Abstract
Gallefistler er sjeldne komplikasjoner av gallestein. De kan påvirke enten galle eller mage-tarmkanalen og er vanligvis klassifisert som primær eller sekundær. De primære fistlene er relatert til biliær lithiasis, mens de sekundære er relatert til kirurgiske komplikasjoner. Laparoskopisk kirurgi er et terapeutisk alternativ for behandling av primære biliærfistler. Det kan imidlertid være den første ansvarlige for utviklingen av sekundære biliærfistler. En nøyaktig preoperativ diagnose sammen med en erfaren kirurg på hepatobiliær kirurgi er nødvendig for å håndtere galde fistler. Kolecystektomi med koledokoplastikk er den hyppigste behandlingen av primære fistler, mens gallekanaldrenering eller endoskopisk stenting er det beste valget ved mindre iatrogen gallekanalskader. Roux-en-Y hepaticojejunostomi er det ekstreme terapeutiske alternativet for begge tilstandene. Sepsis, nivået av gallekanalskader og involvering av mage-tarmkanalen øker operasjonens kompleksitet og påvirker tidlige og sene resultater.
1. Innledning
Gallefistler er definert som kroniske rørlignende sår. De kan koble galleblæren med galdetreet og involverer sjelden mage-tarmkanalen (indre fistler) og bukveggen (eksterne fistler) . Gallefistler er sjeldne komplikasjoner av lithiasis eller neoplasi og er klassifisert som primær og sekundær .
Interne fistler er alltid forårsaket av betennelse og forekommer hovedsakelig som sent komplikasjoner av gallestein eller hydatid sykdommer, som biliobronchial fistler .
Eksterne fistler er relatert til iatrogen skade i galdeveien og er sjeldne sammenlignet med primære fistler.
forekomsten av primær biliær fistel varierer fra 1 til 2% hos symptomatiske pasienter; i Latin-Amerika er det vanligere (4,7–5,7%). Den utbredte bruken av ultralyd og tidlig behandling for pasienter med gallesteinsykdom med laparoskopisk kirurgi reduserer forekomsten av galdefistler. Imidlertid har laparoskopisk kolecystektomi noe økt sekundære fistler sammenlignet med åpen kirurgi (0,3-0,4% til 0,6%). Den totale forekomsten av laparoskopiske komplikasjoner er relatert til kirurgisk erfaring: 90% av skader oppstår i de første 30 tilfellene, med en reduksjon fra 1,7% til 0,17% etter 50. tilfelle . Bruk av nye laparoskopiske teknikker (dvs., single port surgery) synes å være forbundet med en høyere grad av skader, sannsynligvis av nødvendigheten av en ny læringskurve .
komplikasjonsraten for åpen kolecystektomi har økt av to grunner: den generelle fallende opplevelsen i den åpne tilnærmingen og dens bruk bare i utfordrende tilfeller .
siden bare 20-30% av pasientene som er rammet av gallestein er symptomatiske, er diagnosen tidlig ikke lett gjenkjennelig. På sent stadium er den kliniske presentasjonen vanskelig, med tanke på at de viktigste symptomene og tegnene er forskjellige:(Ii) kolangitt og sepsis eksisterer når bakteriell overvekst er forbundet med betennelse i galleblæren og galdeveien; (iii) tarm okklusjon oppstår når passasjen av store steiner i fordøyelseskanalen forårsaker obstruksjon av tynntarmen, vanligvis i den terminale ileum (Bouverets syndrom);(iv)derangement av leverfunksjonstester er variabelt tilstede;(v)aerobilia, Ved rx abdominal vanlig ELLER CT, er et patognomonisk tegn av biliær fistler.
2. Fysiopatologi og Klassifisering
2.1. De Primære Biliær Fistler
Kehr var den første som beskrev gallestein obstruksjon av leverkanalen i 1905 . I 1948 beskrev Mirizzi et tilfelle av hepatisk kanalkompresjon sekundært til en påvirket gallestein i galleblærens infundibulum; denne kliniske tilstanden ble kalt «Mirizzis Syndrom». Dette er den første fasen av veiene som fører til galde fistler.
