scombroidforgiftning fra skalldyrforbruk.

Paralytisk skalldyrforgiftning

Paralytisk skalldyrforgiftning er den mest kjente og er forårsaket av saxitoksiner. Det er den mest alvorlige, med nevrologiske symptomer som dominerer. Innen 30 minutter etter inntak er den første og mest konsistente presentasjonen nummenhet, prikking eller brenning av lepper, tunge og hals. Parestesier involverer ansikt og nakke og sprer seg ofte til andre deler av kroppen. Muskelsvakhet påvirker deretter ekstremiteter, og i mer alvorlige tilfeller oppstår dysfoni, dysfagi og ataksi. Lammelse kan oppstå innen 2-12 timer og kan vare så lenge som 72 timer. Toskallede bløtdyr som blåskjell, muslinger og østers assimilerer og midlertidig lagrer saxitoksiner, et kompleks av nevrotoksiner produsert av dinoflagellater. I Usa er paralytisk skalldyrforgiftning et problem hovedsakelig i new England-statene På Østkysten og I Alaska, California og Washington På Vestkysten. Det har også blitt rapportert I Asia, Afrika, Europa, Oseania og Sør-Amerika.

Nevrotoksisk skalldyrforgiftning

Nevrotoksisk skalldyrforgiftning er preget av både gastrointestinale og nevrologiske symptomer. Det ligner et mildt tilfelle av paralytisk skalldyrforgiftning, men uten lammelse. Utbruddet skjer innen 3 timer etter inntak av skalldyr forurenset med brevetoksiner. Symptomer inkluderer nummenhet i lepper, tunge og hals som deretter sprer seg til andre deler av kroppen. Muskelsmerter, svimmelhet, reversering av varm og kald temperaturfølelse oppstår sammen med kvalme, oppkast, magesmerter og diare. Karenia brevis er dinoflagellatet som syntetiserer brevetoksiner, en gruppe relaterte varmestabile toksiner som er ansvarlige for de kliniske manifestasjonene av nevrotoksisk skalldyrforgiftning. I Usa er sykdommen vanligvis forbundet med forbruket av skalldyr høstet langs kysten Av Mexicogolfen fra Florida til Texas og sporadisk langs den sørlige Atlanterhavskysten. K. Brevis blomstrer er også kjent som «røde tidevann» på grunn av den røde fargen på sjøvann. I motsetning til andre skalldyrtoksiner, kan brevetoksinene aerosolisere ved å surfe og bølge langs stranden under røde tidevann. Disse irriterende toksin-aerosolene kan forårsake konjunktivirritasjon, nysing og rhinorrhea som ligner en allergisk respons. Eksponering for slike toksiner hos personer med underliggende astma eller kronisk obstruktiv lungesykdom kan føre til kortpustethet, ikke produktiv hoste og hvesning.

Amnesic skalldyr forgiftning

Amnesic skalldyr forgiftning presenterer først med oppkast, diare og magekramper innen 24 timer etter inntak av skalldyr forurenset med domoic syre. I noen tilfeller oppstår varierende grad av nevrologisk dysfunksjon innen 48 timer, inkludert forvirring, tap av minne og desorientering. Tapet av korttidshukommelse er unikt for denne typen skalldyrforgiftning. Andre nevrologiske symptomer er hodepine, hyporefleksi, hemiparese, oftalmoplegi og endret bevissthet som spenner fra agitasjon til koma, anfall og myoklonus, spesielt påvirker ansiktet. Den fytoplanktoniske diatom Pseudo-nitzchia multiserier er kilden til det giftige stoffet identifisert som domoesyre. Dette potente nevrotoksinet akkumuleres i blåskjell og muslinger som spiser giftig plankton under blomstringen.

