Study design and trial flow
このプロスペクティブバイセンター試験（Medical University Vienna and Charité University Medicine Berlin）は、治験の安全性、忍容性、有効性（予備評価）を評価するために設計された調後期abmrにおけるヒト化抗il-6モノクローナル抗体クラザキズマブ。 この非商業的な試験のスポンサーは、ウィーン医科大学です。 研究デザインとは別に、スポンサーは（研究パートナーと協力して）試験を実施し、科学的、倫理的、規制的、法的側面のすべてを担当します。 ザ-ファンダー（株式会社ビタエリス）、バンクーバー、カナダ）は、資金調達条件を設定し、外部資金を提供します。
我々は、ベースライン免疫抑制の上に腎臓移植レシピエントにクラザキズマブを投与すると、自己免疫疾患の患者について以前に報告されたように、許容される安全性プロファイルを有すると仮定した。 さらに、クラザキズマブの反復投与は、進行中のABMRにおける組織の炎症および損傷、特に微小循環における炎症、ヒト白血球抗原（HLA）特異的B細胞アロ
試行のフローチャートを図に示す。 1. イベントのスケジュールは、図に提供されています。 2、署名されたSPIRIT2013チェックリストが補足ファイル（追加ファイル1）として添付されています。 この研究は、その後の二つのサブパートで構成されています。 最初のパート（パートA）では、参加者は、クラザキズマブ（25mg皮下注射）またはプラセボのいずれかを12週間（0日目および4週間および8週間後のクラザキズマブ/プラセボの投与）のいずれかを受けるために無作為化される。 11週後、患者は最初のフォローアップの移植のバイオプシーに服従します。 第12週には、パートAが完了し、ランダム化シーケンスは、データの最初の分析のために盲検化されません。 試験のこの部分の主な目標は、短期間の治療の安全性と忍容性を評価することです。 さらに、パートAは、末梢血および拒絶臓器同種移植片で検出されたABMR関連炎症に対するクラザキズマブの影響の最初の予備評価を可能にする。 第12週後、すべての試験患者は試験のオープンラベル部分（パートB）に入り、52週間後に試験終了訪問まで四週間間隔で25mgのクラザキズマブを投与する。 51週間後、患者は第二のプロトコール生検を受ける。 パートBの主な目標は、クラザキズマブによる長期治療の安全性と忍容性、およびABMRの進化、拒絶反応関連バイオマーカーおよび腎臓同種移植片機能および12
調査のフローチャート。 DSAドナー特異的抗体、eGFR推定糸球体濾過率、FU-Bxフォローアップ生検、KTX腎移植、PD薬力学、PK薬物動態、TTVトルクテノウイルス
イベントのスケジュール。 CRP C反応性タンパク質、DSAドナー特異的抗体、eGFR推定糸球体濾過率、HDL高密度リポタンパク質、Ig免疫グロブリン、LDL低密度リポタンパク質、PD薬力学、PK薬物動態、TTVトルクテノウイルス
この研究は、クラザキズマブによる治療を中止した後のリバウンド効果を調査するようには設計されていませんでしたが、最終的な研究訪問の後、すべ ×半減期）外来診療で。
18ヶ月後に患者募集を完了し、30ヶ月後に試験の最終化を期待しています。
参加者
移植後のDSA結果が陽性であること、および/または同種移植機能および/またはタンパク尿の低下が遅いことを示す適応生検に、循環抗HLA DSAおよびABMRの生検の特徴を有する腎臓移植レシピエントを含める。 他の重要な包含基準は、移植後365日以上で機能する移植片および推定糸球体濾過速度（eGFR）>30mL/分/1である。73㎡ このeGFR閾値は、不可逆的な慢性損傷の程度が高い移植片の包含を避けるために選択されている（非常に高度な移植片損傷を有する患者のために、持続 包含基準および除外基準を表1に記載する。
