Giardia (Se Kronisk Diare))

OVERSIKT: hva hver kliniker trenger å vite

Giardia lamblia-flagellert intestinal protozoan parasitt (også kjent Som Giardia duodenalis eller Giardia intestinalis)

Hva er den beste behandlingen?

• 5-nitroimidazolforbindelser (f. eks. metronidazol, tinidazol, ornidazol, secnidazol) er de foretrukne antiinfeksjonsmidler for behandling Av Giardia. Av disse har metronidazol vært i stor bruk i mer enn 40 år i klinisk praksis og er fortsatt den mest brukte over hele verden.

• Oral metronidazol absorberes raskt og har en halveringstid i plasma mindre enn 7 timer.

• Kliniske studier av metronidazol har ansatt en rekke forskjellige doseringsregimer, inkludert to ganger og tre ganger daglig dosering (vanligvis 250 mg / dose) i 5-10 dager; korte kurer på 1-3 dager, eller daglig enkeltdosebehandling.

• i studier som undersøkte pasienter som ble behandlet i 5-10 dager, er det rapportert kurrater mellom 60 og 100% hos både voksne og barn, med en median effekt på ca.90%.

• i de kliniske studiene som ser på kortere kurer eller daglig enkeltdosebehandling ved bruk av metronidazol, er det en reduksjon i effekten.

• Bivirkninger ser ut til å være doserelaterte og er generelt selvbegrensende; de inkluderer metallisk smak, kvalme, hodepine, svimmelhet og leukopeni. Hepatotoksisitet er en sjelden bivirkning. Pasienter bør advares om å avstå fra å innta alkohol når de tar metronidazol.

• Tinidazol er et alternativ til metronidazol. Flere studier har evaluert effekten av en enkelt dose tinidazol, 2g hos voksne og 50 mg / kg hos barn. Effekten av enkeltdose tinidazol varierer mellom 72 og 100%, med en median effekt på ca. 89%.

• en enkelt dose tinidazol tolereres mye bedre enn et 7-10 dagers forløb av metronidazol. Siden effekten av begge regimer er lik, anbefaler vi at du bruker tinidazol når det er tilgjengelig.

• Gjeldende amerikanske behandlingsretningslinjer anbefaler som førstelinjebehandling enten en 5-7 dagers kur med metronidazol eller en enkelt dose tinidazol eller en 3-dagers kur med nitazoksanid.

• det er kliniske feil med metronidazol. I tillegg er det rapporter om redusert in vitro-følsomhet for metronidazol.

• Førstelinjemidler inkluderer:

  Andre 5-nitroimidazoler (F.eks. Secnidazol, Ornidazol)

  Ornidazol er et alternativ til metronidazol eller tinidazol. Flere studier har vist en effekt på 90-100% etter en enkeltdose eller 1 eller 2g hos voksne pasienter.

  Secnidazol er et annet alternativ. Kliniske studier med en enkeltdose har vist en effekt mellom 80 og 98%.

  begge stoffene tolereres rimelig godt, med rapporterte bivirkninger som inkluderer kvalme, oppkast og magesmerter. Tre tilfeller av hepatitt med assosiert kolangitt er rapportert ved bruk av ornidazol, som alle forbedret etter seponering av legemidlet.

  tilgjengeligheten av disse midlene er mer begrenset enn metronidazol eller tinidazol.

  Benzimidazoler

  to medlemmer av benzimidazolklassen av legemidler, albendazol og mebendazol, har blitt studert både in vitro og in vivo ved behandling Av Giardia lamblia.

  Albendazol Og mebendazol har et bredt spekter av effektivitet mot helminter og noen protozoer. De absorberes minimalt fra tarmen og tolereres relativt godt.

  in vitro-testing av disse forbindelsene på 1990-tallet antydet at de har in vitro-aktivitet mot Giardia lik eller bedre enn nitroimidazoler.

  kurrater hos barn med Giardia på 78-86% ses med 3-5 dagers kurer med mebendazol.

  En Studie I Mexico viste en lignende effekt med mebendazol (80,4%) sammenlignet med nitazoksanid (78%) ved behandling Av Giardia hos barn.

  en studie som sammenlignet et 3-dagers forløb av mebendazol med en enkeltdose av secnidazol hos Barn i Cuba viste kurrater på henholdsvis 78,1 og 79,4%. Forskjellen var ikke statistisk signifikant, og begge behandlingsregimer ble godt tolerert.

  en studie av barn Med Giardia På Cuba viste en 64% effekt med en 1-dagers kur med mebendazol versus en 82% effekt med en enkelt dose tinidazol, noe som tyder på at en enkelt dag med mebendazol er dårligere enn en enkelt dose tinidazol.

