Glenohumeral Chondrolysis

Glenohumeral chondrolysisは関節軟骨の進歩的な損失および早い手始めの退化的な変更に終って肩の急速に破壊的な状態です。 Glenohumeral関節炎は、典型的には、プライマリまたはセカンダリの原因のいずれかによってグループ化されています。変形性関節症や炎症性疾患などの主な原因とは異なり、軟骨溶解症という用語は、手術後の急速な発症軟骨溶解および関節破壊を記述するために一般的に使用され、関節鏡視下膝関節軟骨溶解症（PAGCL）と呼ばれる。退化的な最終結果が骨関節炎およびchondrolysis両方で類似しているが、PAGCLは普通より若い患者に影響を与え、関節鏡視下のプロシージャに一時的な関係に耐えます。

glenohumeral chondrolysisの報告されたケースのほとんどは関節鏡視下安定化手順の後に発生します。外科的要因には、関節内疼痛ポンプ（IAPP’s）、低張灌漑液、無線周波数アブレーション、手術中の軟骨への機械的外傷または潜在的な無症状の感染を引き起こす誇りまた、コラーゲン障害または早期関節炎の家族歴などの患者因子も役割を果たす可能性があることが示唆されている。軟骨溶解の病理は完全には理解されていないが、このプロセスは、軟骨基質の炎症および分解を誘発する化学的、機械的または熱的要因によって開始され、軟骨細胞のアポトーシスにつながり、最終的には摩擦力の増加、関節の違和感および摩耗の加速をもたらすと考えられている。

臨床像

PAGCLの診断は、同様の臨床像を生み出す可能性のある軟骨喪失の他の原因を排除するために、徹底的な臨床歴から始まります。特に注意は不安定の前の外傷、エピソード、前の外科およびpost-operative苦痛の養生法、IAPP’s.Chondrolysisのとりわけ使用に最も一般に不安定または付着力のcapsulitisの根本的な診断したがって、転位事象および運動損失の歴史に留意すべきである。注意深い身体歴はまた可能な根本的なコラーゲンの無秩序、自己免疫の条件または炎症性arthropathiesを識別するために取られるべきです。

PAGCLを発症した患者における最も一般的な主観的病歴は、関節鏡視下手術後の進行性疼痛および可動性の喪失である。症状は通常、通常の術後経過の外で特徴的でない痛みおよび硬直とともに急速に進行する。徴候の手始めのためのタイムラインはpostoperatively9か月までの同一証明の遅れを文書化するあるレポートと可変的です。 Hansen et al. 以下の所見のすべてを有することにより、PAGCL患者の同定を記載した: （a）安静時および運動時の痛みの悪化、（b）crepitus、（c）痛みに続発する活動的な動きの減少、および（d）ap x線写真上のglenohumeral関節腔の狭小化。 X線写真所見は、他の関節炎の状態で見られるものの典型的であり、関節腔の狭窄、軟骨下嚢胞および関節周囲のびらんを含むが、変形性関節症で見られる典型的な骨棘形成を含まない。磁気共鳴イメージング（MRI）の所見には、びまん性双極性関節軟骨喪失および骨髄浮腫が含まれる。

診断ワークアップ

関節軟骨に影響を与える他の病理学的状態からの軟骨溶解の鑑別の診断基準に関するコンセンサスはない。標準的な診断workupは共同スペース狭小化、直線およびosteophyteの形成のために査定するために肩の標準的なAP、肩甲骨Yおよび腋窩の眺めから始まります。前下顎関節の改善された視覚化のために西点ビューを得ることもできる。 MRIはx線写真の変更が見られる前に軟骨の損失を検出して有用です; しかし、このモダリティは、完全な厚さの軟骨病変を検出する能力に制限がある。関節造影の追加は、標準的なMRIよりも精度を向上させることは見出されていない。コンピュータ断層撮影（CT）は骨の多い建築のより詳しい検査を提供できますが、関節形成の解決が考慮されるとき主に術前の計画のために使用され Arthroscopyはchondral損害の限定的な性格描写を診断が不明確に残るか、または高度イメージ投射が決定的でなければ可能にします。

非手術管理

PAGCLは回復不能な変化を伴う急速に破壊的な状態であり、予防が重要です。外科医が変更可能な要因を理解し、制限することが重要です。これには、関節表面への不注意な傷害を避けるために慎重な外科的技術を維持すること、関節温度を上げることができる無線周波数装置の使用を制限すること、誇り高いアンカーと結び目を避け、常に関節表面の外に配置すること、特に関節内注入装置の使用を避け、関節配置局所麻酔薬のみまたはエピネフリンを制限することが含まれる。