ランダム化手順
パートAでは、患者は、webベースのランダム化プラットフォーム（https://www.meduniwien.ac.at/randomizer）を使用して、二つの研究群（クラザキズマブ対プラセボ）のいずれかに1:1で無作為化されます。 ランダム化は、両腕の間にこれら二つの組織学的タイプを持つ患者のバランスを確保するために、研究サイトによって、ABMRカテゴリ（アクティブABMR対慢性/
サンプルサイズの計算
このパイロットスタディでは、効果サイズが不明であるため、正確なサンプルサイズの推定は行われていません（サンプルサイ 主なエンドポイントは、安全性と忍容性です。 後期ABMRを有する20人の腎臓移植レシピエントにおける有効性転帰の予備的評価は、臨床的、形態学的、免疫学的、および分子エンドポイントに対するクラザキズマブの効果に関する最初のデータを提供する。 それぞれの結果（例えば、微小循環炎症および分子拒絶反応スコアに関するクラザキズマブとプラセボの比較）は、変動性の評価を含め、将来の試験の設計の貴重な基礎を提供することが期待される。
介入
クラザキズマブまたはプラセボは、盲検有資格の研究担当者によってそれぞれ1mLの単回皮下注射として投与されます。 Clazakizumabは、注射用の単回投与バイアル（25mg/mL）で供給され、Vitaeris Inc.によって提供されます。 偽薬の薬物は注入のための正常な塩と管理され、調査官によって提供されます。 試験のパートAでは、クラザキズマブまたはプラセボは、0日目および4週目および8週目に単回SC注射として4週間用量で投与される。 パートBの間、すべての患者は12週目からクラザキズマブを週に四回投与し、その後週に投与する。16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, そして48（第52週の研究訪問の終わり）。
リツキシマブ、エクリズマブ、プロテアソーム阻害剤、静脈内免疫グロブリン、血漿交換または免疫吸着、および市販の抗IL-6/IL-6rモノクローナル抗体（tocilizumabなど）を含むその他の治験薬/治療法。 研究中には、以下の併用薬が許可されます: カルシニューリン阻害剤（タクロリムスまたはシクロスポリンA）；ラパマイシン（mTOR）阻害剤（エベロリムスまたはラパマイシン）の哺乳動物標的；ミコフェノール酸モフェチル（MMF）/ミコフェノール酸ナトリウム；および低用量コルチコステロイド（プレドニゾロン≤5mg/日）。
ベースライン免疫抑制
後期ABMRの診断時に、アザチオプリンまたはMMF/ミコフェノール酸を含まないカルシニューリン阻害剤またはmTOR阻害剤による治療の全レシピエント（パートAの両腕）にMMF（最初は2×500mg/日）が投与される。; 免疫抑制を避けるために、許容される場合は一日あたり2×1000mgに段階的に増加させる）。 私たちのプロトコルは、MMF用量>2000mg/日を許可していません。 ＡＢＭＲにおけるＭＭＦの最適投与に関する確かなデータがない；この点での懸念は、より高いＭＭＦ用量がＩＬ−６遮断（例えば白血球減少症）の血液学的毒性を著しく増 タクロリムスは、5〜10ng/mL、CyA〜80〜120ng/mLの範囲の目標トラフレベルを達成するように調整される。 ステロイドを離れて先に離乳された受け手は低い線量のprednisolone（5つのmg/day）を受け取ります。 各参加者について、研究期間中の免疫抑制のタイプおよびその改変が文書化される。
盲検および非盲検