I 1942 rapporterte Puestow en serie på 16 pasienter, med en spontan intern biliær fistel mellom galleblæren, koledokusen og andre abdominale og thoracale organer. I 1989, Csendes et al. foreslått en ny klassifisering av pasienter Med Mirizzi Syndrom. Fistler fra galleblæren til den felles gallekanalen eller leverkanalen er definert som utviklingsstadier av samme sykdom (Figur 1).(I) type 1 lesjon er ekstern komprimering av felles gallegang på grunn av en gallestein påvirket på halsen av galleblæren eller på cystisk kanalen(den opprinnelige Mirizzi syndrom).(ii) type 2 lesjon er tilstedeværelsen av en cholecystobiliær fistel (cholecystohepatisk eller cholecystocholedochal) på grunn av erosjon av den fremre eller laterale veggen av den felles gallekanalen ved påvirket steiner; fistelen innebærer mindre enn en tredjedel av omkretsen av den felles gallekanalen.(iii) type 3 lesjon er tilstedeværelsen av en cholecystobiliær fistel med erosjon av veggen av den vanlige gallekanalen som involverer opptil to tredjedeler av omkretsen.(iv) type 4 lesjon er tilstedeværelsen av en cholecystobiliær fistel med fullstendig ødeleggelse av hele veggen av den vanlige gallekanalen.Denne fysiopatologiske prosessen begynner med virkningen av steinene og fortsetter med erosjonen av galleblæren og den vanlige gallekanalveggen. Fistelen kan involvere galleveiene og nærliggende gastrointestinale strukturer. Basert på denne fysiopatologiske prosessen må cholecystoenteriske fistler betraktes som De sene utviklingsstadiene Av Mirizzi Syndrom.
I 2008 Ble Beltran et al. foreslått inkludering av cholecystoenteric fistler I Mirizzi Syndrom klassifisering som type 5: hver type lesjon, pluss cholecystoenteric fistel, uten gallestein ileus (5a), og med gallestein ileus (5b). Bilioenteriske fistler klassifiseres som(i)kolecystoduodenale fistler: 40%; (ii)kolecystokoliske fistler: 28%; (iii) kolecystogastriske: 32%.Store steiner, tilbakevendende kolangitt, kvinnelig kjønn og alderdom er risikofaktorer for bilioenteriske fistler . I fravær av steiner kan en bilioduodenal eller mer kompleks fistel skyldes magesår eller hydatid sykdom.
2.2. Sekundære Gallefistler
Sekundære gallefistler er forårsaket av iatrogen skade under kolecystektomi, enten utført ved åpen eller laparoskopisk kirurgi. Hovedbetingelsen som favoriserer skade er en uklar anatomi i galdeveien på grunn av lokal peritonitt, betennelse eller blødning under operasjonen. Mangelen på å identifisere de anatomiske landemerkene i Calots trekant er den hyppigste årsaken til gallekanalskaden . Selv om studien av galdeveien med intraoperativ kolangiografi har blitt ansett som fordelaktig for å unngå skade, anbefales det ikke hyppig bruk . Intraoperativ laparoskopisk ultralyd har blitt foreslått som en alternativ måte å studere galdeveien på, med en nøyaktighet på 94-96% . Som helhet er forekomsten av sekundære biliærfistler lav (0,3-0,6% av alle cholecystectomies); den kliniske presentasjonen er preget av gallelekkasje i bukhulen. Hvis en drenering er i det subhepatiske rommet, utvikler en ekstern fistel. Uten drenering er galde peritonitt funnet. På 80-tallet foreslo Vismut en klassifisering av iatrogenskader i galdeveien basert på transeksjonsnivået fra sammenløp av leverkanaler : type i: transeksjon > 2 cm fra sammenløp; TYPE II: transeksjon < 2 cm fra sammenløp; TYPE III: transeksjon i hilum; TYPE IV: separasjon av hovedkanaler i hilum; Type V: transeksjonsskade av avvikende høyre leverkanal pluss skade i hilum.Denne klassifiseringen refererer til åpen kirurgi, og det er veldig nyttig å planlegge operasjonen, men det vurderer ikke mekanismene som fører til galdekanalskader under laparoskopisk cholecystektomi. Feil klipping av cystisk kanal eller termisk skade ved cautery i dissekere Calot strukturer kan forårsake lateral skade av gallegangene. Klassifiseringen av skader i 5 typer foreslått Av Schmidt et al. tillater oss å skille mellom lateral skade og fullstendig seksjon eller lukning av galdekanalen . Patency av cystisk kanal eller lekkasje fra leveren sengen og lateral ufullstendig seksjon, eller klipping, kan behandles ved endoskopiske tiltak. Beslutningen avhenger også av utgangen av lekkasjen: lav utgangslekkasje (<100 mL/dag) fra cystisk kanal eller Luschka i sengen leveren går vanligvis til oppløsning spontant på mindre enn 30 dager .
