レビュー
方法
ステントの使用の有無にかかわらず、小児患者のCA修復に関する論文が、Google Scholar、PubMed（2019年まで）、およびworld wide webから同定された。 関連するタイトルおよび抄録は、以下の重要な用語”choanal atresia”、”stent”、”stentless”および”pediatric”を使用して検索された。「成人」、「頭蓋顔面異常」、および「マイトマイシンC」の使用に関する研究は除外された。 さらに、文献の参照は徹底的に追加の論文のためにスキャンされ、関連する記事も研究された。 すべての記事の主な検索基準は、小児集団におけるステントの有無にかかわらずCA関連の結果であり、2019年までの関連記事がレビューに含まれてい
結果
いくつかの研究が、ステントの使用の有無にかかわらず、小児集団におけるCAの修復に関連する患者の転帰を比較しました。 関連する論文を分析し、研究に含めた。
顎閉鎖症のステント支援修復
いくつかの研究で、ステントを使用した経鼻内視鏡的CA修復の成功が報告されています。 良好な結果は、ステントの材料、ステントの位置、ステントの持続時間、およびステントのタイプなどの複数の要因に大きく依存する。 Nithyasundar&Narayananによるそのような研究の1つは、外科的転帰の成功におけるステントの材料の役割を説明した。 軟質ポリ塩化ビニル製のステント（Portex,Smiths Medical,Inc. ６日から２年齢の患者では，骨性Ｃ ａ，骨膜性ｃ ａ，膜性Ｃ ａが用いられた。 また，二人の患者は両側性Ｃ ａを有し，二人は片側性を有していた。 全例にステントを用い，術後１-２年間経過観察した。 手術の結果は100％の成功を示し、どのような場合にも改訂手術は必要ありませんでした。 著者らは、ポルテックスステントの使用、ステント留置期間中の広域抗生物質、ステント留置の最小四週間、その後、外傷や出血を防ぐためのステントの穏やかな除去など、いくつかの要因が成功率を向上させる上で重要な役割を果たしたと結論づけた。 Rodriguez et alによる別の研究。 遡及的に経鼻顕微鏡法で治療されたCAと13年に三日の年齢の49小児患者を評価し、シリコーン鼻内ステントは、一から12週間のために配置されました。 これらのうち、35人の患者は改訂手術を必要とし、ナインは合併症を有していた。 全体的に、この研究では、ステント支援修復が小児集団において成功し、効果的であることが判明した。
外科的転帰に対するステント留置期間の正の効果は、Freitas&Berkowitzによる研究で実証されました。 すべての患者は75日の平均のためにステントされ、そのうち20は十分にフォローアップされた。 これらのうち，六つの修正手術が必要であり，三つは一つの修正手順を有し，三つは修正手順を有さなかった。 この研究では、三ヶ月のステント留置は早期狭窄の可能性を減少させると結論した。 別の興味深いケースでは、Gupta&Kaurは、ステントを用いた経鼻内視鏡検査で治療された両側CAを有する新生児のケーススタディを提示した。 ステントは四週間保持され、子供は合併症なしで、一年間フォローアップされました。
同様の結果がRieplらによって報告された。 誰が三日から二ヶ月の年齢の両側CAの六つの患者を治療しました。 経鼻内視鏡検査を行い，全例にステントを少なくとも六週間留置した。 この研究では、早期再狭窄を避けるために、特に非常に若い患者では、両側ステントを使用すべきであることが示唆された。 上記の研究に匹敵する、Romeh&Albirmawyはまた、CAの管理のためにステント支援経鼻内視鏡修復を行った症例を遡及的に分析した。 合計で、54歳から14歳の子供の症例を分析した; ステント留置期間は合併症を避けるために五-七日であった。 したがって、ステント留置の短縮期間は、成功した患者の転帰をもたらす要因の一つであることが報告された。
標準的な内視鏡技術は、通常、CAを管理するために展開されています。 しかし、Ｊｏｎｅｓ ｅ ｔ ａ ｌ． 小児における両側性Ｃ ａの例外的な症例（コロボーマ，心不全，ＣＡ，成長遅延，生殖器異常，耳異常）症候群および頭蓋底の困難な解剖学的構造を報告した。 湾曲した乳様突起バリを利用した; ステントは手術後1日目に配置され、一週間後に除去された。 呼吸と摂食は正常であった。 一ヶ月後、患者は呼吸と鼻の鬱血の仕事の増加を報告し、これはよく治療された。 三ヶ月後，修正チョアナは網状骨を示したため，湾曲バリによる治療を繰り返し，小児の治療に成功した。
