ディスカッション
癒着はSBOの最も一般的な原因であり、患者と医療システムに大きな負担をもたらします。1-4癒着は、虫垂炎、憩室炎、または骨盤内炎症性疾患、腹腔内感染、または腹部外傷を含む炎症状態から生じる先天性または後天性であり得る。5各病因の真の割合は研究によって異なるが、癒着の大部分は腹部-骨盤手術によるものであるというコンセンサスがある。4-5経腹膜手術を受けた患者の93％以上が腹腔内癒着を発症する。4手術中、腹膜およびその微小血管への損傷は、隣接する器官または損傷した漿膜を接続する線維性バンドを形成する漿液性滲出液の放出を引き起こ4癒着は通常72時間以内に崩壊するが、傷害誘発性虚血は線溶を減少させ、バンドが持続することを可能にするかもしれない。4
私たちの患者の大網バンドの接着は、彼の以前の骨盤手術の結果ではなかった可能性が高いです。 恥骨結合の縮小と内固定は完全に腹腔外であり，腹膜を横断するネジの証拠はなかった。 代わりに、我々は彼の接着性SBOを遠隔MVCの間に持続する鈍的な腹部外傷に帰する。 MVCsの間にシートベルトの使用と一般に関連している鈍い腹部の外傷のために扱われる患者のおよそ3-5%は空のviscusおよび腸間膜の傷害を受け取ります。6-7これらの傷害は近位空腸のような腸の固定セクションの取り付けポイントの減速そしてせん断によって、特に、または脊柱に対する圧縮によって7-8制御されていない出血や腹膜炎がなければ、鈍的な腹部外傷を維持する患者は保存的に管理されるが、まれに後に接着性SBOを発症することがある。7,9
分解されていない癒着は10-14日以内に成熟します。5接着性障害物の20％以上が傷害の一ヶ月以内に発生し、約50％が1-2年以内に発症し、時には障害物が外傷後10年以上発生することがある。5,10鈍的な腹部外傷後の障害の遅延の病態生理は現在理解されていない。
接着性SBOは、しばしば他の急性腹部疾患と同様に、疝痛性腹痛、悪心、嘔吐、腹部膨満、およびobstipationを含む症状を呈する。11検査では、患者は脱水状態に見え、活発で甲高い腸の音を有することがあるが、腹部聴診は一般に腸閉塞に対する感受性および特異性が低い。12腹部のx線写真はケースの50-60%のSBOの識別を助けることができ、頻繁に比較的低い費用および放射線被ばくのために最初のイメージ投射用具として行11
しかし、腹部のCTはSBOの位置および病因を決定するためにより有用であり、したがって、この診断が強く疑われる場合には、x線写真の代わりに使用13ほとんどの繊維バンドを視覚化するCTイメージングの無力にもかかわらず、それは付着によってなされる転移の地帯の出現のために付着力SBOのための71%の肯定的な予測値を有する。小腸の妥協された灌流の13の印はctイメージ投射が絞殺または虚血の唯一の信頼できる表示器に残るけれども、頻脈、焦点腹部の圧痛、熱および白血球増11臨床提示、身体検査、および臨床検査は、迅速な手術を必要とする合併症を正確に検出することができないため、CTイメージングは、治療コースを案内するた14
歴史的に、癒着に二次的なSBOを有する疑いのある患者は、絞殺の不確実性のために直ちに手術を受けた。15最近では、IV液の投与、電解質の補給、および胃の経鼻胃管減圧による保存的療法が、接着性SBOの好ましい初期管理となっている。11非手術治療は、癒着による合併症のない部分的なSBOの症例の最大80％で成功することが示された。5さらに、手術介入は、腸切開術、延長されたイレウス、および医原性腹膜損傷に起因する癒着の再発を含む重大なリスクと関連している。16しかし、ガイドラインは存在するものの、文献内でのコンセンサスの欠如と、どの患者を安全に保守的に管理することができるかを規定するエビデンス15複雑なSBOの手術の遅延は死亡リスクを増加させるため、多くの施設では、特に腹腔内手術の病歴のない患者では、早期開腹術を使用しています。16
閉ループ閉塞の場合、早期の同定と治療は特に重要であり、絞殺、虚血、壊死に迅速に進行する可能性があります。内腔が２つの連続した点で閉塞され、近位または遠位に出口のない腸のセグメントを形成するとき、閉ループＳＢＯが形成される。 Sbo患者における最も一般的な身体検査所見である腹部膨満は、閉ループ障害では最小限である。1さらに、CTイメージングは、閉じたループを区別するための特異性を欠いている。13したがって、閉ループSBOの多くの症例は、診断を行うために探索的手術を必要とする。
私たちの患者の臨床的提示は、吐き気、腹部の圧痛、脱水の症状を含むSBOと一致していましたが、彼の病歴には癒着の一般的に同定された危険因子は含 我々は、閉塞と一致するCTイメージング所見を得た直後に、腸の妥協と一致する腹膜徴候の発達とボリューム蘇生と開腹手術を行うことによって、私たちの機関の標準化されたプロトコルに従った。16探索的開腹術の間、患者は、腸の絞殺を脅かし、溶解を促す閉ループSBOを形成する単一の線維帯を有することが認められた。 私たちのプロトコルは、72時間以内に手術管理のための現在の勧告に従って、完全な腸閉塞の場合の外科的介入を促進することに成功しました。16