når fistelens utgang er høy (vanligvis > 100 mL/dag i noen dager), er endoskopisk behandling indisert for å unngå fremtidig stenose. Store skader på gallegangene (dvs. fullstendig transeksjon) bør behandles av en kirurg med tilstrekkelig erfaring i avansert biliær kirurgi.
3. Diagnose
den preoperative diagnosen av biliærfistlene er utfordrende, og den oppnås bare i 8-17% av tilfellene .
for å planlegge den beste operasjonen må vi vite (i)årsaken til fistelen: tilstedeværelsen av gallestein er den hyppigste patologiske tilstanden; i fravær av steiner, bør andre inflammatoriske tilstander eller neoplasi søges etter;(ii) nivået av obstruksjon av galdeveiene og tilstedeværelsen av erosjon/ødeleggelse av veggen; (iii) tilstedeværelsen av bilioenterisk fistel, lett gjenkjennelig ved aerobilia og/eller biliær ileus.Tilstedeværelsen av gallestein er lett demonstrert ved ikke-invasiv diagnostikk.
TRANSABDOMINAL USA har en følsomhet på 96% angående gallesteindeteksjon . En delvis obstruksjon ved ekstern komprimering av den felles gallegang og en normal distal felles gallegang er anatomiske trekk ofte forbundet Med Mirizzi Syndrom (MS). Diagnostisk nøyaktighet for TRANSABDOMINAL US i (MS) er 29% .
Magnetisk resonans kolangiopankreatografi (MRCP) har en bedre diagnostisk nøyaktighet (ca 50% av tilfellene) og gir bedre informasjon om anatomien til galdetreet og galleblæren (Figur 2).
obstruksjonsnivået er lett demonstrert AV CT, som også er nyttig for å utelukke neoplastiske lesjoner som ligger i hepatisk hilum eller i leveren(Figur 3).
Aerobilia er tydelig ved HJELP AV ENTEN US ELLER CT. Tarmobstruksjon av en gallestein er vanligvis tydelig I CT-skanningene (Figur 4 og 5).
Invasive prosedyrer, som endoskopisk ultralyd (EUS) og endoskopisk retrograd kolangiopankreatografi (ERCP), har høyere diagnostisk nøyaktighet . Det er bare få rapporter om DIAGNOSE av biliær fistler AV EUS, men det har blitt antydet at intraductal ultralyd (IDUS) har en høy følsomhet (97%) og spesifisitet (100%) i Alle typer Mirizzi Syndrom . Ercp har en diagnostisk nøyaktighet av de primære gallefistlene som spenner fra 55% til 90%, og den har også en terapeutisk-operativ rolle: henting av steinene etter sphincterotomi og plassering av stenter og en nasobiliær drenering av galdetreet er nyttig for den beste behandlingen av pasientene .