ランダム化（パートA）は、クラザキズマブおよびプラセボ（0.9％生理食塩水）の調製を担当する非盲検薬剤師によって2つの試験 盲目になることを維持し、保証し、グループの割振りの潜在的な盲目にならないことを避けるためには、実質の薬剤および偽薬の準備は色、出現および臭い 臨床チームは、最後の患者がパートAを完了するまで、安全な割り当てリスト(パスワードで保護されたアクセス制限)にアクセスすることはできません。医療緊急事態、深刻な病状、医療スタッフが割り当てられた治療条件を知らない限り参加者が適切に治療することができない場合、または予期しない重篤な有害事象(Sae)の報告がある場合には、早期の盲目解除が必要になる可能性があります。 必要に応じて、データおよび安全監視委員会（DSMB）によって盲目にならないことを要求することができます。
結果パラメータ
一次および二次結果の測定値を表2に詳述します。 イベントのスケジュールは、図に提供されています。 2. 主なアウトカム対策は、クラザキズマブの安全性と忍容性であり、研究期間を通じて評価された（19回の訪問から52週間、0日目、週目のEOS訪問まで）。1, 2, 3, 4, 8, 11, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 51, および52）。 国際調和会議（ICH）統計原則によると、安全性は、臨床検査、バイタルサイン、およびAEsによって評価された参加者に対する医学的リスクに関係し、忍容性は、あからさまなAEsが個人によって許容される程度を記述する（忍容性の欠如による脱落率によって反映される）。 二次エンドポイントは、C反応性タンパク質（CRP）の連続測定によって評価される、clazakizumabの薬物動態（PK;clazakizumab濃度）および薬力学（PD）である。 この肝細胞由来の急性期タンパク質の抑制は、以前に抗IL-6有効性の貴重なサロゲートマーカーであることが示された。 予備的有効性評価のために、ABMRの血液由来バイオマーカー（dsa特性、サイトカイン、および内皮活性化/傷害のマーカー、末梢血白血球亜集団のパターン）を0日目および12週後および52週後に評価する。 さらに、IL-6/IL-6R転写産物（試験開始前および12週目および52週目）を研究し、IL-6の中和が遺伝子発現を調節するかどうか、およびどの程度まで調節するかを明らかにする。 クラザキズマブの全体的な免疫抑制効果は、血漿中のTTV負荷のモニタリングによって評価される。
この研究には、11週間後の早期生検（パートAの終了前）、主にプラセボとの直接比較で微小循環炎症に対するIL-6遮断の効果を解剖するための早期生検、51週後（パートBの終了前）の慢性傷害（移植糸球体症の程度、間質性の程度）に対するクラザキズマブの効果を評価するための後期生検が含まれる。 線維症および尿細管萎縮）。 2つの生検は、それぞれ、第12週および第52週に予定されている詳細な薬物動態分析との干渉を避けるために、それぞれの研究部分の終了の直前（1週間） 全ての生検は、ＡＢＭＲ−典型的な遺伝子発現パターンについて評価される（ＡＴＡＧＣ，Ａｌｂｅｒｔａ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｅｄｍｏｎｔｏｎ；ｍａｊｏｒ ｒｅａｄ−ｏｕｔ：ｍｏｌｅｃｕｌａｒ ＡＢＭＲ ｓｃｏｒｅ）。 さらに、腎機能、タンパク質排泄、移植片不全、および死亡は、研究期間全体にわたって評価される。 最後に、シトクロム（CYP）依存性肝臓代謝のプローブ薬としてのパントプラゾールのPKに対するIL-6遮断（プラセボと比較して）の影響を評価する。 単一の線量がよく容認され、CYP2C19活動が発火の間にphenoconversionに敏感であるので、Pantoprazoleは選ばれました。 日0および週12および52で、pantoprazoleは20mgの適量で静脈内で管理され、薬剤のレベルは6h.の期間にわたる1時間毎に定められます。 連続プロトンポンプ阻害剤療法を受けている患者では、経口治療は、PKテストの前に三日間停止し、その後一日再開されます。
有害事象の安全性評価と報告