  Albendazol har også vist seg å være en effektiv alternativ behandling for giardiasis, og er generelt foretrukket over mebendazol på grunn av gunstigere farmakokinetikk.

  selv om divergerende resultater har blitt vist i studier som bruker alt fra en enkelt dose albendazol til et 5-dagers kurs med kurhastigheter mellom 35 og 96%, har kliniske studier ved bruk av en 5-dagers kur av albendazol gitt kurhastigheter på 78-90%. En studie viste en lignende effekt med et 5-dagers kurs av albendazol (90,4%), sammenlignet med et 7-dagers kurs av metronidazol (90,4%), noe som tyder på at albendazol er et levedyktig alternativ til metronidazol ved behandling av Giardia hos barn.

  en meta-analyse av effekten av albendazol versus metronidazol fant at albendazol, når den ble gitt som en enkeltdose på 400 mg / dag i 5 dager, var like effektiv som metronidazol ved behandling av giardiasis.

  Gitt sikkerhet, effektivitet og lave kostnader for albendazol, så vel som dets brede spekter av virkning mot helminthes, kan dette legemidlet brukes som et alternativ til metronidazol, spesielt i områder der samtidig Infeksjon med Giardia og helminter ofte forekommer.

  Bivirkninger med benzimidazoler er mindre vanlige, men inkluderer kvalme, oppkast, diare og epigastrisk smerte.

  Benzimidazoler kan være spesielt nyttige i områder der infeksjoner med Giardia og jordoverførte helminter ofte forekommer.

  Nitazoksanid

  både in vitro og kliniske studier har vist effekt av nitazoksanid ved behandling av giardiasis. 2010″ Narkotika For Parasittiske Infeksjoner » Behandlingsretningslinjer, publisert I Medisinsk Brev, anbefaler et 3-dagers Kurs Av Nitazoxanid som et av de første behandlingsalternativene for giardiasis.

  Nitazoksanid har vist seg å være effektivt hos barn og voksne Med Giardia lamblia-infeksjon med en effekt på 70-90%.

  i en studie ble en 3-dagers kur med nitazoksanid vist å være like effektiv som metronidazol med herdingshastigheter på henholdsvis 85 og 80%. Nitazoxanid har også blitt rapportert å være effektiv i behandlingen Av Giardia HOS HIV-pasienter med klinisk svikt med metronidazol og albendazol.

  i en Studie av barn På Cuba ble en enkeltdose tinidazol vist å ha en signifikant høyere kurrate enn en 3-dagers kur med nitazoksanid(90,5% med tinidazol versus 78,4% med nitazoksanid).

  Nitazoksanid tolereres vanligvis godt med få bivirkninger (rapporterte bivirkninger inkluderer magesmerter, diare, oppkast og hodepine).

• Alternative midler inkluderer

  Quinacrine

  Quinacrine er et stoff som er vist å være effektivt mot Giardia så tidlig som i 1937. Klinisk effekt er rapportert å være så høy som 90% i noen studier som brukte et 5-til 10-dagers kurs.

  Bivirkninger inkluderer hodepine, kvalme, oppkast og en bitter smak. Andre rapporterte bivirkninger er hemolyse hos pasienter med glukose-6-fosfat dehydrogenase (G6PD)-mangel, toksisk psykose og forverring av psoriasis. Det er kontraindisert under graviditet på grunn av sin mulige kobling med spina bifida og renal agenesis. Dens tilgjengelighet og klinisk bruk i giardiasis er nå relativt begrenset.

  Furazolidon

  Furazolidon har vist seg å være effektiv in vitro og in vivo Og har vært i bruk siden 1960-tallet.

  i kliniske studier har furazolidon vist seg å være mindre effektiv enn metronidazol og kinakrin. Når det brukes i 7-10 dager, er effekten opptil 85%. Kurer på mindre enn 5 dager har en betydelig redusert effekt.

  Vanlige bivirkninger inkluderer kvalme, oppkast, diare og hemolyse hos pasienter MED G6PD-mangel.

  Anbefalt dosering er 100 mg PO qid i 7-10 dager (6 mg/kg/d for barn).

  Paramomycin

  Paramomycin er et relativt bredspektret aminoglykosid med aktivitet mot mange protozoer, helminter og noen bakterier.

  Paramomycin absorberes dårlig, og av den grunn oppnår den høye konsentrasjoner i tarmen.

  klinisk anses effekten av paramomycin å være lavere enn andre antigiardiale forbindelser; kurrater på 55-91% er rapportert.

  anbefalt dosering er 25-35mg/kg / d PO i 3 delte doser i 5-10 dager.

