臨床＆屈折検眼-Vol. 28,Issue5

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核硬化性白内障の臨床的グレーディング

Paul Varner2018-07-18 08:25:35

表I白内障グレーディングスケール

P.Varner—John J.Pershing VA Medical Center,Poplar Bluff,MO

対応先:Dr.Paul Varner,John J.Pershing VA Medical Center,1500N.Westwood Blvd.、ポプラブラフ、MO米国63901;電子メール:[email protected]

ヴァーナー博士は財務上の利益相反は報告していない。

この記事で表明されている見解は著者の見解であり、必ずしも米国退役軍人省の立場を表すものではありません。 この記事は査読されました。

要約

重要性：グレーディングスケールの広範な臨床使用は、患者ケアを容易にする。 多くの白内障分類スキーマが提案されているが、普遍的な受け入れはされていない。 目的：核硬化性白内障（NSC）をグレーディングするためのコンセンサスがない理由を識別するために。 方法: 前部および後部の区分の相関を含むNSCの等級分け方法は臨床使用のために開発されました。 結果：NSCをグレーディングするためのこの相関法は、初期標準化テストに失敗しました。 結論:現在の巨視的な、NSCの等級分けのスケールは顕微鏡の、レンズの変化を説明してないようで臨床的に有用ではないです。 関連性：新しい技術は、NSCのための客観的な評価を達成するために必要とされます。

核硬化性白内障の臨床グレーディング

白内障は21世紀の主要な眼科疾患であり続けています。 世界的にそれはまだ失明の一番の原因です。1レンズと白内障の手順は、世界的に行われる最も一般的な手術2と米国、3であり、カナダで行われる主要な外科的処置のいくつかです。4

しかし、このようなユビキタスな眼科所見については、この共通の実体をどのように評価または分類するかに関する臨床的コンセンサスの欠如 共通の基盤のための必要性は頻繁に”激流”の患者の記述がそれから彼ら自身の間で一致しない臨床医のそれらと一致しないので毎日明白になる。

医学における客観的な臨床グレーディングの重要性には、臨床および製薬試験における進行の決定のための手当、訴訟または障害の主張の場合の専門的な同意、改善された患者教育（特に複数の臨床医の間を移動する人のための）、および臨床所見に関するプロバイダー間のより明確なコミュニケーションが含まれる。 この最終的な点は検眼医が頻繁に激流を持つ患者を識別し、次に外科訂正のための広範囲の眼科医に例を参照する眼の世界で特に重要です。 したがって、眼科医および非包括的な眼科医は、外科用レンズと非外科用レンズを正しく区別し、紹介プロセスを合理化し、外科的処置が最も時間効果的な方法で得られるようにするために、これらの知見を手術外科医に簡潔に伝えることが重要である。 これは、医療へのアクセスが限られており、外科的資源が限られている世界の一部ではさらに重要です。

視覚障害は視覚機能のために最も広く使用されているテストであり、5しかし白内障に関連する視覚障害を完全に評価するものではありません、6、78,9理想的には、定量的システムは、患者および審査官の両方の主観的影響を制御し、このプロセスから定性的な解釈を除去するために使用される。 実際多くの等級分けシステムはvitro10-13および生体内の両方のさまざまなタイプの激流の記述を、標準化するために開発されました。 後者の場合、診療所での評価のために記述されたいくつかの主観的および客観的な方法がある（表I14-34）。 今日まで、これらの尺度のいずれかの使用に関する眼科コミュニティからの「好ましい」採点システムは出現していない。 例えば、ＬＯＣＳ ＩＩＩ基準によるｎ０ ２／ＮＣ３／Ｃ２としての混合レンズ混濁の記述は、研究設定外の眼科界の共通言語の一部ではない。