diarrhetic skalldyrforgiftning

Diarrhetic skalldyrforgiftning er den mildeste Og mest gunstige av giftige skalldyrforgiftninger. Kliniske trekk er begrenset TIL MAGE-tarmkanalen og inkluderer diare, kvalme, oppkast, magesmerter og kramper. Chills, feber eller hodepine kan være tilstede i opptil 10% av tilfellene. Disse symptomene manifesterer seg vanligvis i en periode som spenner fra 30 minutter til 6 timer etter inntak av forurenset skalldyr. Pasienter søker ofte ikke lege på grunn av sykdommens forbigående karakter og dens spontane oppløsning. Diarrhetic skalldyrforgiftning er forbundet med forbruket av blåskjell, kamskjell, muslinger og østers forurenset med biotoksiner produsert av giftige marine dinoflagellater under blomstringen om sommeren.

azaspiracider skalldyrforgiftning

Azaspiracider (AZA) er polyeter marine toksiner som akkumuleres i ulike skalldyrarter og har vært forbundet med alvorlige gastrointestinale humane forgiftninger. Den første bekreftede saken var I 1995 I Nederland. Dette toksinet har siden blitt rapportert I Vest-Europa, Nordvest-Afrika og Øst-Canada. Det har vært flere forsøk på å identifisere AZA-produserende organismer, og polyeterstrukturen til disse forbindelsene kan tyde på en dinoflagellat opprinnelse. I motsetning til mange av de andre godt beskrevne marine fykotoksiner, er relativt lite kjent om AZA. I likhet med diarhetic skalldyrtoksiner, kan konsum av AZA-forurenset skalldyr resultere i alvorlige akutte symptomer som inkluderer kvalme, oppkast, diare og magekramper som vedvarer i 2-3 dager. Toksikologistudier har vist AT AZA kan forårsake utbredt organskade hos mus, og at de kan være et potent toksin.

Bivirkninger på skalldyr fra bakterielle og virale etiologier

i tillegg til de ovennevnte spesifikke fem typer skalldyrtoksisitet, bør differensialdiagnosen omfatte bakterielle toksiner, virale og bakterielle infeksjoner. Selv om det er sjeldent, er Vibrio vulnificus den ledende dødsårsaken knyttet til sjømatforbruk i Usa. Denne bakterien er en del av den naturlige floraen i kystmiljøer over hele verden og har blitt isolert i en rekke sjømat, inkludert reker, fisk, østers og muslinger. Forbruk av underkokt eller rå sjømat (primært rå østers) forurenset Med v. vulnificus kan føre til alvorlig fulminant sepsis og utvikling av alvorlig cellulitt med ekkymoser og bullae. Risikofaktorer inkluderer immunkompromitterte tilstander, spesielt alkoholisk leversykdom, hepatitt B eller hepatitt C og mannlig kjønn. Behandling inkluderer antibiotika og støttende omsorg.

Matbåren botulisme oppstår ved inntak av mat forurenset av preformet toksin som produseres Av Clostridium botulinum. Første manifestasjoner er GI symptomer som kvalme, oppkast og diare. Andre innledende symptomer inkluderer tørr munn, diplopi, sløret syn og fotofobi forårsaket av tap av pupillær lysrefleks. En symmetrisk synkende slap lammelse kan oppstå som kan føre til respiratorisk svikt.

Staphylococcal enterotoxin er produsert Av Staphylococcal aureus vokser i forurenset mat. Symptomdebut er vanligvis rask etter inntak. GI symptomer dominerer med kvalme, oppkast, magekramper og diare. Denne typen matforgiftning forekommer vanligvis i matvarer som har blitt igjen ved romtemperatur i noen tid.

Norwalk virusinfeksjon oppstår vanligvis etter inntak av forurenset rå skalldyr og kan spre seg gjennom fekal-oral rute. Inkubasjonsperioden er 24-48 timer etter eksponering. De vanligste symptomene er kvalme, oppkast og diare som forsvinner etter 24 timer.

gjenkjenning Og håndtering Av skalldyrtoksisitet

Skalldyrforgiftning kan være diagnostisert spesielt når det er mildt eller feildiagnostisert som allergi. Tilstedeværelsen av lignende symptomer hos andre personer som delte samme måltid, fravær av tidligere reaksjoner på samme skalldyr og dets påfølgende toleranse uten symptomer, bør favorisere toksisitet. Mistanken bør være høyere i regioner med sesongbaserte algeoppblomstringer, høye nivåer av biotoksiner eller giftige alger. I de fleste av disse giftige syndromene endrer toksinet ikke smaken og utseendet til skalldyrene og blir ikke inaktivert ved vanlig matlaging.