• for folk som ikke tolererer eller ikke svarer på en agent, bør et annet stoff bli prøvd. Ved tilbakevendende infeksjoner kan kombinasjon av to forskjellige klasser av legemidler være vellykket(f. eks. tinidizazol pluss albendazol eller tinidazol pluss paromomycin eller kinakrin pluss metronidazol eller nitazoksanid pluss ett av disse legemidlene). Det er imidlertid ingen robuste data om komparative effekter av de ulike kombinasjonsvalgene, og bevis for suksess er på nivå med saksrapporter / sakserier.

hva er de kliniske manifestasjonene av infeksjon med denne organismen?

• Asymptomatisk Infeksjon

  Asymptomatisk giardiasis er en anerkjent enhet, og studier som ser på utbrudd av giardiasis har vist forekomst av asymptomatisk infeksjon så høyt som 76%. Asymptomatisk cyste shedding kan vare 6 måneder eller mer, og asymptomatiske cyste forbipasserende er potensielt en kilde til infeksjon for deres husstand og også for samfunnet. Behandling av asymptomatiske individer er et problem som fortsatt er kontroversielt. I hyper-endemiske områder har studier vist høye reinfeksjonsrater på opptil 35% 3 måneder etter behandling. American Academy of Pediatrics anbefaler ikke behandling av asymptomatiske barn. Under visse omstendigheter, spesielt hvis det er mistanke om reinfeksjon i hjemmet, kan det imidlertid være rimelig å vurdere.

• Akutt giardiasis

  Symptomer utvikler seg vanligvis etter en inkubasjonsperiode på 1-2 uker og kan vare 2-4 uker. Symptomer på akutt giardiasis som rapportert i studier Av Giardia utbrudd inkluderer:

  Diare (plutselig i debut; i utgangspunktet kan være vassen; 70-100%)

  Ubehag (70-85%)

  Kvalme (70-75%)

  Foul-smelling og fatty avføring (steatorrhoea; 55-70%)

  Flatulens (35-75%)

  Abdominalt ubehag, kramper eller smerte (30-80%)

  Vekttap (40-65%)

  Oppblåsthet (40-45%)

  Oppkast (15-30%)

  Feber (10-20%)

• Kronisk infeksjon

  Kronisk giardiasis kan eller ikke kan ha vært innledet av en akutt fase av sykdommen. Selv om de fleste kroniske infeksjoner forekommer hos pasienter med normal immunitet, er visse pasientgrupper, inkludert de med vanlig variabel immunsvikt (CVID) og Bruton X-bundet agammaglobulinemi (XLA), mer utsatt for kronisk giardiasis. Overraskende, symptomer på giardiasis HOS HIV-infiserte individer synes å være lik, og ikke mer alvorlig enn, de av giardiasis HOS HIV-negative individer, med asymptomatisk infeksjon forekommer ofte i NÆRVÆR AV HIV.

  Symptomer på kronisk giardiasis kan omfatte:

  Intermitterende eller periodiske episoder av diare

  Steatorrhoea

  Vekttap

  Malabsorpsjon

  Underernæring

  manglende evne til å trives

  Malaise

  Tretthet

  selv Når infeksjonen Er Asymptomatisk, kan kronisk giardiasis føre til malabsorpsjon av fett, sukker, karbohydrater og vitaminer, Noe Som Resulterer I Laktasemangel Og Mangler Av Vitamin A, Vitamin B12 og folat.

  Ervervet laktoseintoleranse er vanlig etter Giardia-infeksjon og forekommer hos opptil 40% av pasientene; klinisk manifesterer dette seg med forverring av tarmsymptomer etter inntak av meieriprodukter.

  Infeksjon Med Giardia lamblia i tidlig barndom har vist seg å være assosiert med dårlig kognitiv funksjon, manglende trives og stunted vekst.

• Fysiske funn er ikke-spesifikke, men kan omfatte:

  Vekttap

  Dehydrering

  Underernæring

  Hemmet vekst (barn)

  manglende evne til å trives (barn)

  ømhet I Magen

etterligner andre sykdommer sine manifestasjoner?

Andre sykdommer som etterligner Giardia inkluderer:

• Cryptosporidiosis (Cryptosporidium parvum infection)

• Cyclosporiasis (Cyclospora cayetanensis infection)

• Amoebiasis (Entamoeba histolytica infection)

• Dientamoeba fragilis infection

• Irritable bowel syndrome

• Inflammatory bowel disease

• Blastocystis hominis (pathogenic role is still somewhat controversial)

• Coeliac sykdom

hvilke laboratoriestudier bør du bestille og hva bør du forvente å finne?

