慢性咳嗽の治療は、症例の3分の2で多因子疾患に取り組むことを含むので、全体像を理解するのに時間がかかる、とKenneth W.Altman、MD、PhDは、2018年の内科会議でのテーマに関する講演で語った。
「謎だ」と、ヒューストンのBaylor College of Medicineの臨床担当教授兼副議長であり、声と嚥下研究所の所長であるAltman博士は語った。 “あなたがそれの底に到達するのにかかる時間が長くなればなるほど、彼らの生活の質を向上させるのにかかる時間が長くなり、彼らの生活機能に”
彼は慢性咳の有病率にいくつかの数字を入れました。 “それは本当に世界的な問題です”と、いつでも世界人口の10％から12％の有病率を持っています。 2013年には、市販の咳と風邪の救済策の米国の売上高は6 6.8億円となりました。
、慢性の咳は一般的な健康診断および非特異的な進歩の訪問の後で外来の心配の訪問の第3共通の理由、です。 2010年の全国外来医療調査によって追跡された10億人以上の外来診療訪問のうち、3100万人が症状として咳をしていたのに対し、出生前の訪問では1900万人、糖尿病では1300万人、高血圧では1300万人であったとAltman博士は述べています。
これらの数字を考えると、影響を受けたすべての患者が専門的なケアを受けることができるわけではありません。 「私たちが慢性的な咳に関与すべきだと感じたら、本当に完全に満たされていない必要性があります」と彼は言いました。 「内科医が咳のケアの最前線で力を発揮することがより重要です。”
重複する原因
慢性咳嗽は、8週間以上、または1人の患者の場合は30年以上続く咳である。 アルトマン博士は、この患者、石油会社の最高財務責任者であった71歳の男性を思い出しました（しかし、化学物質への野外暴露はありませんでした）。 彼はアレルギーの生涯の歴史を持っていたし、ショットで子供として扱われていました。 彼の主な症状は、少量の食物を食べた後、非生産的な咳を伴う朝の鼻づまりを持続させる長年のものであった。
彼の薬には、彼が30年間服用していた古いアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害剤、ラミプリルが含まれていた。 “咳はどのくらい続いていますか？”博士アルトマンは、答えた患者に尋ねた、”三十年。”
このケースは、症状と考えられる原因がどのように重複するかを含む、咳の診断で考慮する必要がある多くの要因を示しています。 この場合、Altman博士は、ACE阻害剤、アレルギー性鼻炎、骨後逆流、および微小呼吸などの考えられる原因を区別しなければならないと述べた。
一般に、アルトマン博士は、咳の最も一般的な単一の原因は、タバコの使用、鼻後滴り、胃食道逆流症/喉頭咽頭逆流、気管支炎、反応性気道疾患、およびACE阻害剤 しかし、多くの場合、複数の原因があります、と彼は続けました。
彼は、内科医が2014年に開始された最近の更新が継続しているAmerican College of Chest Physicians’guideline on diagnosis and managementに従うことを推奨した。 このガイドラインでは、系統的レビューは42の臨床的に重要なトピックに関する推奨事項を通知します。 55の21の分野の世界的な専門家のパネルは”生きている指針モデルに従って推薦を開発し、出版し、そして更新する。”
患者を評価する際には、まず職業、個人的な生活、潜在的な引き金への曝露、喫煙などの生活習慣や病歴について尋ねると、Altman博士は助言しました。 その後、2014年のガイドラインに従って、2ヶ月以上持続する慢性咳嗽のために胸部X線を注文します。 時には、調査結果は予期しないものです：”私はある患者に結核を発見しました”と彼は言いました。 その後、患者をACE阻害剤から外す。 “今日あなたに残しているメッセージが一つあれば、それが最も重要なものです。”
