免疫担当宿主
原発性肺コクシジオイド真菌症の治療。 免疫担当者である初発性コクシジオイダル肺炎のほとんどの患者は、抗真菌療法を使用せずに臨床的な病気を解決することは明らかである。 これはDICKSON&GIFFORDinによって1930年代24に指摘され、コミュニティ獲得肺炎の原因としてコクシジオイド真菌症を有することが判明した患者の研究によって検証され、抗真菌療法なしで良好に機能した36,58。
二つの最近の研究は、原発性肺疾患における抗真菌療法の役割を検討しています。 最初に、原発性肺疾患を有する患者は、抗真菌療法を処方されたか、または非ランダムな臨床的決定に基づいていなかった4。 抗真菌療法を受けていない36人の患者のうち、297日のフォローアップの中央値後に有害事象はなかった。 抗真菌療法を継続した患者のうち，治療が中止された後に播種性疾患が発症した。 抗真菌療法を受けている人とそうでない人との間に改善率に差はなかった。 第二の研究は、24週間の観察研究であった軽度から中等度の症候性コクシジオイドマイコシスを有する36人の患者の間で12。 16歳の時にプロ入りを果たした。 症状解決までの時間の中央値は両群で同様であり、抗真菌療法を受けていない患者は有意にフルタイムの仕事に戻った。
これらの観察と研究に基づいて、肺原性コクシジオイド真菌症を治療する決定は自動的ではなく、個別化されるべきであることは明らかである。 入院を必要とする患者、六週間以上持続する症状を有する患者、および基礎となる細胞免疫不全を有する患者を含む重篤な疾患を有する患者は、抗真菌療法の候補である。 一方、健康な患者根底にある病気なしでしばしば観察することができます。 経験則の一つは、原発性肺コクシジオイド真菌症の患者が、最初の診療所訪問時にすでに臨床的に治療なしで改善されている場合、抗真菌薬は保留され、臨床的フォローアップが開始される可能性があることである。
抗真菌療法が処方されている場合、好ましい治療法は、イトラコナゾールよりもフルコナゾールを有する経口トリアゾールである。 原疾患のためのこれらのtwoagentsの比較試験がないし、フルコナゾールは不利なでき事のhighsystemic吸収そして相対的な欠乏のために好まれることを来ました。 いずれかのために、最低の線量のof400mgの日刊新聞は推薦されます。 治療期間は不明であるが、半年までは通常処方される。
肺疾患の後遺症。 原発性肺炎ofcoccidioidomycosisは肺胞浸潤であるが、時間の経過とともにそれが統合され、肺結節が生じる。 この現象は良性であり、抗真菌療法を必要としない。しかし、結節は肺悪性腫瘍46と区別することが困難であり、組織の病理組織学的検査による生検が必要な場合がある。
時折、肺結節が気管支樹の中にその内容物を掘り起こし、空洞を生じる。 ほとんどの空洞は無症候性であり、必要としないが治療、時折咳および喀血が起こる。 そのような場合、毎日400mgのフルコナゾールまたはイトラコナゾールのようなオララゾールトリアゾール抗真菌薬のコースは、そのような症状を緩和することが そのような治療の長さは不明であり、半年の経過は合理的である。 いくつかの例では、空洞は、細菌またはアスペルギルスのような他の真菌と一緒になる。 Firstinstanceでは、抗菌性の抗生物質の5-10日のコースは適度です;第2のために、徴候が弱まるまでの400mgのイトラコナゾールは適切です。 3cmを超える空洞閉鎖する可能性は低く、外科的摘出を考慮する必要があります。
まれな合併症はpyopneumothoraxであり、胸膜腔にcoccidioidal空洞が破裂したときに発生する。 管理は主に外科的であり、肺の再拡張および気管支膜瘻の閉鎖を含む。 Pyopneumothoraxは胸腔外とはみなされないdissemination。 経口トリアゾール抗真菌剤は、外科的に加えて使用することができる管理。
慢性肺コクシジオイド真菌症は、肺浸潤、特に頂端部または頂部下の領域で構成され、咳、体重減少、喀血、胸痛、呼吸困難などの症状が数ヶ月間持続する。 喀痰培養はしばしば永続的に陽性である48。 毎日400mgのフルコナゾールとトラコナゾールの両方が有効であると思われる18,32。 治療は延長され、通常は1年。
びまん性、圧倒的な肺コクシジオイド真菌症は、二つの条件下で発生します。 第一に、それは、考古学的発掘39またはlaboratoryaccident53で発生する可能性のあるような、大きな接種物に曝されている健康な宿主に見られるかもしれない。 第二のシナリオは、高度なHIV感染51または免疫抑制薬5のような基礎となる細胞性免疫不全を有する患者の間である。 これは、しばしば呼吸不全をもたらすコクシジオイド真菌症の重篤な形態である。
初期治療はアンホテリシンBから始めるべきである。 他の真菌感染症では、アンホテリシンBの脂質製剤はデオキシコール酸製剤と比較して有効性が優れているというデータがあるが、コクシジオイド真菌症患者ではそのような研究は行われていない。 このような理由で、0.7mg/kgdailyのdeoxycholateのamphotericin Bか毎日3mg/kgの脂質の準備は静脈内で注ぎこまれて推薦されます。 Someexpertsは同時に養生法に、毎日400mgでfluconazole oritraconazoleのようなトリアゾールのantifungalを、加えます。 アンホテリシンB注入の頻度患者が臨床的に改善するにつれて時間の経過とともに減少する可能性がある。