非手術管理は、主に痛みと機能的可動性の管理を中心としています。利用可能な文献の多くは、非手術的治療手段の有効性について決定的ではないが、いくつかの治療戦略が存在する。運動のglenohumeral終わりの範囲を強調し、莢膜の堅さを減らす形式化された物理療法または家の練習プログラムは付着の形成を防ぐために早く制定されるべ強化と抵抗運動は、関節の炎症を防ぐために光を保つ必要があります。肩甲骨の増強は肩甲骨制御を改善して有用であり、釣り合った腱板プログラムは非対称的な動きを防ぎ、glenohumeral力を減らすのを助ける。

ファーストラインの薬理学的治療は、患者の薬物耐性に基づいており、典型的には経口アセトアミノフェン、非ステロイド性抗炎症薬（Nsaid）、または選択的シクロオキシゲナーゼ-2（COX-2）阻害剤から始まる。グルコサミンおよびコンドロイチンの硫酸塩は、証明されていないが、普通安全、考慮されるかもしれません。非選択的Nsaidの長期使用では、胃潰瘍や出血などの重篤な胃腸合併症が起こり得ることを覚えておくことが重要です。これはプロトンポンプ抑制剤(PPI)のアジュバント使用と防ぐことができます;NSAIDの薬物が胃の苛立ちが疑われれば中断されるべきであるが。彼らは抗炎症特性を欠いており、物理的依存を生成することができますようオピオイド薬はお勧めしません。 Intra-articular副腎皮質ホルモンの注入は激しい燃え上がりのために有用です;但し、苦痛救助の持続期間は可変的です。注入は若い患者でそしてpharmacologic療法およびリハビリテーションプログラムと共に控えめに使用されるべきです。ヒアルロン酸の派生物とのViscosupplementationは副腎皮質ホルモンの注入へ代わりですが、高価であり、効力を支える少し証拠があります。

手術の適応

軟骨溶解症の非手術管理の失敗は手術の適応であるが、外科医は軟骨溶解症の多くの患者において完全な痛みの軽減を達成できな外科は治療よりもむしろ救助のプロシージャとして考慮されるべきである。手術後の期待は、手術前に長さで議論されるべきである。さらに、インプラントの寿命は、関節形成術が考慮される若い患者にとって懸念される。

外科的技術

軟骨溶解症の管理のための外科的技術は、診断に特異的またはユニークではなく、典型的には莢膜拘縮、上腕二頭筋痛および変性関節疾患一般に、非関節形成術のプロシージャはcapsular解放、二頭筋のtenotomyまたはtenodesisの有無にかかわらずデブリードマンのような緩和的な手段から、成っています。このような自家軟骨移植、骨軟骨同種移植片と側方半月板同種移植片または異種移植片膜とのinterpositionalグラフトなどの生物学的オプションは、技術的に実現可能関節置換術のオプションには、半関節置換術、全肩関節置換術、および人工関節再舗装が含まれる。二つの一般的な技術は、以下に記載されていますが、標準的な関節鏡視下およびオープン肩の技術の典型的なものです。

莢膜放出の有無にかかわらずデブリードマン：

標準的な関節鏡検査装置が使用される。ビーチチェアか側面decubitus位置は外科医の好みごとに両方利用することができる。関節鏡のための後部の入口の確立によって始まり、次に回転子間隔で前方の入口を作成しなさい。軟骨損傷、上腕二頭筋、labrumおよび回旋腱板の程度を評価する。下腋窩嚢は、緩い体のために検査される。接合箇所は完全に緩い軟骨の残骸を洗浄するために潅漑され、関節鏡視下の電気かみそりはdebrideの緩い軟骨の折り返しおよびlabral退化に利用されます。完全なデブリードマンを達成するためには、表示および作業ポータルの切り替えが必要です。二頭筋の損害はtenotomyかsubpectoral tenodesisと演説するべきです。次いで、被膜放出は、電気焼灼装置または関節鏡下バスケットを使用して実施され得る。肥厚性カプセルの放出中に電気焼灼を使用することにより、深い肩甲骨下筋およびけんを前方に損傷しないように注意する必要があります。ローテータ間隔のカプセルは、シェーバーでデブリッドされます。先端は腕のホールダーから取除かれ、動きのpost-capsular解放の範囲は評価される。

肩関節置換術:

glenoid retractorおよび外科医の好まれた肩関節置換術のインプラントが利用される標準的な開いた肩の外科装置。ビーチチェアの位置に置かれる患者。 Deltopectoralアプローチは利用され、頭の静脈を見つけるために皮およびsubcutaneousティッシュを切ります。この静脈は、胸筋と内側に後退するか、または三角筋を露出させる三角筋と外側に後退させることができる。 Clavipectoral筋膜は切開され、上腕二頭筋は二頭筋溝に位置する。上腕二頭筋はtenotomized、前上腕回旋動脈および静脈を露出させるために腕は外的な回転に置かれます。これらの容器は凝固し、subscapularisは直接取られるか、またはより少しtuberosityの挿入に中間1-2cmをtenotomizedできます。