Resultater som bekrefter diagnosen

• Krakkeprøver, vevsprøver

• Identifikasjon av cyster Eller trofozoitter Av Giardia lamblia ved lysmikroskopi på friske og konsentrerte avføringsprøver er den diagnostiske gullstandarden for å oppdage Giardia-infeksjon.

• imidlertid er mikroskopi arbeidsintensiv, tidkrevende og mangler følsomhet når enkelt avføring undersøkes. Når tre avføringsprøver undersøkes ved hjelp av mikroskopi, er sensitivitet og spesifisitet svært høy (henholdsvis 99 og 97%).

• Giardia-deteksjon kan forbedres betydelig ved bruk av En «Triple Faeces Test», som kombinerer flere prøvetaking (på 3 påfølgende dager), et fikseringsmiddel, en konsentrasjonsmetode og en brukervennlig permanent flekk.

• Mikroskopisk undersøkelse av en tarmbiopsi eller duodenal væskeaspirat kan identifisere cyster Eller trofozoitter Av Giardia lamblia; dette krever imidlertid en invasiv test (endoskopi).

• andre prøver, polymerasekjedereaksjon (PCR), etc.

• Fremgang har blitt gjort de siste 15 årene i å utvikle og validere ikke-morfologisk baserte diagnostiske tester For Giardia antigener og parasitt DNA. Kommersielle sett ved hjelp av enzymbundne immunosorbentanalyser (ELISA), immunokromatografiske analyser og direkte immunfluorescensanalyser (dfa) brukes rutinemessig i mange laboratorier.

• DFAs (eller direkte fluorescerende antistoff) bruker fluoresceinmerkede antistoffer rettet mot celleveggsantigener Av Giardia cyster og tillater visualisering av intakte parasitter. Disse testene er rapportert å ha en sensitivitet på 96-100% og spesifisitet på 99,8-100%.

• ELISAs eller enzymimmunoassays (EIA), som påviser antigener Av Giardia lamblia, har blitt rapportert å ha en sensitivitet på 88-100% og spesifisitet på 97-100.

• antigen deteksjon ved immunokromatografisk analyse på avføringsprøver har en følsomhet som varierer fra 58 og 100%, avhengig av merket av teststrimmel som brukes og en spesifisitet på 97-100%.

• PCR-baserte metoder har utmerket spesifisitet og følsomhet sammenlignet med antigendeteksjon og økt følsomhet sammenlignet med mikroskopi. Dette er imidlertid ikke allment tilgjengelig som et diagnostisk verktøy i klinisk praksis.

• mange kommersielt tilgjengelige analyser kan oppdage Både Giardia og Cryptosporidium.

• Immunoassays gjøres ofte rutinemessig for å oppdage Giardia, men de bør ikke erstatte mikroskopi, da det er mange patogener som kan etterligne Giardia som krever mikroskopisk undersøkelse

• hos mennesker varierer de kliniske effektene Av Giardia-infeksjon fra asymptomatisk bærertilstand til et alvorlig malabsorpsjonssyndrom.

• Faktorer som muligens bidrar til variasjonen i kliniske manifestasjoner inkluderer virulensen Av Giardia-stammen, antall cyster inntatt, vertsens alder og tilstanden til vertsimmunsystemet på infeksjonstidspunktet.

• de vert-mikrobielle interaksjonene som styrer patogenesen Av Giardia-infeksjon er fortsatt ufullstendig forstått, og symptomer kan være tilstede i fravær av noen signifikant morfologisk skade på tarmslimhinnen.

• Studier med modeller in vivo og in vitro har vist At Giardia lamblia forårsaker malabsorpsjon av glukose, natrium og vann, samt redusert disakkaridaseaktivitet. Malabsorpsjon og fordøyelsesbesvær skyldes diffus forkortelse av epiteliale mikrovilli. Andre mukosale endringer inkluderer krypt hyperplasi og økt antall intraepiteliale lymfocytter.

• Enterocytisk skade er vist i murine (mus) modeller som skal medieres av aktiverte verts – t-lymfocytter. Tap av tarmbørstens overflateareal, redusert disakkaridaseaktivitet og økt krypt/villusforhold ser ut til å være mediert AV CD8 + T-celler, MENS CD4 + og CD8+ – celler ser ut til å mediere tilstrømningen av intraepiteliale lymfocytter.

hvilke bildebehandlingsstudier vil være nyttige for å lage eller ekskludere diagnosen Giardia?