Behandling for disse toksiske syndromene er for det meste støttende med respiratorisk støtte i tilfeller der nevrologisk involvering kan forårsake respiratorisk svikt. I akutte alvorlige tilfeller er gastrisk tømming og administrering av aktivt kull anbefalt for å blokkere ytterligere absorpsjon av toksinene.

skalldyrallergener (Tabell 2)

Hoffman et al først isolert to allergener fra rå og kokte reker, betegnet antigen i og antigen II henholdsvis. Det varmestabile antigen II viste spesifikk ige-binding i sera hos alle 11 testede reker-allergiske personer. Deretter bekreftet andre studier at antigen II er det store reke allergenet og ble identifisert som tropomyosin . Sistnevnte tilhører en familie av proteiner assosiert med tynn filament i muskelceller og mikrofilamenter i ikke-muskelceller. Tropomyosin er ikke bare et stort krepsdyr allergen, det har også blitt demonstrert i en rekke mollusk arter . I motsetning til virvelløse tropomyosin er virveldyr tropomyosiner ikke allergifremkallende. Dot blot og immunoblot analyse på personer med en historie med kjøtt allergi mot virveldyr kjøtt viste ikke Noen IgE binding til tropomyosin av storfekjøtt, svinekjøtt, kanin eller kylling . Lignende studier viste at rekeallergiske forsøkspersoners spesifikke IgE ikke kryssreagerte med noen pattedyrstropomyosiner eller deres fragmenter .

Tropomyosin er varmestabil, men dens allergenicitet kan endres ved visse behandlingsmetoder. Koking kan resultere I Maillard-reaksjonen (glykering) og dannelse av neoepitoper , som vist at kokt rekeekstrakt hos noen pasienter induserte større hudtestrespons enn rå ekstrakt . Også, reker ekstrakt behandlet med høy intensitet ultralyd i 180 minutter viste redusert binding med sera fra reker allergiske pasienter .

i tillegg til tropomyosin har andre allergener blitt identifisert og karakterisert i skalldyr. Arginin kinase en potensiell ny klasse av virvelløse pan-allergener har blitt identifisert i Pacific hvit reker og Svart tiger reke Som Lit v 2 og Pen m 2 henholdsvis . Argininkinase har også blitt funnet i bløtdyr, sammen med andre allergener som myosin tung kjede, hemocyanin og amylase . Imidlertid er den kliniske betydningen av disse allergenene i bløtdyr for tiden udefinert.

To andre allergener identifisert i Pacific white shrimp (Litopenaeus vannamei) er myosin light chain kinase og sarkoplasmatisk kalsiumbindende protein , identifisert Som Henholdsvis Lit v 3 og Lit v 4. Rekombinant sarkoplasmatisk kalsiumbindende protein ble gjenkjent av serum ige fra 20 av 52 (38,4%) reker allergiske personer, med en høyere frekvens hos barn (17 av 23; 74%) enn hos voksne (3 av 29; 10%).

Kryssreaktivitet innen skalldyrfamilien

Personer med rekeoverfølsomhet reagerer vanligvis klinisk på andre typer krepsdyr. Tropomyosin viste svært høye homologier på opptil 98% blant krepsdyrarter, inkludert languster, krabbe og hummer . Krepsdyr allergiske personer reagerer også ofte på arter av mollusk-gruppen. Leung et al viste in vitro at sera fra ni krepsdyr allergiske pasienter hadde IgE binding til antigener fra alle 10 mollusk arter testet. In vitro kryss-antigenisitet indikerer imidlertid ikke nødvendigvis klinisk kryssallergi.