緊急事態を含むあらゆる臨床状況において、適切な医療が提供されます。 安全性評価には、Saeを含むすべての有害事象（AEs）の慎重なモニタリングが含まれます。 移植集団におけるクラザキズマブの安全性および忍容性に関するデータはない。 しかし、以前の研究から、>1000クラザキズマブ治療患者/参加者で得られた結果は、安全性パターンの評価のために利用可能である。 表3は、関節炎患者で実施された2つの代表的な第2相試験において、25mg/月の用量でクラザキズマブについて報告されたAEsの概要を提供する。
中間分析
この研究は、安全性とデータ品質を評価するために独立したDSMBによって監視されます。 安全性の面でグループ間の大きな違いを適時に検出するために、10人と20人の患者が研究のパートAを確定した後、暫定的な分析を行うように取締役会 DSMBは、無作為化シーケンスに関連して記録されたAEsおよび安全ラボの結果を分析します。
DSMBは、関連するSaeの全体的なパターンまたは安全試験結果の変更が主要な安全信号を強く支持する場合、試験の停止を検討する可能性があります。 パートA: 6人の参加者が関連する(間違いなく、おそらく)Sae(common toxicity criteria>Grade3または重度/医学的に有意)および/または肝臓パラメーターの実質的に上昇したレベル(アラニンアミノトランスフェラーゼ、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ、および/またはビリルビン>3×正常の上限)または好中球減少症(<0.5G/L)を経験した場合、DSMBは安全性の結果を盲目にします。 5人またはすべての参加者がclazakizumabグループに参加している場合、研究は中止されます。 同様に、6つの関連Saeおよび/または肝臓酵素または好中球数の実質的な異常が同じ系器官クラスで発生した場合、DSMBはこれらのSaeを盲目にし、5つま パートB（クラザキズマブ治療のすべての参加者）：≥10人の個人が薬物関連SAEsを経験した場合、または≥10の関連SAEsが同じシステム臓器クラスで発生した場合、試験は中止される（関連するSAEsの総数は、パートA中にクラザキズマブ治療された個人で発生した関連するSAEsも含める必要がある）。
このパイロット試験では、早期研究終了の基準の正確な統計的定義は定義されていません。
品質管理と品質保証
モニタリング手順には、二つの研究サイトでの事前定義された定期的な訪問が含まれます。 調査官は、症例報告書やその他のプロトコル関連文書を含むすべてのソース文書へのアクセスを許可します。 参加者の機密性は、現地の規制に同意して維持されます。 指定されたモニターは、定期的に調査員に連絡し、訪問し、参加者の機密性が現地の規制に同意して維持されていることを条件として、ケースレポートフォーム 調査中のモニタリング計画に従って定期的にケースレポートフォームを検査し、プロトコルの遵守と入力されたデータの完全性、一貫性、正確性を検証するのは、モニターの責任です。 モニタリング基準では、インフォームドコンセントの存在、包含/除外基準の遵守、AEの文書化、および主な有効性、安全性、および忍容性エンドポイントの記録
方法論
腎機能
eGFRは、慢性腎臓病疫学共同研究（CKD-EPI）式（mL/min/1.73m2）を用いて評価されます。 蛋白質の排泄物は点の尿（mg/g）の蛋白質/クレアチニンの比率として文書化されます。
移植生検