• Imaging hjelper ikke med diagnosen giardiasis; det kan imidlertid bidra til å utelukke andre sykdommer, som for eksempel inflammatorisk tarmsykdom.

hvilke vanlige komplikasjoner er forbundet med denne infeksjonen, og er det flere behandlinger som kan bidra til å lindre disse komplikasjonene?

Giardiasis Har vært involvert i en rekke kroniske lidelser i mage-tarmkanalen, inkludert matallergi, irritabel tarmsyndrom og inflammatorisk tarmsykdom. Mekanismene Der Giardia-infeksjon kan initiere eller forverre disse tilstandene er ikke godt forstått.

Det er Rapportert Tilfeller av overfølsomhetsfenomener, inkludert makulopapulært utslett, pruritus, urtikaria, uveitt, reaktiv artritt og sårdannelse, men disse er sjeldne.

Kronisk giardiasis kan føre til malabsorpsjon av fett, sukker, karbohydrater og vitaminer, noe som resulterer i laktasemangel og mangler av vitamin A, vitamin B12 og folat. Midlertidig laktoseintoleranse er vanlig etter Giardia-infeksjon.

Infeksjon Med Giardia lamblia i tidlig barndom har vist seg å være assosiert med dårlig kognitiv funksjon, manglende trives og stunted vekst.

hva er parasittens livssyklus, og hvordan forklarer livssyklusen infeksjon hos mennesker?

• Parasittlivssyklus (Se Figur 1)

  Giardia har to morfologiske former, cyster og trofozoitter, som begge finnes i feces av infiserte pasienter

  cysten er den smittsomme formen og er relativt miljøbestandig – under gunstige forhold med temperatur Og fuktighet, som vann ved 4-10°C, kan cysterene forbli levedyktige i flere måneder.

  Infeksjon oppstår ved inntak av cyster i forurenset vann, mat eller via fekal-oral rute (via hender eller fomitter).

  Inntak av så få som 10 cyster kan føre til giardiasis.

  etter cysteinntak forekommer excystasjon, som produserer to trofozoitter fra hver cyste, i den proksimale tynntarmen som følge av eksponering for sur gastrisk pH og pankreastiske enzymer chymotrypsin og trypsin.

  Trofozoitter Er pæreformede, binucleate, multi-flagellerte parasittformer som replikerer i kryptene i tolvfingertarmen og øvre jejunum og reproduserer aseksuelt ved binær fisjon.

  en klebende disk på den ventrale overflaten av trofozoitten letter vedlegg til slimhinnen i tolvfingertarmen og jejunum.

  når forholdene er gunstige, kan trofozoitter lokalisere seg til andre steder, som galleblæren, urinveiene, mageslimhinnen, kolon-og ilealslimhinnen og bukspyttkjertelen.

  Trophozoites som ikke fester seg til tynntarmen transitt mot tykktarmen og gjennomgår encystation i ileum, muligens som følge av eksponering for gallesalter eller fra kolesterol sult. De blir til slutt passert som cyster i avføring.

  Cyster er den vanligste Formen For Giardia som finnes i ikke-diarrheal feces.

  i innstillingen av diare kan trofozoitter også bli funnet i avføringen.

  Giardia kan overføres ved inntak av forurenset vann eller mat, via fekal-oral rute (via fomitter eller person-til-person spredning), via dyr-til-person spredning, eller via oral eller anal seksuell kontakt.

  en betydelig sesongvariasjon har blitt vist i en rekke overvåkingsstudier I Canada og Usa, med en topp av tilfeller i sommer og tidlig høst.

  denne sesongvariasjonen kan bli forvirret av at denne perioden sammenfaller med økte utendørsaktiviteter i disse landene, som svømming i svømmebassenger, badeland, innsjøer og elver.

  Miljøforhold som gir predisposisjon Til Giardia inkluderer:

  Kontakt med fritidsfiskevann

  dårlig sanitærforhold

  høy intra – / peridomicillær konsentrasjon av husdyr

  Kontakt med dyr

  Barnehage

• Prevalens Av Giardia-Infeksjon

  Giardiasis forekommer over hele verden Og er spesielt vanlig i områder der det er dårlige sanitære forhold og utilstrekkelig vannbehandlingsanlegg

  Prevalens Av Giardia lamblia hos barn i utviklingsland har blitt rapportert som 3-38%.

  i utviklede land, Giardia lamblia infiserer ca 2% av voksne og 6-8% av barn og er ansvarlig for hyppige vannbårne utbrudd av diare.