小結節性骨切り術（LTO）も行うことができる。上腕骨の頭部の下のリトラクターによって、カプセルは上腕骨の首を離れて切り取られ、上腕骨の頭部を露出するために上腕骨は穏やかに外的に回好ましい関節形成術の技術に応じて、上腕骨頭を測定して切断し、上腕骨幹端を正しいサイズに広げてブローチする。総肩関節置換術が行われた場合、次にglenoidが対処される。横方向に牽引された肩甲骨下では、腋窩神経はコンジョイントまで深く、肩甲骨下筋まで表面的に同定され、前方および下嚢を切除しながら保護される。 Glenoid retractorは置かれ、glenoidは選ばれる肩の関節形成システムに特定の技術ごとに新しい表紙を付けられる。肩甲骨下腱またはLTOを修復するために、縫合糸のtransosseous配置のために二軸溝に穴が穿孔される。限定的な上腕骨の部品はセメントで接合されているか、または影響を与えられ、subscapularis/LTOは修理される。

真珠と技術の落とし穴

真珠

関節鏡視下デブリードマンの間に完全なデブリードマンを達成し、全体の接合箇所がsubcoracoid袋を含む緩いボディのために、評価されることを保障するために、見
二頭筋は苦痛の発電機として無視されるべきではないし、tenotomyかtenodesisと燃え上がらせるか、または退化的であるために見つけられたら管理されるべきです。
肩関節形成術の間に、腋窩神経を識別し、それを保護することはそれによりglenoid露出を改善する安全で、広範なcapsular解放を、可能にする。
関節内培養は、特に関節内疼痛ポンプが利用されなかった場合に、軟骨溶解症がPropionibacterium acnes感染の症状ではないことを確認するために、10-14日間考慮され、培養されるべきである。

落とし穴

完全な痛みの軽減は必ずしも達成されないので、関節形成術であっても、手術前に適切な患者の期待を確立すべきである。
glenohumeralの退化的な変更の患者で、嚢の解放および積極的な操作は認識されなかった転位を引き起こすことができます。この合併症を避けるために、カメラを関節に戻すか、PACUでx線を取得します
特にpを維持するために要求に失敗しました。最低2週間のアクネ培養は、偽陰性試験をもたらす可能性がある。

潜在的な合併症

技術的には合併症ではありませんが、関節鏡検査および関節形成術後に痛みが持続し、機能が低下することがあります。そうでなければ、関節鏡視下デブリードマン/嚢放出または軟骨溶解のための関節形成術の合併症は、それぞれ接着性嚢炎およびglenohumeral関節炎のために行われ

術後リハビリテーション

関節鏡視下デブリードマン後、患者はスリングに7-10日間滞在する。吊り鎖はそれから中断され、動きの範囲を維持するために療法士と活動的な、受動の動きの範囲は行われる。

関節置換術後、患者はスリングに合計6週間滞在します。 1週間後、コッドマンの運動と受動的な運動範囲は、肩甲骨の修復を保護するために外部回転を30度に制限しながら開始される。 6週間で、スリングは中止され、アクティブアシストとアクティブな動きの範囲が開始されます。強化は12週間後に開始されます。

文献における結果/証拠

Hasan,SS,Fleckenstein,CM. “Glenohumeral chondrolysis：パートI-病気の進行の臨床プレゼンテーションと予測因子”。関節鏡検査 vol. 29. 2013. 1135年-1141年。（PAGHCは、ほとんどの場合、若い患者に影響を与える急速に破壊的なプロセスです。このシリーズのほとんどすべての症例は関節内疼痛ポンプと関連していた。痛みポンプのないものは顕著な関節内アンカーまたはタックを有していた。)

ハサン,SS,Fleckenstein,CM. “Glenohumeral chondrolysis：パートII-治療の結果”。関節鏡検査 vol. 29. 2013. 1142年から1148年にかけて発行された。（PAGHCは関節鏡検査のプロシージャに不完全に答え、頻繁に数年以内の関節形成を要求します。関節形成術は、運動の改善をもたらすが、しばしば不完全な痛みの軽減をもたらす。)

