重大な病気関連コルチコステロイド不全（CIRCI）は、視床下部-下垂体-副腎（HPA）軸の障害を記述するために、クリティカルケア医学協会（SCCM）によって招集されたタスクフォースによって2008年に最初に導入された。重大な病気（ｍａｒｉｋ Ｐｅ，Ｅｔ Ａ Ｌ． クリティカルケアMed. 2008;36(6):1937).
CIRCIは、患者の重大な病気の重症度に対する細胞性コルチコステロイド活性が不十分であることに起因する調節不全の全身性炎症を特徴とする。 CIRCIの印そして徴候はhyponatremiaおよびhypoglycemiaのような液体に不完全に敏感な低血圧、カテコールアミンへの減らされた感受性、熱、変えられた精神状態、hypoxemiaおよび実験室の異常 CIRCIは、敗血症および敗血症性ショック、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）、重度のコミュニティ後天性肺炎、および外傷、心停止、心肺バイパス手術などのショックに関連する非敗血症性全身性炎症応答症候群（SIRS）状態などの様々な急性状態で起こり得る。 三つの主要な病態生理学的事象は、CIRCIを構成すると考えられている：HPA軸の調節不全、変化したコルチゾール代謝、およびグルココルチコイドに対する組織抵抗性（Annane D,Pastores SM,et al. クリティカルケアMed. ２ ０ １ ７；４ ５（１ ２）：２ ０ ８ ９；集中治療Ｍｅｄ． 2017;43(12):1781). コルチゾールの血しょう整理はレバーおよび腎臓の第一次コルチゾール新陳代謝の酵素の抑制された表現そして活動が原因で重大な病気の間に著しく減 なお、重大な病気の間の高いコルチゾールのレベルにもかかわらず、glucocorticoidsへのティッシュの抵抗は不十分なglucocorticoid受容器のアルファ仲介された炎症抑制の活
スティーヴン-M. パストーレ
ＣＩＲＣＩの理解と重症患者におけるコルチコステロイドの広範な使用に関する最近の洞察を背景に、ＳＣＣＭおよび欧州集中治療医学会（ＥＳＩＣＭ）の国際専門家パネルは、最近、二部構成のガイドライン文書におけるＣＩＲＣＩの診断および管理のためのガイドラインを更新した（Annane D,Pastores SM,et al. クリティカルケアMed. ２ ０ １ ７；４ ５（１ ２）：２ ０ ７ ８；集中治療Ｍｅｄ． ２ ０ １ ７；４ ３（１ ２）：１ ７ ５ １；Ｐａｓｔｏｒｅｓ ＳＭ，Ａｎｎａｎｅ Ｄ，ｅｔ ａ ｌ． クリティカルケアMed. 2018;46(1):146; Pastores SM,Annane D,et al. 集中治療Med. 2018;44(4):474). この更新のために、学際的なタスクフォースは、CIRCIの診断と治療のための実用的な推奨事項を策定するために、推奨事項の評価、開発、および評価（GRADE）方法論のグレーディングを使用しました。 勧告とその強さ（強いまたは条件付き）は、タスクフォースのメンバーの少なくとも80％の合意を必要としました。 タスクフォースは、CIRCIの診断と、ほとんどの臨床医がCIRCIに関連する臨床障害に対するコルチコステロイドの使用に関するかなりの時間と活発な議論を費やした：敗血症/敗血症性ショック、ARDS、および主要な外傷。
診断
タスクフォースはCIRCIを確実に診断できる単一のテストについて合意に達することができませんでした。 しかし、彼らは、250μ gのコシントロピンの投与後60分で9μ g/dL未満のデルタコルチゾールおよび10μ g/dL未満のランダム血漿コルチゾールレベルが臨床医に また，血しょう全コルチゾールよりも血しょうフリーコルチゾールまたは唾液コルチゾールレベルの使用に対しても示唆した。 パネルは、CIRCIのリスクがある患者を特定するための現在の診断ツールの限界と、これが臨床現場でのコルチコステロイドの使用方法にどのように影響
敗血症および敗血症性ショック