Videre viste Jirapongsananuruk et al at rekeallergi kan være artsspesifikk. Noen studier rapporterte klinisk reaktivitet på 38% mellom reker og andre krepsdyr, 14% mellom crustacea og bløtdyr, og 49% mellom mollusk medlemmer . Det skal bemerkes at disse tallene hovedsakelig stammer fra selvrapporterte kliniske reaksjoner.

kryssreaktivitet med andre virvelløse antigener

hos pasienter med luftveisallergier har tropomyosin (HDM) vist seg å være et stort allergen . Tropomyosin fra D. pteronyssinus (Der p 10) har homologi på 75-80% til reker og fruktfly og 65% til bløtdyr . Tropomyosiner FRA HDM og kakerlakk har høy sekvensidentiteter til skalldyr tropomyosin på rundt 80% . Slike data indikerer mulig sensibilisering mot tropomyosin ved innånding fra en rekke ikke-krepsdyrkilder, derav den fremvoksende terminologien»mite-krepsdyr-mollusk syndrom».

i en studie av 9 Ortodokse Jøder, som observerer Kosher diettlover som forbyr å spise skalldyr, ble tilstedeværelsen av ige-sensibilisering for reker utforsket . Alle 9 fag hadde flerårige respiratoriske allergier og positiv HDM hudtest, som også var positiv for reker i alle 9 og kakerlakk i 2 av 7 testet.

Høye nivåer av serum ige til tropomyosin er korrelert med alvorlighetsgraden av skalldyrallergi, men det kan ikke være det eneste allergenet som er ansvarlig for skalldyrsensibilisering hos HDM-sensibiliserte individer . Sera fra pasienter med rekeallergi og HDM-følsomhet, men ikke reaktiv mot tropomyosin, ble studert og funnet å kryssreagere med et nytt 20-kDa allergen tilstede i både reker og HDM . Forfatterne postulerte at dette allergenet kunne tilsvare det sarkoplasmatiske kalsiumbindende proteinet og myosin-lyskjedeallergene. Arginin-Kinase funnet i decapod krepsdyr OG HDM (der p 20) har også blitt foreslått som et sannsynlig pan-allergen med 78% sekvenshomologi med reke allergen Penn m 2 .

noen rapporter antydet AT HDM injeksjon immunterapi kan øke allergi eller forverring allergi mot skalldyr . En prospektiv studie Ble imidlertid utført Av Asero på ikke-rekesensibiliserte personer som fikk HDM – injeksjonsimmunoterapi for åndedrettsallergi og fikk lov til å spise skalldyr. Etter 3 år MED HDM immunterapi viste deltakerne ingen reaksjoner på reker ved hudtesting eller åpen oral utfordring. Derfor er det ingen sterke bevis for at skalldyrallergi kan utvikle SEG GJENNOM HDM immunterapi.

det skal bemerkes at allergener fra krepsdyr og bløtdyr ikke kryssreagerer med fiskeallergener, og det er ikke påvist reaktivitet mellom kjente allergener eller homologe proteiner . Imidlertid kan pasienter som er allergiske Mot Anisakis simplex reagere på parasittert fisk eller skalldyr. Selv om tropomyosin kanskje ikke er det viktigste allergenet ved anisakisallergi, kan mulig klinisk kryssreaktivitet forekomme hos krepsdyrallergiske personer på grunn av en høy (74%) aminosyresekvenshomologi av krepsdyr og anisakis tropomyosin .

Kliniske presentasjoner av skalldyrallergi

Symptomer på skalldyrallergi kan variere fra mild urtikaria til livstruende anafylaksi. De fleste reaksjonene er IgE-mediert med hurtig innsettende effekt og kan være gastrointestinale, kutane eller respiratoriske. Symptomene kan være begrenset til forbigående oral kløe eller brennende følelse (oral allergi syndrom) i løpet av minutter etter å ha spist skalldyr . Nylig har et tilfelle av matproteininducert enterocolitis syndrom til skalldyr blitt rapportert hos en 6 år gammel gutt etter inntak av musling . Matavhengig treningsindusert anafylaksi har også blitt beskrevet for skalldyr . I enkelte fag kan anafylaksi resultere i en synergistisk effekt av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler med skalldyrinntak .