  Grupper med høyere risiko for Giardia-smitte inkluderer spedbarn og små barn, spesielt de i barnevernsinnstillinger; internasjonale adopterte; reisende til sykdom endemiske områder; de i nær kontakt med smittede personer; personer som svelger forurenset rekreasjonsvann; bobiler; backpackere; jegere; personer som har kontakt med smittede dyr; og menn som har sex med menn (MSM).

  En Australsk studie viste AT MSM var to til tre ganger så sannsynlig å bli smittet Med Giardia som den generelle befolkningen (1,5%), med priser høyere I HIV-positiv MSM (4,5%) sammenlignet MED HIV-negative menn (3%).

  en studie Av Ecuadorianske barn viste at Den mest konsistente prediktoren For Giardia-risiko var en høy peri-domicillary konsentrasjon av husdyr; bor i en slik husholdning økte Giardia-infeksjonsrisikoen to til fem ganger.

  Overvåkingsdata fra Usa antyder at forekomsten av giardiasis forblir relativt stabil. Begrensede overvåkingsdata er tilgjengelig fra utviklingsland.

  Giardia har vært inkludert i Verdens Helseorganisasjon (WHO) Neglisjert Sykdommer Initiative siden 2004. En del av dette initiativet har vært innføring av nye retningslinjer for drikkevannskvalitet i håp om å hindre vannbåren overføring av denne og andre sykdommer.

• Infeksjonskontrollproblemer

  en antiinfeksjonsprofylakse anbefales ikke.

  det finnes ingen vaksiner

  Giardia-cyster er relativt resistente mot klorering og desinfeksjon ved ultrafiolett lys.

  Kokende vann er svært effektivt for Inaktivering Av Giardia cyster.

  Filtrering med en porestørrelse mindre enn eller lik 2µ er svært effektiv.

  Cyster kan overleve frysing selv etter noen dager.

  Hyppig håndvask bør brukes i områder med økt risiko for fekal-oral overføring, som barnehager.

  Skitne bleier skal kastes på riktig måte.

Figur 1.

Hvordan forårsaker denne organismen sykdom?

• Giardia er ikke invasiv

HVA ER BEVISENE for spesifikke ledelses-og behandlingsanbefalinger?

Abboud, P, Lemee, V, Gargala, G. «Vellykket behandling Av Metronidazol – Og Albendazolresistent giardiasis Med Nitazoksanid hos en pasient med ervervet immunsviktsyndrom». Clin Infisere Dis. vol. 32. 2001. sider 1792-4.

2006 rød bok: rapport Fra Komiteen For Smittsomme Sykdommer. 2006.

Anderson, V, Curran, M. «Nitazoxanide: en gjennomgang av bruken i behandlingen av gastrointestinale infeksjoner». Stoff. vol. 67. 2007. sider 1947-67.

Bailey, J, Erramouspe, J. «Nitazoxanidbehandling for giardiasis og kryptosporidiose hos barn». Annals Of Pharmacother. vol. 38. 2004. s.634-640.

Berkman, D. «Effekter av stunting, diarrheal sykdom og parasittisk infeksjon i barndommen på kognisjon i sen barndom: en oppfølgingsstudie». Lancet. vol. 359. 2002. s. 564-71.

Buret, AG. «Patofysiologi av enteriske infeksjoner Med Giardia duodenalius». Parasitt. vol. 15. 2008. s. 261

Calderaro, A, Gorrini, C, Montecchini, S. «Evaluering av en sanntids polymerasekjedereaksjonsanalyse for laboratoriediagnostikk av giardiasis». Diag Mikrobiol Infisere Dis. vol. 66. 2010. s. 261-7.

Cañ, R, Escobedo, A, Gonzalez, M, Almirall, P. «Randomisert klinisk studie av fem dagers behandling med mebendazol sammenlignet med kinakrin ved behandling av symptomatisk giardiasis hos barn». World J Gastroenterol. vol. 12. 2006. s.6366-70.

Cañ, R, Escobedo, A, Gonzalez, M, Almirall, P, Cantelar, N. «en randomisert, kontrollert, åpen studie av en enkelt dag med mebendazol versus en enkelt dose tinidazol ved behandling av giardiasis hos barn». Currr Med Res Op. vol. 22. 2006. s. 2131-6.

«Laboratorieidentifikasjon av parasitter og folkehelseproblem». 12. mars 2012.