インデックスおよびフォローアップ生検は、超音波ガイド付き経皮的技術（生検ごとに1-2コア、16ゲージ針）を使用して行われます。 生検の後、患者はあらゆる複雑化のための5-8hのために密接に監視されます（血尿のための連続血圧の測定、ヘモグロビンの点検4hバイオプシーの後で）。 組織形態学は、標準的な方法論を適用してパラフィン埋め込まれたセクションで評価されます。 免疫組織化学的C4D染色のために、我々はポリクローナル抗C4D抗体（BI-RC4D、Biomedica、ウィーン、オーストリア）を使用し、管周囲毛細血管に沿って最小限の免疫組織化学的染色（C4D Banffスコア≤1）が陽性とみなされる。 生検はまた、微小循環損傷の検出のための電子顕微鏡によって評価される。 形態学的結果は処置の割振りのために盲目にされるベテランの腎臓の移植の病理学者によって評価されます。 さらに、生検は、Ｂａｎｆｆスキームによって提案されるように、完全に検証された分子法（Ｍｍｄｘ（商標））を使用して分析される。 各生検について、１つのコアの３ｍｍ部分を直ちにＲｎａｌａｔｅｒ中に入れ、−２ ０℃で保存し、周囲温度またはドライアイスで、遺伝子アレイ分析のために、Ａｌｂｅｒｔａ Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔ Ａｐｐｌｉｅｄ Ｇｅｎｏｍｉｃｓ Ｃｅｎｔｏｒ（ＡＴＡＧＣ，Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ ｏ ｆ Ａｌｂｅｒｔａ，Ｅｄｍｏｎｔｏｎ，Ａ Ｂ，Ｃａｎａｄａ） 拒絶反応（Ａｂｍｒｐｍ、Ｔｃｍｒｔ、全拒絶反応）に関連する機械学習由来病変ベースの分類器に基づく分子スコアは、＜１ ９ ４ ０＞１ ２ ０ ０生検のＥｄｍｏｎｔｏｎ参照セットを使用して生成される。 また、遺伝子発現パターンは、公平な原型解析を用いて評価されます。 ＡＢＭＲの分類のために、全ての生検結果は、分子結果の文脈で分析されるであろう。 ABMRカテゴリと形態学的単一病変は、バンフ分類の最近の更新に続いて定義され、スコア化されます。
Hla抗体検出
血清を熱不活性化して補体依存性in vitro人工物（プロゾーン現象）を排除し、単一抗原フロービーズ試験（LABscreen Single Antigen assays;One Lambda,Canoga Park,CA,USA）に供する。
Hla抗体の検出
血清を熱不活化して補体依存性in vitro人工物（prozone現象）を排除する。 試験結果は平均の蛍光性の強度として文書化されます; 平均蛍光強度（ＭＦＩ）＜１ ９ ４ ０＞１ ０ ０ ０は、陽性とみなされる。 ドナー特異性は、低解像度または高解像度のドナーおよびレシピエントHLAタイピング結果に従って定義される。 仮想パネル反応性抗体レベルは、特定のソフトウェアツール（http://www.eurotransplant.org/cms/）を使用して計算される。
内皮活性化/傷害のサイトカインおよびマーカー
週0、12、および52で収集された血清は、IL-6、可溶性IL-6R、および炎症または内皮活性化および傷害を反映するマーカーについて、Luminexプラットフォームまたは酵素結合免疫吸着アッセイ技術上のビーズアレイを用いて分析される。 並行して、尿サンプルは同じ方法論を使用してテストされます。 血清および尿バイオマーカーのＬｕｍｉｎｅｘベースの分析のために、我々は、製造業者のプロトコール（Ｔｈｅｒｍｏ Ｆｉｓｈｅｒ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ，Ｗａｌｔｈａｍ，Ｍ Ａ，ＵＳＡ）に従うヒトＰｒｏｃａｒｔａｐｌｅｘ Ｓｉｍｐｌｅｘ免疫測定法を使用する。 テストはLuminex200の器械で行われる。 ビーズパネルには、ケモカイン（例えば、ＣＸＣＬ９およびＣＸＣＬ１ ０）および内皮マーカー（例えば、ＶＣＡＭ−１およびＥ−セレクチン）を含む、炎症および傷害の程度を潜在的に反映す 尿の結果は尿のクレアチニンの集中に正常化されます。
白血球亜集団