最近、使用されるステントの種類の進歩により、良好な結果が示され、従来のステントを使用することによる一般的な副作用が軽減されました。 例えば、ステロイド溶離ステントは、成人における洞オスティア開存性および癒着予防の手術後の維持において有望な結果を示している。 バンギエフ他 手術後の狭窄を避けることを望んで、2歳、1日、および16歳の3人の小児患者のCAを治療するために、モメタゾンフロエートステロイド溶出ステント（Propel、Intersect ENT、Menlo Park、California、United States）を利用した。 最初の二つの症例は両側性Ｃ ａで同定されたが，第三の症例は片側性Ｃ Ａを示した。 ケース1は膜閉鎖を有し、ケース2は骨閉鎖を有し、ケース3は混合型閉鎖を有していた。 ステントはすべてのケースで首尾よく配置され、12か月のフォローアップのどの患者でも再狭窄無しで安全、有効、見つけられました。 興味深いことに、ステロイドステントは、成人人口に対してのみ承認された食品医薬品局（FDA）であるため、「オフラベル」として使用されました。 項目鼻スプレーとして、ステロイドは年齢の子供のための1日の適量ごとの100μ gで2年以上承認されるFDAです;但し、それは年齢の子供のために現在2年 したがって、著者らは、小児集団における長期的な効果および有効性をプロファイリングし、分析する安全性に関するさらなる研究を推奨した。
顎閉鎖症のステントレス修復
多くの研究がCAの修復に手術後にステントを使用することの成功を報告しているが、いくつかの研究はまた、ステントを使用せずに良好な転帰を報告している。 レトロスペクティブ研究では、Brihaye et al. 包括的に36人の子供のステントを使用せずにCAの手術の結果を分析し、1999年から2015年にかけて、50％の片側および50％の両側の症例を有する。 粘膜フラップを取り付けるためにフィブリン接着剤を用い，患者は平均して六年間フォローアップされた。 著者らは、手術は新生児にとって安全であり、ステントを使用せず、適切な管理手順に従うことによって再狭窄を最小限に抑えることができると結論 同様に、別の成功した手術は、タンザニアのMuhimbili国立病院で治療された混合型の先天性CAを有する16歳の少女の症例を提示したSaitabauによって文書化された。 全身麻酔下にステント留置せずに内視鏡的に閉鎖性ｃｈｏａｎａを治療した。
経鼻内視鏡検査によるCAの修復は広く受け入れられています。 Schoemは遡及的に片側および両側CAと13日に二歳の13人の子供のステントなしの結果を見直しました。 すべての患者に経口抗生物質，経口ステロイドおよび局所鼻ステロイドの組み合わせを与えた。 経鼻内視鏡検査によるＣ ａの修復はステントを使用せずに安全で有効であると結論した。 El-Ahl&El-Anwarはまた、経鼻内視鏡的アプローチによるCAのステントレス修復を評価した。 この研究では、二国間CAを有する15日の年齢の患者が関与していた。 手術はステント関連合併症を回避し，この技術は有効であり，開存性が良好であり，患者の回復が速いと結論した。 同様に、Ｅｌ−Ａｎｗａｒ ｅ ｔ ａ ｌ． また、ステントレス経鼻内視鏡的アプローチを介して両側CAが修復された25歳から15歳の患者の研究を発表した。 フォローアップ中に、広いchoanaは18人の患者で見られ、狭いchoanaは六人の患者で見られ、一人の患者で再狭窄した。 全体的に、結果はステントを使用せずに満足のいくものであった。
ステントを使用せずにCAを修復するためのtransseptalアプローチは、Wormald et al. 16人の小児科の患者および1人の大人の患者で。 合計で、七例は両側であり、10例は片側であった。 二人の新生児における術中出血および二人の患者における術後呼吸合併症による手術後輸血の必要性を報告した。 この研究では、永続的な開存性のためにステントレスアプローチに従うことを推奨しています。