Craft, J, Murphy, T, Nelson, J. «Furazolidon og quinacrine: sammenlignende studie av terapi for giardiasis hos barn». Er J Dette Barnet. vol. 135. 1981. s. 164-6.

de Boer, R, Ott, A, Kesztyu, B, Kooistra-Smid, A. «Forbedret deteksjon av fem store gastrointestinale patogener ved bruk av en molekylær screening tilnærming». J Clin Mikrobiol. vol. 48. 2010. s. 4140-6.

Edlind, T, Hang, T, Chakraborty, P. «Aktivitet av de antihelminthiske benzimidazoler mot Giardia duodenalis in vitro». J Infisere Dis. vol. 162. 1990. s. 1408-11.

Escobedo, A, Alvarez, G, Gonzalez, M. «behandling av giardiasis hos barn: enkeltdose tinidazol sammenlignet med 3 dager nitazoksanid». Ann Trop Med Parasitol. vol. 102. 2008. sider 199-207.

Escobedo, A, Canete,R, Gonzalez, M, Pareja, A, Cimerman, S, Almirall, P. «en randomisert studie som sammenligner mebendazol og secnidazol for behandling av giardiasis». Ann Trop Med Parasitol. vol. 97. 2003. s. 499-504.

Escobedo, A, Cimerman, S. «Giardiasis: en farmakoterapi gjennomgang». Exp Opin Pharmacother. vol. 8. 2007. sider 1885-902.

Faubert, G. «Immunrespons mot Giardia duodenalis». Clin Microbiol Rev. vol. 13. 2000. s. 35-54.

Garcia, L, Shimizu, R. «Evaluering av ni immunoassay kits (enzymimmunoassay og direkte fluorescens) for påvisning Av Giardia lamblia og Cryptosporidium parvum i humane fekale prøver». J Clin Mikrobiol. vol. 35. 1997. s. 1526-9.

Garcia, L, Shimizu, R, Novak, S ,Carroll, M, Chan, F. «Kommersiell analyse for påvisning Av Giardia lamblia og Cryptosporidium parvum antigener i humane fekale prøver ved rask solid-fase kvalitativ immunochromatography». J Clin Mikrobiol. vol. 41. 2003. s. 209-12.

Gardner, T, Hill, D. «Behandling av giardiasis». Klinisk Mikrobiologi Vurderinger. vol. 14. 2001. s. 114-28.

Hansen, K, Cartwright, C. «Bruk av et enzymimmunoassay eliminerer ikke behovet for å analysere flere avføringsprøver for sensitiv deteksjon Av Giardia lamblia». J Clin Mikrobiol. vol. 39. 2001. s. 474

Hlavsa, M, Watson, J, Strand, M.»Giardiasis Overvåking – Usa, 1998-2002″. CDC MMWR Overvåking Sammendrag. vol. 54. 2005. s.9-16.

Johnston, S, Ballard, M, Beach, M, Causer, L, Wilkins, P. «Evaluering av tre kommersielle analyser for påvisning Av Giardia og Cryptosporidium organismer i fecal prøver». J Clin Mikrobiol. vol. 41. 2003. s.623-6.

Lopez, C, Dykes, A, Juranek, D. «Vannbåren giardiasis: et samfunn bredt utbrudd av sykdom og en høy grad av asymptomatisk infeksjon». Am J Epidemiol. vol. 112. 1980. s. 4

Mohamed, Z, Hassan, H, Hassan, S, Rahman, Z. «Giardiasis I Malaysia :en gjennomgang av kliniske presentasjoner og diagnose». Int Med J. vol. 15. 2008. s. 337-41.

Ortega, Y, Adam, R. «Giardia: oversikt og oppdatering». Clin Infisere Dis. vol. 25. 1997. s.545-50.

Ortiz, J, Ayoub, A, Gargala, G, Chegne, N, Favennec, L. «Randomisert klinisk studie av nitazoksanid sammenlignet med metronidazol ved behandling av symptomatisk giardiasis hos barn Fra Nord-Peru». Aliment Pharmacol Ther. vol. 15. 2001. s. 1409-15.

Oster, N, Gehrig-Feistel, H, Jung, H, Kammer, J, McLean, J, Lanzer, M. «Evaluering av immunokromatografisk CORIS Giardia-Strip test for rask diagnose Av Giardia lamblia». Eur J Clin Mikrobiol Infiserer Dis. vol. 25. 2006. s. 112-5.

Regnath, T, Klemm, T, Ignatius, R. «Rask og nøyaktig påvisning Av Giardia lamblia og cryptosporidium spp. antigener i humane fekale prøver ved nye kommersielt tilgjengelige kvalitative immunokromatografiske analyser». Eur J Clin Mikrobiol Infiserer Dis. vol. 25. 2006. s.807-9.