ABMRの根底にあるメカニズム、特に末梢T細胞およびB細胞サブセットの役割は完全には明らかにされていない。 したがって、将来の免疫表現型は、さらに免疫調節経路上のIL-6遮断の影響を解明するための有望なアプローチです。 白血球（サブ）集団の監視のために我々は表現型のための再現性の免疫監視パネルを使用します。 最近、国際的な「Ｔｈｅ ｏｎｅ ｓｔｕｄｙ」コンソーシアムは、堅牢な結果を実証したフローサイトメトリーに基づく免疫表現型決定のための標準化されたパネル（Ｄｕｒａｃｌｏｎｅ（登録商標）、Ｂｅｃｋｍａｎ Ｃｏｕｌｔｅｒ、Ｍａｒｓｅｕｌｅ、Ｆｒａｎｃｅ）を設計した。 DuraCloneの免疫の監視のキットでは、前もって定義された試金の管は使用可能な乾燥された抗体のパネルが付いている層を含んでいる。 管ごとの10までのmonoclonal抗体は全血のサンプルで現在の白血球（例えばT細胞、B細胞、ナチュラルキラー細胞）亜集団の同一証明を可能にします。
遺伝子発現解析
遺伝子発現解析のために、5mLの血液をPAXgene血液RNAチューブに採取し、分析するまで–80℃で保存します。 解凍後、ＲＮＡは単離され、相補的ＤＮＡ（ｃＤＮＡ）に転写される。 ＩＬ−６またはＩＬ−６ＲのＲＮＡ／ｃＤＮＡの量は、ｔａｑｍａｎアッセイを用いた定量的リアルタイムポリメラーゼ連鎖反応（ＰＣＲ）によって決定される。
トルクテノウイルス（TTV）定量化
ttv DNAは、前述のようにリアルタイムPCRを用いて保存された血漿サンプル中で定量化されます。
パントプラゾールPK
液体クロマトグラフィータンデム質量分析を適用して、パントプラゾールのレベルと動態を評価します。
統計的手法
分析は、intention-to-treatの原則に従って行われます。 連続データは、必要に応じて、平均および標準偏差（Ｓ Ｄ）または中央値および四分位範囲（ＩＱＲ）として提示され、カテゴリ変数は絶対および相対頻度として提示さ 連続データ（CRPレベル、eGFR、タンパク質/クレアチニン比、血清および尿中の拒絶バイオマーカーのレベル、IL-6/IL-6R発現レベル、HLA抗体特性、形態学的、または分子（ABMRスコア）生検スコア）についてのグループ比較（ベースラインおよび三ヶ月後）は、必要に応じてパラメトリック（tテスト）またはノンパラメトリック（マン-ホイットニー Uテスト）テストを使用して分析される。 フィッシャーの正確なテストは、グループ間のカテゴリデータを比較するために使用されます（AEsの発生、形態学的/分子ABMRカテゴリ、およびベースラインと三ヶ月後 移植および患者の生存またはAEを含まない生存をKaplan–Meier分析を用いて評価し、Mantel Cox Log-rank検定をグループ比較に適用する。 対になったデータ（例えば、コホート全体で3ヶ月対12ヶ月後の形態学的および分子生検スコア）については、対になったt試験またはWilcoxon試験が使用される。 両面P値<0。05は統計的に有意であるとみなされます。 クラザキズマブおよびパントプラゾールのＰＫの分析には、抗体／薬物濃度の時間発展の記述が含まれる。 除去半減期、Tmax、Cmax、クリアランス、および分布量は、標準ソフトウェアを使用して計算されます。 統計分析のために、ＩＢＭ ＳＰＳＳ Ｓｔａｔｉｓｔｉｃｓ２ ４（ＩＢＭ Ｃｏｒｐｏｒａｔｉｏｎ，Ａｒｍｏｎｋ，ＮＹ，ＵＳＡ）およびＳＡＳ ｆｏｒ Ｗｉｎｄｏｗｓ（ＴＨＥ ＳＡＳ Ｉｎｓｔｉｔｕｔｅ Ｉｎｃ． ＣＡＲＹ，ＮＣ，ＵＳＡ）が使用される。
研究登録
この研究は、オーストリア連邦保健医療安全局、オーストリア保健食品安全庁、およびドイツの規制当局（連邦ワクチン生物医学研究所、Paul-Ehrlich Institute）に承認された。 この研究は、欧州臨床試験データベース（EudraCT番号：2017-001604-30;前向き登録）および公開臨床試験データベース（ClinicalTrials.gov NCT03444103;レトロスペクティブ登録）。