3.1. Sekundære Biliær Fistler
diagnosen biliær skade kan nås under kolecystektomi, utført med en åpning av laparoskopisk kirurgi. Bruken av intraoperativ kolangiografi er nyttig for å identifisere stedet og størrelsen på skaden, tilstedeværelsen av vanlige gallekanalstein, tilstedeværelsen av stenose og andre patologiske forhold. Den riktige intraoperative diagnosen gjør at vi kan rette opp skaden umiddelbart, uten betennelse og peritonitt . Når en vanskelig cholecystektomi utføres, er bruk av avløp i det subhepatiske rommet nyttig for å identifisere en mindre gallelekkasje raskt. Uten drenering krever et komplisert postoperativt kurs (kvalme, oppkast, feber, magesmerter og gulsott) umiddelbar undersøkelse. US, CT og MRCP brukes til å identifisere stedet og størrelsen på galdelesjonen og tilstedeværelsen av steiner i den vanlige gallekanalen.
ERCP er nyttig både for diagnose (nøyaktighet 95%) og for terapi. Endelig bør perkutan transhepatisk kolangiografi brukes til pasienter med fullstendig lukning av distal galdekanal for å definere nivået av lesjonen. I utvalgte tilfeller kan perkutan transhepatisk drenering utføres for å tømme galdeveien.
4. Behandling
4.1. Primær Biliær Fistel
kirurgisk behandling av primær biliær fistel er en utfordring for kirurger.
et godt kjennskap til patologien, skaden på galdetreet og involvering av fordøyelseskanalen er nødvendig. Betennelsen I Calots trekant forårsaker en betydelig forstyrrelse av anatomien til hilum-regionen og kan utsette kirurgen for intraoperativ skade på galdekanalen.
Laparoskopisk kirurgi kan brukes på Type I Mirizzi Syndrom og behandling av biliær ileus . Retrograd cholecystektomi er den klassiske tilnærmingen, men en anterograd kirurgi kan brukes til vanskelige tilfeller. Noen forfattere foreslo en subtotal cholecystektomi som et ytterligere alternativ for disse pasientene . Hvis du trenger å utforske den vanlige gallekanalen, er det bedre å lage et eget snitt som også kan brukes til å tømme galdeveien Med Et t-rør.
I Type 2 Mirizzi Syndrom, hvor et begrenset involvering av galdeveiene er tilstede, bør operasjonen inkludere en subtotal cholecystektomi, og etterlate en gjenværende galleblærevegg (5 mm i størrelse) for å utføre gjenoppbyggingen av galdekanalen. Dreneringen av galdekanalen Med T-rør utføres for å beskytte koledokoplastikk. Laparoskopisk kirurgi er vanskelig, og det er gjort bare under gunstige forhold. Robotkirurgi, bestående av subtotal cholecystektomi, assosiert med plaststentinnsetting ved ercp, har vært vellykket i en personlig begrenset serie .
i type 3 fistler er den beste behandlingen den subtotale cholecystektomi med koledokoplastikk, men en hepaticojejunostomi bør også vurderes når skaden er stor, som i type 4 fistler . Operasjonen trenger en åpen kirurgi.
i type 5 fistler tillater tilstedeværelsen av biliær ileus en nødbehandling; i fravær av septiske komplikasjoner består operasjonen av enterotomi og steinutvinning (den kan utføres laparoskopisk) med forsinket behandling av cholecystoenterisk fistel. Når septiske komplikasjoner oppstår, trenger operasjonen også behandling av fistelen .
siden ingen store serier er beskrevet, bør kirurgisk behandling foreslås basert på personlig erfaring; det er ikke vitenskapelig bevis for den beste kirurgiske behandlingen.
fra den systematiske oversikten Over Antoniou et al. laparoskopisk kolecystektomi utføres hovedsakelig I Type 1 Mirizzi Syndrom; tilstedeværelsen av en fistel anses av mange kirurger en kontraindikasjon for laparoskopi. Konverteringsfrekvensen til åpen kirurgi er imidlertid den samme om kompresjon (47%) eller fistler (43%) er tilstede . Komplikasjonsraten er noe høyere etter behandling av Type 2 (19,3%) i stedet for Type 1 (16,2%) Mirizzis Syndrom. Gallekanalskade og gjenværende steiner er de hyppigste komplikasjonene. Det er en signifikant sammenheng mellom nøyaktigheten av den preoperative diagnosen og frekvensen av konvertering, komplikasjoner og reoperasjoner. Laparoskopisk Behandling Av Mirizzi Syndrom er mulig og trygt bare hvis operasjonen er planlagt på grunnlag av kunnskap om anatomiske og patologiske forhold.
