JOP. Journal of The Pancreas

Keywords

罹患率;Pancreas;Pancreatectomy

INTRODUCTION

遠位pancreatectomyは、通常、有意な併存疾患を有する高齢者に対して行われる技術的に複雑な手順であり、周術期死亡率は5%以下であるが、罹患率は22.7%から57%である。 この広い範囲を正当化することはどのように可能ですか？ 異なるセンター間には本当に重要な違いがありますか、または外科的転帰を評価するための一般的な方法は存在しませんか？ 実際には、死亡率は容易に定量化可能なアウトカムパラメータであるが、全体的な罹患率とその重症度は不十分に定義されており、これは時間の経過 すい切除後の最も一般的な合併症の定義と重症度は，術後すいろう，すい切除後出血および胃排出遅延であると広く認められているが，外科的転帰の適切な解釈を可能にするすべてのタイプの合併症の国際的に受け入れられているグレーディングシステムはないことを指摘すべきである。 1992年に、新しいアプローチは複雑化を扱うのに使用された療法に基づいて重大度によって複雑化をランク付けするために示されましたが、広まった受諾を得ませんでした。 同じ著者は2004年にこの等級分けシステムを改訂し、手術後のすべての合併症を報告する客観的で、簡単で、信頼性が高く、再現性のある方法を提示することを目的とした新しい五つのスケールの分類システムを導入した。 2004年1月から2009年3月まで、Clavien et al. この分類システムの214の引用を報告し、そのうち49は肝-膵-胆道分野から報告された。 それにもかかわらず，すい遠位切除後のＣｌａｖｉｅｎ-Ｄｉｎｄｏ分類を試験した研究はない。 本研究の目的は，主な転帰指標として入院期間を考慮することにより，臨床診療におけるすい遠位切除術を受けている患者におけるＣｌａｖｉｅｎ-Ｄｉｎｄｏ分類の有用性を試験することであった。

方法

ボローニャ大学オルソラ-マルピーギ病院の最初の外科診療所で膵尾部切除術を受けた61人の連続した患者の前向き研究が、2006年から2010年にかけて行われた。 人口統計データ（年齢と性別），術前因子（併存疾患の有無と数），手術パラメータ（すい遠位切除の種類，すい切り株の治療，切除の延長），病理診断（良性または悪性疾患）を報告した。 臨床経過は各患者について文書化され、合併症はClavienおよびDindoの基準に従って分類された（表1）。

簡単に言えば、膵尾部切除術は、常に標準的なリンパ節郭清で、頻繁に脾摘出術（44、72.1％）、まれに脾臓保存（17、27.9％）で、体尾部の膵臓疾患のために行われた。 左すい切除は門脈腸間膜静脈の左側にすい切除であり，すい亜全摘では門脈腸間膜静脈の右側にすい切除であった。 すい切り株の手動またはステープラー閉鎖を行った。

術後膵瘻は、術後3日目以降の測定可能な体液量の排出量として定義され、アミラーゼ含有量は血清アミラーゼ活性の3倍を超えていた。 本研究で用いた術後すいろうのグレーディングシステムは，すいろう国際研究グループ（ＩＳＧＰＦ：グレードＡ，Ｂ，Ｃ）によって提案されたものであった。 膵切除後出血は、国際膵外科研究グループ（ISGPS）の基準に従って腹腔内または腸内出血と定義された。 Postpancreatectomy出血の定義は3つの変数に基づいています:手始め(早い:より少し、またはに等しい、24時間;遅い:24時間以上)、位置(管腔内かextraluminal)および重大度(穏やかか厳しい)。 三つの異なるグレードの膵外切除後出血（グレードA、B、およびC）が認められ、一般に、膵外切除後出血グレードAは大きな臨床的影響を及ぼさず、膵外切除後出血グレードBは、追加の診断検査および介入を含む所与の臨床経路の調整を必要とし、最終的に、膵外切除後出血グレードCは常に生命を脅かす可能性があると考えられるべきである。 術後死亡率は、手術後30日以内のすべての死亡と定義された; 術後の罹患率には退院日までの手術後のすべての合併症が含まれていた。 術後期間の長さは、手術日から退院までの間隔として定義された。 再手術は、最初の30術後日または病院からの退院前に行われた任意の外科的処置として定義された。

倫理

本研究のデータはコース共通臨床診療で収集され、したがって、署名されたインフォームドコンセントは、任意の外科的および臨床的手順のために各 この研究プロトコルは、第18回WMA総会、ヘルシンキ、フィンランド、June1964で採択された”ヘルシンキの世界医師会宣言-ヒト被験者を含む医学研究のための倫理原則”の倫理ガイドラインに準拠しており、東京で2004年に改訂されている。

統計

平均、標準偏差、範囲、および周波数を使用してデータを記述しました。 ボックスとウィスカーのプロットは四分位間の範囲，中央値および極値を示した。 これらのデータはＫｏｌｍｏｇｏｒｏｖ-Ｓｍｉｒｎｏｖ検定で正規分布しておらず，正の歪度を示したので，入院の対数変換を解析前に適用した。 データは、一方向Ａ ＮＯＶＡによって分析され、線形傾向および単純対照が適用された。 線形カイ二乗検定による線形を離散変数に適用した。 すべての統計分析は、パソコン上でSPSS for Windows（バージョン13.0）を実行することによって行われました。 0.05未満の両側P値は統計的に有意であると考えられた。

結果

Clavien-Dindo分類を使用した場合、61人中30人（49.2％）が合併症を認めず、31人（50.8％）が少なくとも一つの合併症を認めた。 術後死亡率（グレードV）は0％であった。 31人の複雑な患者は、9人（14.5％）がグレードI、15人（24.6％）がグレードII、6人（9.8％）がグレードIII、1人（1.6％）がグレードIVを持っていた。 主要な合併症の欠如だけでなく、術後の膵ろうと膵切除後出血は、グレードIの4のうち9（44.4％）とグレードIIの7のうち15（46.7％）で報告されました。