なぜコンセンサスがないのですか？

この一見無害な質問に対する答えは確かに多因子性であり、以下の要素のいずれかまたはすべてを含みます。

  1. 白内障グレーディングスケールは一般化可能であることが証明されていません。 提供者は激流の臨床等級別になって同意してないようである。 白内障のグレーディングに対する観察者間の信頼性が研究されているが、貧弱であることが判明している。35,36白内障評価のための観察者間の信頼性を確認することは高価で時間がかかることを考慮すると、これは残念です。37

主観的な等級分け方法の頭に頭の比較は臨床設定のさまざまなスケール間のcorrelation38、39および悪いagreement40両方を見つけました。 主観的および客観的な分類システム間の十分な一致はまた臨床設定で報告されました、41広範な専門家の一致に翻訳されていませんが。

  1. 白内障の発生は謎めいた、避けられないままです。 現在、白内障発生の正確な性質はあまり理解されていません。42眼の水晶体は加齢とともに肥厚して黄色に変わり、最終的には不透明化（すなわち、白内障形成）に進行する。43,44白内障の開発は、”老化”の避けられない部分であり、最終的にその長寿が展開するイベントの自然なコースを可能にするすべての人間に開発されます。 そのため、おそらく病気の自然な経過を研究するための財政的な刺激はほとんどありません。

  2. 白内障形成に対する予防的治療はなく、利用可能な唯一の治療は非常に成功しています。 白内障の発症を阻止するために証明された予防的介入はありません。44,45他の多くの眼の条件とは違って、激流のために利用できる1つの処置だけ現在あります:人工レンズの注入を用いる外科取り外し。46この非常に成功したプロシージャに永久的な視野の損失の0.001%の危険の95%の成功率が、あります。47このような成功した結果では、白内障手術は、病気の初期段階で行われています,7,48″クリアレンズ”抽出のためにも. 臨床医は、この状況が正式なグレーディングシステムによる正確な臨床評価のための広範な必要性を排除すると感じる可能性があります（すなわち、6/6（20/20）レンズではなく、外科的に固定することができます、話の終わり）。

  3. 白内障は理解するのが難しくありません—問題を複雑にする必要はありません。 おそらく白内障は、カリキュラムの要求の制約の中で研修生に角膜、緑内障、ブドウ膜炎、網膜疾患の複雑さを教えることの利益のために見落とされていることを非常に遍在し、概念的に理解するのは簡単です。 白内障の客観的なグレーディングスケールよりも、屈折とコンタクトレンズのフィッティング技術に多くの時間が費やされていることは予想外

図1.1.1. 1白色核硬化性白内障（NSC)

  1. グレーディングシステムのための技術の使用不能。 いくつかの客観的なグレーディングシステムは、広く利用可能ではない写真や補助的な技術に依存しています。 自動化されたperimetersか目の一貫性のtomographsとは違って、scheimpflug（写真のゆがみを訂正するためのアルゴリズム）および激流の研究で使用される他のコンピュータベースの技術は臨床設定で広く利用できないか、または使用されない。

  2. グレーディングスケールの心理測定効果。 おそらく、提案されたグレーディングスケールは、臨床医による正確な解釈のために粗すぎる。 Evenlyspacedの基準の不在で、より良いスケーリングは激流の意味を持った臨床等級分けを達成するように要求されるかもしれません。49

  3. 視力へのレンズのopacitiesの臨床非相関。 または最もよく訂正された視覚acuitiesとレンズの不透明度を相関させることで明白な不一致による激流を等級別にすることの非一致はあるか。 すべての臨床医はレンズの不透明度とよく相関しない最もよい視覚acuitiesを見ました（他の眼の病理学の不在で）。 高度なレンズ不透明度を有する時折の患者は、これらの被験者を評価するために使用されるグレーディングスケールにかかわらず、患者の心理状態を考慮しても、白内障が最小限である他の患者は予期せず視力が低下しているが、適度に”良好な”視力を保持する8,9-。 それは悪い視力/最低のレンズの不透明度の患者が激流の外科の後で視野を非常に改善したためにあるときすべての臨床医へ欲求不満です; よりよい視野/より明らかな激流の何人かの個人がレンズの抽出/注入のプロシージャに続く少し主観的な視覚改善を示す間。