ステントの有無にかかわらずCA修復の比較研究
いくつかの研究では、同じ患者集団におけるステント支援とステントレス術後管理の効果を包括的に評価している。 多くの調査がステントの使用の有無にかかわらず同じような成功率を報告した間、他はステント助けられたアプローチ上のstentless方法の利点を報告した。
18歳未満の小児患者の症例を遡及的にレビューし、2001年から2012年にかけてステントの有無にかかわらず内視鏡手術を受けた。 治療された小児集団は、混合型および身体型の片側および両側のCAの両方で構成され、両群で100％の開存率が報告され、有意差はなかった。 ステントの有無にかかわらず，優れた術後成績を達成できると結論した。 また、再狭窄およびその後の致命的な合併症を予防するために、新生児にステントが推奨された。 しかし、軽度の症状を有する1年以上の小児では、合併症の可能性のためにステントは推奨されなかった。 同様の結果はまた、1986年11月から2016年11月までの114人の患者のうち85人でステント留置が行われたレビューでMoredduによって報告された。 この研究では、手順の数または開存性の点で有意差が見られなかったため、ステントも同様に安全ではないと結論づけられた。 しかし、ステント期間（平均27.7日）は、長期分析に否定的に関連していた。 別の遡及的研究では、Ｋｉｍ ｅ ｔ ａ ｌ． 28歳までの六日の患者の手術の結果に影響を与える要因を評価しました。 再狭窄率はステントで42.9％、ステントなしで47.4％であったため、ステントの使用の有無にかかわらず外科的転帰に有意差は見られなかった。 Tomoum et al. フラップなしでステント対ステントなしでミラー L字型フラップを使用して72新生児におけるCAの内視鏡修復の比較評価を報告しました。 患者のフォローアップは、ステント患者（53.3％）なし（28.6％）と33.33％の狭窄ステント患者と21よりも高い肉芽組織を明らかにした。ステントのない患者では40％。 フラップを用いたステントレス内視鏡修復は安全で有効であると結論した。 Newmanらによる別の研究。 比較ステント支援と15歳に三日の年齢の42人の子供におけるCAのステントレス管理。 ステントは、使用された場合、15日間以上保持されたが、差はグループ間で有意ではなかった。 この研究はまた、ステントが疾患の重症度に基づいて展開されたため、結果の基礎が潜在的なバイアスであることを示唆しているため、ステントは特定の症例に基づいて使用すべきであるかどうかを推奨している。
ステントベースの方法よりもステントレス法の利点は、Saafanによって20人の小児、10人のステント付きおよび10人のステントなしで報告されました。 ステント補助群では顎狭窄，狭窄，か粒組織形成が有意に高かったが，閉鎖に関しては有意差は認められなかった。 両側Ｃ ａの修復にはステントの使用は必要ないと結論した。 同様の結果がUzomefunaらによって報告された。 経鼻内視鏡検査を介したCAのステント支援修理のために31歳の子供1日から15年。 再狭窄の発生率はステントを有する症例で高く、ステントを有する症例では80％が10ヶ月未満、ステントを有する症例では57％がステントを有する症例と比較して33.3％が再狭窄を示し、鼻腔内ステントを使用すると再狭窄症例が高かったと結論した。 さらに、Eladl&Khafagyは、ステントの有無にかかわらず、両側CAの修復のための内視鏡治療を受けた112歳から28日の乳児のレトロスペクティブ研究を発表しました。 再狭窄は患者の42％で観察され、ステント群の患者の74.5％は、非ステント群の20.6％と比較して第二の評価を必要とした。 患者はほぼ二から六週間のステントを持っていた。 この研究では、ステントを使用せずにより高い成功率が達成されたことが報告されています。
ディスカッション
CAの治療戦略は、十九世紀半ばから記述されていますが、理想的な技術の選択はまだ議論されています。 現在のレビューは、小児集団におけるCAのステント支援およびステントレス修復に焦点を当てた。 技術および結果の広い変化は見られ、外科の成功に貢献するために複数の要因は観察されました。 理想的には、手術の成功は、狭窄、入院、罹患率、および死亡率のより高い開存性およびより低い発生率の観点から測定される。 いくつかの技術は、最も一般的に使用されるのは、内視鏡的経鼻、経septal、およびtranspalatalであるCAの治療のために報告されています。