術後滞在の平均長さは12.7日（7-118日の範囲。）術後滞在の長さは、Clavien-Dindo分類の等級に応じて、表3および図1に報告されている。 入院期間の長さは、非複雑な患者からグレードIV患者まで徐々に増加した（P<0.001）。 グレードIVの患者は分析から除外された。 術後滞在の長さは、非複雑患者とグレードI（P=0.303）の患者との間で有意に異ならなかったが、グレードIIまたはIII（P=0）の患者に対して非複雑患者で有意に短008およびP<0.001）。

すい遠位切除後の最も重要な合併症は、術後膵ろう（14人、23.0％）および膵切除後出血（11人、18.0％）であった。 術後すいろうＡの一つの症例は，正常な術後経過を変化させず，ｄｉは追加治療を必要としないため，ｃｌａｖｉｅｎ-ｄｉｎｄｏ分類では複雑な患者とは考えられなかった。 術後膵ろうおよび膵後切除出血率は、Clavien-DindoグレードIからグレードIVに有意に増加しなかった（P=0.118、およびP=0.226、それぞれ）。 主要な合併症の重症度に関しては、術後の膵ろうおよび膵後切除出血は、Clavien-Dindo分類（表5）のグレードと積極的に関連していた（p=0.046およびP=0.023、それぞれ）。 Postpancreatectomy出血は有意な値（P=0.049）を示したが、術後膵ろうは有意なレベル（P=0.058）の近くにあった;特に、術後膵ろうとグレードAのpostpancreatectomy出血はClavien-DindoグレードIおよびIIのみに

DISCUSSION

我々の知る限り、これはClavien-Dindo分類、合併症に使用される治療に応じて膵尾部切除後の術後経過を分類するために設計されたグレーディングシステムの有用性を評価する最初の前向き研究である。 この分類では、グレードIおよびIIは、薬物、輸血、理学療法および栄養で治療することができる正常な術後経過からのわずかな逸脱のみを含み、グレードIIIお

このグレーディングシステムは、データベースに記録されたデータがこの新しい分類に容易に変換されたため、客観的かつ簡単でした。 まず、我々は、このシステムを使用して、正常な術後経過からの逸脱を有する患者の割合が非常に高かったことに留意した（50。8％）;患者のわずか49.2％が順調な術後経過を有していた。 文献では、外科の結果の適切な評価を可能にしなかった後複雑化のための層別にされた等級別にされたシステムの欠乏。 このため，すい遠位切除後の術後の総り患率は低く，広い範囲を有していたと考えられた。 最近，一部の著者は，Ｃｌａｖｉｅｎ-Ｄｉｎｄｏ分類を用いてすい遠位切除後の全体的な罹患率を報告している；吉岡らは，ｃｌａｖｉｅｎ-Ｄｉｎｄｏ分類を用いた。 全体的な罹患率は65％であり、そのうち61％がグレードI-IIであったのに対し、4％のみがグレードIII-IVであった。Seeliger et al. 全体の罹患率は56.4%であり、そのうち32.7%がIII級、18.2%がIII-IV級であった。

本研究では、複雑な患者はi級およびII級でも頻度が高く、薬理学的治療のみを必要とする複雑な患者の約三分の二を構成していたのに対し、複雑な患者の三分の一はICUまたは介入治療で管理を必要としていた。

正常な術後経過を有する患者（すなわち 合併症のない患者）は、Clavien-Dindoグレーディングシステムで複雑と定義された患者よりも有意に短い入院期間を有していた。 したがって，このグレーディングシステムは複雑なものから正常な術後経過を認識するのに有用であると考えられるが，合併症のない患者とグレードｉの患者は，グレードｉには特定の薬理学的治療が含まれておらず，ベッドサイドで開かれた創傷感染のみが含まれているため類似している。 入院期間はＩＩ-ＩＩＩグレードで有意に増加し，Ｃｌａｖｉｅｎ-Ｄｉｎｄｏ分類は合併症の重症度の増加を区別するための有用なツールであることを示した。 さらに，この結果は，介入治療を受けている患者は，治療のみを必要とする患者よりも入院期間に大きな臨床的影響を与えたことを示唆している。

Clavien-Dindo分類と遠位膵切除後の最も重要な合併症との関係については、まず、clavien-dindo分類システムの複雑な症例に術後膵瘻Aが含まれていないことがあることを指摘すべきである。 これはおそらく、ほとんどの場合、術後の膵瘻Aは臨床的影響を及ぼさず、治療を必要としないという事実によるものである。 さらに、グレードIまたはIIの患者は、症例の約50％で主要な合併症を有さなかったが、グレードIIIおよびIVでは、常に主要な合併症があった。 したがって，Ｃｌａｖｉｅｎ-ｄｉｎｄｏ分類は，追加の外科的，放射線学的または内視鏡的介入を必要とする患者を適切に選択した。

結論として、Clavien-Dindo分類は、膵臓遠位切除術を受けている患者のすべての合併症を報告する客観的かつ簡単な方法を表しています。 この分類システムは、正常な術後経過を任意の逸脱と区別することを可能にし、合併症の重症度を良好に区別する。 最後に、我々の経験によると、この分類システムは、異なる膵臓外科センター間の様々な合併症を比較することに特に関心があると思われる。 しかし、臨床的価値に関する明確な声明は、症例数が少ないためにまだ可能ではないが、有望な結果は、おそらく標準的な分類を確立することを目標としたより大きなコホートでのさらなる評価を奨励すべきである。

利益相反

著者は潜在的な利益相反を持っていません

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