Skalldyrprotein er et potent allergen og kan provosere symptomer ved innånding eller hudkontakt . Luftbårne allergener er spesielt rikelig i nærheten av matlaging skalldyr ved koking, damping eller steking. Yrkeseksponering, som i snøkrabbe prosessanlegg, kan ikke bare forårsake symptomer hos svært allergiske personer, men kan også forårsake de novo sensibilisering . Symptomene kan være begrenset til luftveiene eller påvirke andre systemer som hud eller systemisk anafylaksi. Det rapporterte estimatet av forekomst av yrkesastma hos skalldyrbehandlingsarbeidere er 2-36% .

Eksponering ved hudkontakt forekommer mer i yrkesmessige omgivelser, og manifestasjonene er ofte kutane i form av urticaria eller allergisk kontaktdermatitt, selv om det noen ganger kan være systemisk. Forekomsten av yrkeskontaktdermatitt hos skalldyr varierte fra 3 til 11% . Minst ett tilfelle av kontakt urticaria til reker ble rapportert å være forårsaket av proteinet i skallet og ikke til kjøttet selv .

Diagnostisk tilnærming

det er i utgangspunktet viktig å fastslå om bivirkningen skyldes skalldyrallergi eller toksisitet. En detaljert historie er viktig, med vekt på den spesifikke impliserte typen sjømat, mengden spist, typen symptomer, tidspunktet for utbruddet og symptomer hos andre personer som spiste det samme måltidet. Behandling av matforgiftning er for det meste symptomatisk.

i tillegg til historie og type manifestasjon, støttes allergiske reaksjoner ved å dokumentere sensibilisering, dvs. positiv hudtest eller forhøyet spesifikt IgE-nivå. Med mindre pasienten hadde en livstruende reaksjon, bør verifisering med en titrert oral utfordring utføres, fortrinnsvis på en blind, placebokontrollert måte . Det er verdt å merke seg at hudtesting med kommersielle ekstrakter kan gi et falskt negativt resultat, mens prikk-til-prikk-metoden kan være mer pålitelig, spesielt ved å bruke samme impliserte mat. Carnes et al viste at bruk av kokt i stedet for rå ekstrakter for hud stikk testing korrelert godt med mat utfordring.

hvis sykehistorien avslører samtidige faktorer, som trening, alkoholinntak eller inntak av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler, bør slike faktorer innarbeides i smittetesten.

Ledelse

generelt er styring av matallergi i utgangspunktet streng unngåelse basert på påviste kliniske reaksjoner og ikke bare sensibilisering. På grunn av kryssreaktivitet anbefales det generelt å unngå all crustacea. Unngåelse av bløtdyr er ikke nødvendig med mindre pasienten samtidig er allergisk mot den. Siden kryssreaktivitet mellom crustacea ikke er fullført, er det mulig at allergi begrenses til visse crustacea medlemmer. Pasienter bør varsles om mulig utilsiktet skjult eksponering for den fornærmende maten, spesielt i restauranter hvor matlagingsutstyr eller serveringsredskaper kan brukes til forskjellige matvarer.

i tillegg til streng unngåelse, bør pasienter som har hatt alvorlige reaksjoner rådes til å bære En Medic Alert identifikasjon og få opplæring i bruk av adrenalin autoinjector. Fordi fremtidige reaksjoner kan være mer alvorlig, noen leger har en tendens til å foreskrive adrenalin autoinjectors til de fleste matallergiske fag.

Selv om det har vært noen nyere undersøkelsesprotokoller for oral eller sublingual immunterapi til visse matvarer, så vidt vi vet, har ingen blitt gjort med skalldyr. Kanskje noen rapporter vil bli sett i nær fremtid.