慢性咳嗽の多因子性を考えると、経験的治療が失敗した場合、彼は股関節から射撃して薬を投げるのではなく、診断検査を行うことを好む”。”彼は後に付け加えた、”私はアップフロントテストでここでお金を節約しようとしていません。”
検査には、アレルギー評価と洞CTスキャンが含まれます。 アレルギーのテストのために、Altman先生はテキサスの18の共通のアレルゲンの血清学をする。
患者が肺病因の咳を有することが判明した場合、経験的治療には気管支拡張薬およびステロイドが含まれる。 客観的検査には、肺機能検査、メタコリンチャレンジ、胸部CT、および気管支鏡検査が含まれる、とAltman博士は述べています。
食道関連の咳については、経験的治療にはプロトンポンプ阻害剤、食事と生活習慣による管理、アルギン酸塩、運動剤が含まれると彼は指摘した。 これらがうまくいかない場合は、バリウムの飲み込みや24時間のpHテストを実施してください、と彼は言いました。
を探すための真珠咳の原因（表）を掘り下げると、Altman博士はアレルギー性鼻炎や非アレルギー性鼻炎や副鼻腔炎などの鼻の原因から始まります。 条件は相互に作用することができ、生じる粘液は自然な排水のルートを詰らせ、咳を誘発する細菌感染を引き起こすことができます。
年齢は手掛かりになる可能性があります。 アルトマン博士が若い患者を見たとき、彼は言った、”あなたは癌についてあまり考えていません。 うっ血性心不全のことは考えてない「患者が喫煙しない場合、内科医は慢性肺疾患の疑いが少なくなり、患者の病歴にない限りアレルギーの疑いが少なくなります。
還流は咳を引き起こす可能性があり、それが再生することができますいくつかの方法があります。 人々の年齢として、彼らは最終的に食べた後にmicroaspirateを開始する、と彼は言いました。 しかし、若い患者では、食後に咳が悪化すると、喉頭は逆流中に気道を保護するという進化的機能を果たしています。
彼は出席者に、逆流の疑いがある患者や何年も胸やけ薬を服用している患者にとって、逆流の経験的検査は薬に対する反応ではなく、pHプローブであることを思い出させた。 “咳は逆流のこの形で顕著である。 だから逆流は確かに咳を引き起こす可能性があります。”
統一気道
生産的な咳がないことは、患者が肺に完全に排出される咳をする力がないことがあるため、誤解を招く症状になる可能性があります。 “時には人々は代わりにそれを飲み込む”とAltman博士は言いました。 彼は出席者に、上気道と下気道が相互に接続されており、症状を隠すことができることを思い出させました。
統一された気道は、いくつかの条件の組み合わせで再生することができます。
鼻では、狭い洞排水経路が厚く、不透明な粘液の存在下で閉じ膨潤する傾向があるため、アレルギーは、一般的に、慢性副鼻腔炎の患者に見られ、その後、細菌が過増殖する、と彼は言いました。
これは咳につながる一般的な組み合わせです。 “私はそれがみんなの練習にあると思います。”
“私たちは、人々が副鼻腔炎と既存の喘息を持っているとき、彼らの喘息が悪化するだろうことを知っています。 慢性副鼻腔炎の人が喘息性気管支炎を発症するのは一般的です”とAltman博士は述べています。
この一般的な組み合わせは、喫煙者の間で特に一般的である、と彼は指摘した。
神経学的病因
咳にも神経学的原因がある可能性があります。 この種の咳に対する経験的治療には、薬理学的抑制、呼吸再訓練、および喉頭脱感作が含まれる。 客観的なテストは頭脳、変更されたバリウムのツバメおよび喉頭筋電図のMRIを含んでいるかもしれません。
最新の証拠は、ガバペンチンが神経学的咳に使用できることを示している、とAltman博士は付け加えた。 また、行動抑制は患者を再訓練することができる。 言語療法士は、乾燥した嚥下、氷水の使用、トリガーの意識的な意識、咳の早期認識と回避などの方法を教えています。
“私はそれが動作していない場合、経験的治療にあまりにも多くの時間を費やすのは好きではありません。 私はそれの底に飛び乗るのが好きなので、私たちの患者は6年後、または20年後に来る患者ではなく、この慢性的な咳で生活しています」と彼は言いました。