Matsen,FA,Papadonikolakis,A.”疼痛ポンプを介した局所麻酔薬の術後注入によるglenohumeral軟骨溶解症の原因を示す証拠を発表した”。 JボーンジョイントサーグAm. vol. 95. 2013. 1126年-1134年。（軟骨溶解は逆にすることはできず、予防するだけである。大部分の症例は、関節内疼痛ポンプ注入を回避することによって予防することができる。)

Yeh,PC,Kharrazi,FD. “Postarthoscopic glenohumeral chondrolysis”。 J Am Acad Orthop Surg.vol. 20. 2012. 102-112頁。（PAGHCの発症は、関節鏡検査の数ヶ月後に発生する深い原因不明の痛みとして提示する。特定の病態生理学的プロセスは多因子性である可能性が高いが、顕著な非吸収性関節炎アンカー、熱装置、および関節内疼痛ポンプは避けるべきである。)

Wiater,BP,Neradilek,MB,Polissar,NL,Matsen,FA. “Glenohumeral接合箇所のchondrolysisのための危険率: 個々のコミュニティ外科医の実践における三百七十から五肩関節鏡検査手順の研究”。 JボーンジョイントサーグAm. vol. 93. 2011. 615-625頁。（レトロスペクティブレビューは、marcaineまたはlidocaineがglenohumeral関節に注入された症例を暗示している。）

リュウ、JH、サヴォワ、FH。 “肩のpostarthoscopic glenohumeral chondrolysis”。スポーツメッドArthrosc. vol. 18. 2010. 181-187頁。（関節軟骨の複雑な止血は、機械的、熱的、および化学的介入に敏感であり、おそらく軟骨溶解につながる可能性がある。）

エルサー、F、ブラウン、S、デューイング、CB、ミレット、PJ。 “Glenohumeral共同保存:若く、活動的な患者のarticular軟骨の損害を管理するための現在の選択”。関節鏡検査 vol. 26. 2010. 685-696頁。（研究では、局所麻酔薬が軟骨に細胞傷害性であることが示されているが、長年にわたり、それらは軟骨溶解を生じることなく単一注射として使用されＰＡＧＨＣは、これらの局所麻酔薬の時間および用量の影響が原因である可能性が高い。)

Scheffel,PT,Clinton,J,Lynch,JR,Warme,WJ,Bertelsen,AL,Matsen,FA. “Glenohumeral chondrolysis: 英語の文献からの100例の体系的なレビュー”。 J肩肘手術vol. 19. 2010. 944-949頁。（ローカル麻酔薬および無線周波数のcapsulorrhaphyのPostoperative注入は避けるべきです。)

アンダーソン,SL,Buchko,JZ,Taillon,MR,Erst,MA. “関節内疼痛ポンプカテーテルを介したブピバカインの注入後のglenohumeral関節の軟骨溶解：18例の報告”。関節鏡検査 vol. 26. 2010. 451-461頁。（因果関係を確立することはできませんが、著者らは関節内疼痛ポンプに注意しています。）

ラプリー、JH、ビービス、RC、バーバー、FA。 “連続的なbupivacaineの注入と関連付けられる肩のarthroscopyの後のGlenohumeral chondrolysis”。関節鏡検査 vol. 25. 2009. 1367年-1373年。 (このシリーズの患者はsubacromial注入装置とのPAGHCを開発しませんでした。 PAGHCの徴候そしてx線写真の証拠の手始めは外科の12か月以内に起こります。)

概要

Glenohumeral軟骨溶解症は、若い人口に大きな障害をもたらす有害な状態であり、報告された症例数は増加している。ＰＡＧＣＬは不完全に理解されているが，よく知られた危険因子が認識されている。再発転位のような外傷性のでき事からのarticular表面への侮辱はおそらく感受性を誘発する;但し、epinephrineの付加の有無にかかわらずintra-articularly管理されたローカル麻酔薬のchondrotoxic効果への強いリンクは確立されている。

関節損傷と関節破壊のカスケードは不可逆的であり、予防はこの壊滅的な状態の発生を減らすための重要な要素である。これは、関節内投与麻酔薬の副作用を理解し、外科的技術を慎重に遵守し、顕著な縫合結び目およびアンカーを避け、熱装置の使用を制限することからなる。診断が確立されれば、処置は患者の主観的な不平および機能能力に集中します。

最適な治療アルゴリズムは進化を続けています。発生時の年齢が若いため，非手術的措置が失敗した場合は，緩和型関節鏡視下措置を最初のラインで試みるべきである。総肩関節形成術は、世界的な関節軟骨の損失のための金本位のままであるが、提示時の若い年齢とこの患者集団の高い物理的需要は、このオプション非関節形成術の解決策は、若い年齢で軟骨溶解症を有する人にとって合理的であり得るが、これらの手順からの長期的な転帰データは限られている。