数十年にわたる数十の観察研究および無作為化比較試験（RCTs）にもかかわらず、敗血症および敗血症性ショックを治療するためのコルチコステロイドの利益対リスク比は、系統的レビューおよびメタアナリシスのいずれかを確認することで議論の余地がある（Annane D,et al. ２ ０ １ ５；１ ２：ＣＤ０ ０ ２ ２ ４ ３）または反論（Ｖｏｌｂｅｄａ Ｍ，ｅｔ ａ ｌ． 集中治療Med. 2015;41:1220)コルチコステロイドの生存利益。 入手可能な最良のデータに基づいて、タスクフォースは、体液および中等度から高昇圧療法に応答しない敗血症性ショックを有する成人患者にコルチコステロイドの使用を推奨したが、ショックを受けていない敗血症患者には推奨しなかった。 静脈内のヒドロコルチゾンより少しにより400完全な線量の3日に少なくとも大きいか、または同輩のためのmg/dayは高用量および短いコースよりもな パネルは衝撃の逆転の副腎皮質ホルモンの一貫した利点および低い線量の副腎皮質ホルモンとの重感染のための危険度が低いことを強調した。
更新されたCIRCIガイドラインの公表以来、敗血症性ショック患者における低用量コルチコステロイドの二つの大規模なRct（5,000人以上の併用患者）が報告された：敗血症性ショック（副腎）試験を有する重症患者における補助コルチコステロイド治療（Venkatesh B,et al. N Engl J Med. ２ ０ １ ８；３ ７ ８：７ ９ ７）およびヒト敗血症性ショックのための活性化プロテインＣおよびコルチコステロイド（ＡＰＲＯＣＣＨＳＳ）試験（Ａｎｎａｎｅ Ｄ，ｅｔ ａ ｌ． N Engl J Med. 2018;378:809). 副腎試験には5カ国で3,800人の患者が含まれており、ヒドロコルチゾン群とプラセボ群の間で90日死亡率に有意差はなかった（それぞれ27.9％対28.8％、P=。50). 対照的に、フランスの1,241人の患者を対象としたAPROCCHSS試験では、ヒドロコルチゾン-フルドロコルチゾン群の90日死亡率がプラセボ群と比較して低いことが報告された（43％対49.1％、P=。03). 両方の試験は、昇圧剤を含まない日数および機械的換気を含まない日数においてヒドロコルチゾンの有益な効果を示した。 輸血は副腎の試験で偽薬を受け取った人の間でよりヒドロコルチゾンのグループでより少なく共通でした。 両方の試験でヒドロコルチゾン群でより一般的であった高血糖に加えて、有害事象の全体的な率は比較的低かった。
これら二つのRctの間の研究デザインの主な違いを強調することが重要です。 第１に、ＡＰＲＯＣＣＨＳＳ試験では、経口フルドロコルチゾン（７日間１日１回５ ０−μ ｇ）をヒドロコルチゾンに添加して、追加のミネラルコルチコイド効力を提供したが、以前の研究では追加の有益性は示さなかった（Ａｎｎａｎｅ Ｄ，ｅｔ ａ ｌ． ジャマ 2010;303:341). 第二に、ヒドロコルチゾンは、APROCCHSSで50mg IVボーラスとして6時間ごとに投与され、200mg/日の連続注入として7日間、または副腎で死亡またはICU排出されるま 副腎試験の被験者は、外科的入院率が高かったことは注目に値する（31.5％対18。3％）、腎補充療法の低率（12.7％対27.6％）、肺感染症の低率（35.2％対59.4％）および尿路感染症（7.5％対17.7％）、および腹部感染症の高率（25.5％対11.5％）。 APROCCHSS試験の患者は、高いシーケンシャル臓器不全評価（SOFA）スコアと単純化された急性生理学スコア（SAPS）II値は、病気の集団を示唆し、おそらく副腎と比較してヒドロコルチゾンとプラセボ群の両方で高い死亡率を占めていた。 現在の証拠を考慮して、著者は敗血症性ショックにおけるコルチコステロイドの生存利益は、用量（ヒドロコルチゾン400mg/日以上）、より長い期間（少なくとも3日以上）、敗血症の重症度などのいくつかの要因に依存すると考えている。 “敗血症がより深刻であればあるほど、患者がより敗血症性ショックを受ける可能性が高く、コルチコステロイドがこれらの患者が昇圧剤と機械的通 私は任意としてfludrocortisoneの付加を考慮します。”