EHRソフトウェアの実装のおかげで、非常に悪い習慣が始まりました。 その練習は例外によって文書化と呼ばれ、多くの人に採用されています（ほとんど？）エールベンダーズ。 例外によってドキュメントに精通していない人のために、ここに定義があります:
例外によるグラフ化(CBE)は、明確に定義された法線、実践基準、および評価と介入のための所定の基準に基づいて、正常な所見を文書化する省略形の方法です。 事前定義された規範に対する重要な発見または例外は、詳細に文書化されています。
米国では、なぜこの種の文書が実装されたのか、私たちは皆知っています。 例外と一緒に通常の発見のすべてを文書化することによって、その後、医師は、より高いレベルで保険会社に請求することができます。 私は医者がより高いレベルで請求したい理由を完全に理解しています。 実際には、それは彼らが医師に自分の製品を販売していたときに、ほとんどのEHRベンダーが作るだろうという引数でした。 EHRは、医師がより高いレベルで請求し、より多くの支払いを受けるのを助けることができました。
これはこの理由で変更するのは難しいでしょうが、これらの慣行では例外による文書の使用に関連する意図しない結果が非常に多くあります。 私は彼らの図表のノートがだれでもに価値を提供しない正常な調査結果で満ちているこれらの長く、扱いにくいノートであるので彼らの同僚と彼らの図表のノートを共有するために文字通り当惑するそう多くの医者を知っている。 これらの医師の多くは、チャートノートを別の医師に送信するときに、関連する「例外」のみが詳細に説明されている別の「短い」ノートを作成することに頼って
すべての医師は、私が何を話しているかを知っています。 さらに、多くの点で、実際にすべてが正常かどうかを実際にチェックしていないときに、”正常な”項目の長いリストを文書化した場合、医師はいくつかの危険にさらされます。 しかし、これよりも重要なのは、これらの「通常の」所見がすべて詰まっているため、医師は自分の歴史的なメモを読むことさえできないため、実際の作業と努力が必要です（翻訳：無駄な医師の時間）これらのひどいメモを検索しようとしています。
何らかの形で文書化されていたこれらの正常な発見のすべてが道をいくらかの価値を追加することができれば、私は例外によって文書化につい しかし、実際にチェックされていない、または偶然に観察されただけの正常な所見の束を文書化することに有用な臨床的利益を想像することはで あなたが何かが間違っていたことを文書化しなかった場合、我々は他のすべてが正常であったか、少なくとも患者が何か他のものに文句を言わなかったと仮定することができます。 なぜ臨床的に文書化する必要があるのですか？ 答えは、私たちはしないでください、私たちはすべきではありません（上記の支払いコメントを除いて）。
私たちは、医療からの例外ノートによって、これらの文書を廃止する方法を見つける必要があります。 米国では、これは支払いシステムに結びついているので難しいでしょうが、smart mindsはそれを修正する方法を見つけ出すことができると確信しています。 私が今まで話したすべての医師は、これを解決したいと思っています。 それはほとんどこの方法を文書化するためにEHRノートが役に立たなくなります。 これは、コンシェルジュと直接プライマリケアモデルに向けて、米国のシステムでもう一つのドライバーです。 これらのケースでは、医師は払い戻しを心配していないので、私は彼らがそのようなひどい方法で患者の訪問を文書化することを検討することさえできません。
私の一部は、EHRベンダーがこの問題を解決するために働くかどうか疑問に思っています。 彼らは美しいノートとノートの安っぽい、混乱を持っている可能性があります。 彼らは、”臨床ノート”と”請求書”またはそのような何かのようなあまり下品な用語を使用しますが、多分それは請求要件ノートを満たすとともに、臨床ニーズ（短く、簡潔で、関連するノート）を満たすための正しい方向への小さな一歩です。 EHRベンダーがこのようなことをする必要があるのは悲しいことですが、EHR notesの現在の状態よりも優れています。