胸腔外播種。 これは、外の臨床疾患として定義される胸腔。 治療目的のために、それは中枢神経系（CNS）およびCNSを含むものを除外する疾患に分けることができる。 患者は、単一または複数の播種を有することができる。 皮膚、軟組織、骨および関節は、中枢神経系以外の最も一般的な部位である。
マルチサイト播種を有する重症患者の場合、管理はびまん性肺コクシジオイド真菌症を有する患者と同じであり、初期のアンホテリシンBとトリアゾール抗真菌を含む。 しかし、重症度の低い患者、特に入院を必要としない患者のために、経口トリアゾール抗真菌剤単独では合理的な初期療法である。 フルコナゾール400mg毎日およびイトラコナゾール200mgtwice毎日の比較試験では、骨格感染症を有する患者は、トラコナゾールに対して有意に良好に反応した。 全体的に、奏効率は低く、再発率はフルコナゾール上のそれらの間で高かったが、いずれの場合も有意差はなかった。 血清薬物濃度は、治療に対する応答を予測するようには見えなかった32。 これに基づいて、400mgdailyのfluconazoleかitraconazoleは軽度から中等度の播種性coccidioidomycosisのために推薦されますが、butitraconazoleは骨および接合箇所の病気とのそれらのために好まれます。
播種性疾患の治療期間は未定義である。 少なくとも一年の治療を考慮する必要があります。 治療に対する応答を監視するための有用なツールは、CF力価。 これは6から12週毎に得られ、effectivetreatmentと低下するべきです。 低い（≧1：4）または検出不可能なCF力価は、真菌の成長の制御を示唆している。 患者がそうでなければ安定している場合、この時点で抗真菌療法の減少または中止を検討することは合理的である。 しかし、低いCF力価は、その後再発が起こるかどうかを予測するものではなく、これは患者の30％までに見られる可能性があります32。 従って、近い臨床フォローアップは要求されます。もう一つの監視ツールはcoccidioidal皮テストです。 陽性反応は、患者が適切な細胞性免疫応答を開発したことを示し、この知見に加えて低いCF力価が再発のリスクが低いと予測する限られたデータ43。
CNS疾患は、コクシジオイダル播種のユニークな形態を表しています。 最も一般的な表現は脳底髄膜炎であり、頭痛および減少によって現れる認知15。 適切な治療がなければ、コクシジオイダル髄膜炎は均一に致命的であり、動静脈アンホテリシンBは有効ではない。 初期の治療の試みは、くも膜下空間へのアンホテリシンBの直接のインストール28を関与していました。 最も直接的なルートは基底槽にあります38。 これにはかなりのスキルと注意が必要です経験豊富な開業医によってのみ行われるべきです。 他のルートは側面心室にまたは高張の解決を使用して腰神経のrouteusingを通した取付けによって置かれるthroughreservoirsを含んでいます。 この場合、患者はTrendelenburgpositionに置かれ、薬物が脳底槽に入ることを可能にする54。 一つの成功した方法は、プログラム可能なポンプとカテーテルを用いて、基底槽くも膜下空間9に配置した。
1990年代には、経口フルコナゾール31とイトラコナゾール57の両方が髄膜疾患に有効であり、コクシジオイダルメニン炎の管理における新しい時代を迎えたことを示す研究が行われた。 一般にどちらかのトリアゾールの最低の線量が毎日shouldbe400mgこと一致する間、フルコナゾールの大量服用は、特に、使用され、manyexpertsは最初の適量として口頭fluconazole800mg 症例報告では、治療を中止したときの再発率は78％であった23が示され、コクシジオイダル髄膜炎に対するトリアゾール療法は生涯であるべきであると勧告された。
コクシジオイダル髄膜炎は水頭症を合併する可能性がある。 これは、CSFタンパク質濃度が著しく上昇した頭痛および認知を悪化させる。 Ingeneral、それは薬物療法と可逆的ではなく、csfシャントで外科的介入を必要とする。 血管炎、脳梗塞および脳膿瘍も起こり得る11。 抗真菌療法を継続すること以外に、これらの合併症の明確な管理戦略はありません。 コクシジオイド真菌症の様々な形態における二つの新しいトリアゾール抗真菌薬、ポサコナゾールとボリコナゾールの使用に関する限られたデータがある。 両方ともeitherfluconazoleかitraconazoleがfailed17,37ある場合に有効ようです。
コクシジオイド真菌症における外科的治療には役割がある。 肺疾患の場合、それは結節の診断、肺腔の摘出、およびpyopneumothoraxの管理に有用である6,34。 播種性疾患に対するその有用性は、疑いのある病変の生物学的検査および炎症性腫瘤のサイズの縮小を伴うが、抗真菌療法単独と厳密に比較されていない。 脊椎病変の安定化は重要な要素であり、脊椎を含むコクシジオイドマイコシスを有するすべての患者において外科的評価を考慮すべきである。 CSFシャントの配置は、水頭症によって複雑なコクシジオイダル髄膜炎の管理のために必要とされます33。