CAの成功は、手術だけでなく、術後合併症の最小または不在に依存します。 ステントを使用するかどうかの選択は文献で広く議論されており、コンセンサスはないように見えるが、ステントの材料の選択、ステントの持続時間、患者の年齢など、最小限の合併症で成功する可能性を高める特定の要因が知られている。 CAの外科的矯正後に最も一般的に観察される合併症は、狭窄および肉芽組織である。 これらがステントの使用と一般に報告された間、ある調査は従来のステントよりもむしろ柔らかい物質的なステントの使用が複雑化を減らすことができることを提案しました。 例えば、Ｌａｚａｒ＜６ ５ ４ ７＞ＹｏｕｎｉｓおよびＮｉｔｈｙａｓｕｎｄａｒ＜６ ５ ４ ７＞Ｎａｒａｙａｎａｎは、Ｐｏｒｔｅｘポリ塩化ビニルステントの使用で例外的な結果を報告したが、Ｒｏｄｒｉｇｕｅｚ ｅ ｔ ａ ｌ． シリコーンステントの使用を報告し、Bartelはステント関連の複雑化を避けるためにFoleyのカテーテルの使用を提案した。 さらに、薬物溶出ステントの”オフラベル”使用も有望な結果をもたらしたが、同じことを確認するためにはさらなる研究が必要である。
ステントの持続時間とステントの持続時間の結果は、小児患者におけるCAの修復に成功した影響を与える別の要因であることが判明した。 この研究の結果は議論の余地があることが判明した。 研究のほとんどは、ステント留置の長い期間で成功した結果を報告しました; Nithyasundar&Narayananは最低4週間のステント留置を推奨し、rodriguezらによる研究では合併症のないより長いステント留置期間が見られた。 Ｆｒｅｉｔａｓ＜６ ５ ４ ７＞Ｂｅｒｋｏｗｉｔｚ，Ｇｕｐｔａ＜６ ５ ４ ７＞Ｋａｕｒ，およびＲｉｅｐｌ ｅ ｔ ａ ｌ． ステントをそれぞれ１〜１ ２週間、１ １週間、４週間、および６週間投与した。 しかし、いくつかの研究はまた、成功した結果の可能性のある理由として、ステント留置の期間が短いことを報告した。 Romeh&Albirmawyによる研究では、5〜7日間ステントを導入し、患者集団で良好な転帰を見出した。 しかし、いくつかの研究では、片側CAと両側CAに対してそれぞれ三週間と六週間のステント留置を推奨しているが、他の研究では、ステント留置の期間は粘膜の発達まで個別化されるべきであることが示唆されている。
ステントに関連したCA修復の成功は、手術時の患者の年齢によっても異なることが判明した。 ウルフら ステントの使用は、再狭窄および他の合併症を避けるために、手術前に十分な体重増加のために新生児のための選択の理想的な治療法であることを 彼らはまた、軽度の症状を伴う1歳以上の小児では、合併症の可能性のためにステントを避けるべきであると述べた。 したがって、いくつかの研究は、ステント支援手術と比較してステントレス手術で優れた結果を示しているが、その理由は、研究された小児集団の年齢 これは、1〜5歳の小児におけるステントの使用が有意に高い合併症を示したSaafanによる観察の説明である可能性がある。 しかし、年齢とともにステント支援手術の比例リスクを確認するそのような直接的な証拠は存在せず、したがって、CA修復のための術後管理の選択は、
このレビューにはいくつかの制限がありました。 まず，マイトマイシン治療によるステントレス手術を除外し，ステントレス管理で観察される可能性のある成功率に影響を与える可能性がある。 第二に、これらの観察は、他の前述の要因の可能性のある効果のために、CA修復の術後管理のすべてのケースに適用されるわけではありません。 また、本研究では、小児集団のみを選択的に見直したため、これらの結果は成人集団に対して一般化することはできません。 第三に、いくつかの記事が見逃され、研究に含まれていない可能性があります。 第四に、頭蓋顔面異常症候群に関連する顎閉鎖症のほとんどは、本研究には含まれていなかった。 したがって、CA修復の術後管理のために従うべき標準的な手順を確立するためには、さらなる研究が必要である。