Rendtorff, RC. «Eksperimentell overføring av humane intestinale protozoan parasitter II. Giardia lamblia cyster gitt i kapsler». Er J Hygiene. vol. 59. 1954. s.209-20.

Rodriguez-Garcia, R, Rodriguez-Guzman, L, Cruz del Castillo, A. «Effektivitet og sikkerhet av mebendazol sammenlignet med nitazoxanid ved behandling Av Giardia lamblia hos barn». Rev Gastroenterol Mex. vol. 64. 1999. s. 122-6.

Sadjjadi, S, Alborzi, A, Mostovfi, H. «Sammenlignende klinisk studie av mebendazol og metronidazol i giardiasis av barn». J Trop Pediatr. vol. 47. 2001. s. 176-8.

Saffar, M, Qaffari, J, Khalilian, A, Kosarian, M. «Rask reinfeksjon Av Giardia lamblia etter behandling i et hyperendemisk område: saken mot behandling». Østlig Middelhavshelse J. vol. 11. 2005. s.1-2.

Schunk, M, Jelinek, T, Wetzel, K, Nothdurft, HD. «Påvisning Av Giardia lamblia og Entamoeba histolytica i avføringsprøver ved to enzymimmunoassays». Eur J Clin Mikrobiol Infiserer Dis. vol. 20. 2001. s. 389-91.

Solaymani-Mohammadi, S, Genkinger, J, Loffredo, C, Singer, S. «En Meta-analyse av Effekten Av Albendazol sammenlignet med metronidazol som behandlinger for infeksjoner Med Giardia duodenalis». PLoS Negl Trop Dis. vol. 4. 2010. pp. e682

Stark, D, Barratt, j, van hal, s, Marriott, D, Harkness, J, Ellis, J. «Klinisk betydning av enteriske protozoer i den immunsupprimerte menneskelige befolkningen». Clin Microbiol Rev. vol. 22. 2009. s.634-50.

Stark, D, Fotedar, r, van Hal, s, Beebe, N, Marriott, D, Ellis, J, Harkness, J. «Prevalens av enteriske protozoer i humant immunsviktvirus (HIV)-positive og HIV-negative menn som har sex med menn Fra Sydney, Australia». Er J Trop Med Hyg. vol. 76. 2007. s. 549-52.

ten Hove, r, van Esbroeck, M, Vervoort, T, van Den Ende, J, van Lieshout, L, Verweij, J. «Molekylær diagnostikk av innvollsparasitter hos tilbakevendende reisende». Eur J Clin Mikrobiol Infiserer Dis. vol. 28. 2009. s. 1045-105. (Denne studien samlet avføringsprøver fra pasienter som deltok på en reiseklinikk i Belgia over en periode på 13 måneder. Totalt antall tilfeller Av Giardia lamblia blant 2591 studiedeltakere var 156. Av disse hadde 95 tilfeller positiv mikroskopi, 121 hadde positiv ELISA og 149 positiv sanntids PCR, noe som tyder PÅ AT PCR er DEN mest sensitive teknikken for diagnose Av Giardiasis.)

«Legemidler mot parasittiske infeksjoner: retningslinjer for behandling». 2010.

av Gool, T, Weijts, R, Lommerse, E. «Triple feces test: et effektivt verktøy for påvisning av intestinale parasitter i rutinemessig klinisk praksis». Eur J Clin. Mikrobiol Infiserer Dis. vol. 22. 2003. s. 284-90.

Weitzel, T, Dittrich,S, Mö, I, Adusu, E, Jelinek, T. «Evaluering av syv kommersielle antigen deteksjonstester For Giardia og Cryptosporidium i avføringsprøver». Clin Microbiol Inf. vol. 12. 2006. s.656-9.

Wolfe, M. «Giardiasis». Clin Microbiol Rev. vol. 5. 1992. s.93-100.

Yereli, K, Balcioglu, I, Ertan, P, Limoncu, E, Onag, A. «Albendazol som et alternativt terapeutisk middel for barndoms giardiasis I Tyrkia». Clin Mikrobiol Infiserer. vol. 10. 2004. s. 527-9.

Zimmerman, SK, Needham, CA. «Sammenligning av konvensjonell avføring konsentrasjon og konservert-smøre metoder Med Merifluor Cryptosporidium / Giardia direkte immunfluorescens assay Og ProSpecT Giardia EZ microplate assay for påvisning Av Giardia lamblia». J Clin Mikrobiol. vol. 33. 1995. sider 1942-43.