4.2. De Sekundære Biliær Fistler
De fleste av lav grad lekkasjer oppstår fra en cystisk kanal Eller Luska og kan behandles definitivt ved en endoskopisk tilnærming. Målet er å redusere transpapillær trykkgradient; en god transpapillær galleflyt muliggjør en reduksjon av galdetapet fra lekkasjen . Innsetting av en biliær stent over papilla uten sphincterotomy er generelt ønskelig å bevare biliær sphincter, spesielt hos yngre pasienter. Sphincterotomi må kun gjøres ved vanlig gallekanalobstruksjon sekundært til koledokolithiasis for å fjerne de beholdte steinene eller i tilfelle høy utgangslekkasje. Pasienten krever en biliær stent siden sphincterotomi ikke alltid eliminerer den transpapillære trykkgradienten helt.
stenten er igjen på plass i omtrent fire til seks uker og fjernet hvis ercp viser oppløsningen av lekkasjen. Den samme tilnærmingen kan brukes til mindre sideskader av høyre eller vanlig gallekanal.
når kirurgi er nødvendig, er det vanligvis foretatt å drenere lokaliserte samlinger i stedet for å reparere defekter i kontinuiteten i galletreet. Hos 10% av pasientene reagerer gallelekkasjer ikke på sphincterotomi og / eller plaststentplassering: slike tilfeller kan håndteres ved midlertidig plassering av en dekket, selvutvidende metallstent .
ved ildfaste gallelekkasjer må vi huske på muligheten for at lesjonen kommer fra transeksjon av en uregelmessig avvikende høyre leverkanal hvorfra den cystiske kanalen oppsto. Diagnose kan kreve MRCP; denne lesjonen krevde ofte en kirurgisk operasjon som involverer fortrinnsvis en hepaticojejunostomi. Skader på hoved vanlige galle eller vanlige leverkanaler er de alvorligste og ligner de skader som oftest ses i åpen cholecystektomi . Kliniske tilstander er svært variabler og kan forverres raskt, avhengig av type skade: hovedkanalen kan være fullstendig transektert eller klippet med eller uten gallelekkasje. Pasienter med gallelekkasje har tidlige symptomer (sepsis og peritonitt) med en median på tre dager, mens pasienter som utvikler striktur uten gallelekkasje har et betydelig lengre symptomfritt intervall. MRCP er nyttig for å definere biliær anatomi, spesielt hos pasienter som utelukker ECRP ved fullstendig biliær transeksjon. Tilstedeværelsen av samtidig høyre hepatisk arterie skade bør vurderes, siden det er en prognostisk faktor for sen komplikasjoner. Primær kirurgisk reparasjon av galdekanaler, i nærvær av en akutt lokal inflammatorisk respons, bør unngås på grunn av den høye nedbrytningsgraden eller strikturdannelsen. Skader over biliær bifurkasjon forårsaker høy risiko for tidlige og sene komplikasjoner; operasjonen innebærer en bilioenterisk anastomose i alle tilfeller, vanligvis en proksimal hepaticojejunostomi med En Roux-en-y jejunal for forebygging av stigende kolangitt. Disse operasjonene kan være vanskelige og tidkrevende. Følgelig bør enhver kompleks biliær skade som er anerkjent på operasjonstidspunktet av en kirurg med minimal erfaring i kompleks biliær rekonstruksjon ikke repareres på den tiden. I stedet skal pasienten stabiliseres og overføres så snart som mulig (bedre innen 24 timer) til en institusjon med hepatobiliær kompetanse.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.
Anerkjennelse
forfatterne erkjenner tilskuddet støtte fra Fondazione Romeo ed Enrica Invernizzi, Milano.