白内障の評価を取り巻く上記の交絡因子のレビューの後、臨床的グレーディングスケールが広く使用されていないことは驚くべきことではありません。 白内障のグレーディングについてコンセンサスが達成されていない理由の最初の質問に対する簡単な答えはなく、この難問はこれまでの眼科文献で具体的に対処されていません。

基本に戻る

一見些細なことですが、白内障が何であるか、そうでないかを覚えておくことが重要です。 白内障は、レンズの不透明度です。43,44,50レンズ不透明度にはいくつかのタイプがあり、核硬化性、後嚢下および皮質の品種が臨床的に最も一般的である。24一般に、後嚢下および皮質白内障は、臨床的に説明するのが困難ではないようであり、不透明度は軸上および視覚的に有意である（患者に症候性）、または軸外および視覚的に有意でない（患者に無症候性）のいずれかである。 主観的な忍耐強い徴候、最もよく訂正された視覚acuitiesおよびレンズの不透明度はこれらのタイプのレンズの不透明の管理のための患者と提供者間の頻繁な誤解を防ぐためにように臨床的に十分に相関しています。

しかし、核硬化症と核硬化性白内障（NSC）の連続体はそれほど明確ではありません。 核硬化症（すなわち、硬化および水晶体繊維の柔軟性の喪失）は、レンズの黄色の変色と非常に一般的に関連する老化プロセスである。 水晶体核の黄変の出現は、視力または視覚機能の他の尺度に影響を及ぼすずっと前に容易に明らかである：双眼点、コントラスト感度、色の不飽和化、動

6/6（20/20）視力（VA）の様々な程度の核硬化存在は”白内障”と呼ばれるべきではないことを強調すべきである。”44白内障という用語は、レンズの不透明化が視覚機能の最も一般的に使用される臨床的尺度である6/6（20/20）VAを排除する場合にのみ適切である。 不透明化を伴わない場合、核硬化症は単に偶発的な、正常な、年齢に関連した検査所見である。 （6/6（20/20）VAおよび核硬化症の患者に、”白内障”を有すること、および患者に対するこの練習の心理的影響は、この議論の範囲を超えているが、一部の患者集団で日常的に遭遇していることを助言する。)

図1.1.1. 2相関前/後セグメントグレーディングスケール（右目からの代表的なビューは、グレーディングの目的のために一貫したビューを維持するために意図的に180度)

核硬化症は常にレンズの黄変と関連しているとは限らないことを思い出すことも同様に重要である。 “白い白内障”（Fig. 1）水晶体の変色がない場合に水晶体核の不透明化で起こり、初期段階では、主観的な視覚症状、視覚acuitiesの減少、および一見正常な眼の健康検査を有する患者を評価する際に容易に見過ごすことができる。 逆に、水晶体の白化は、水晶体の褐色の外観-核硬化症の非定型形態として、より容易に臨床的に明らかである。 白く、黄色またはbrunescentレンズの不透明の極度な提示は頻繁に”成長した激流として記述されています。”これらの変異型臨床提示の初期段階は、典型的なレンズ黄変および核硬化性混濁の臨床像に慣れている臨床医に逆説的な課題を提供することが

.より良い臨床的解決策はありますか？

利用可能な主観的または客観的な白内障グレーディングスケールを使用しないことは、未解決の臨床的問題を示唆し、新しい臨床的に関連するグレーディングスケールの開発の可能性を開く。 多分答えは目のfundusの眺めの文脈内のレンズの不透明度の出現を含んでいる等級分けのスケールである。 図2は、視覚鋭敏性、異なる程度の核硬化性不透明度の前方セグメント写真、それらの同じレンズ不透明度を介して撮影された対応する眼底ビュー、およ これらの画像のために、すべての目は、水晶体不透明度の開発前に6/6（20/20）VAを持っていたか、白内障抽出手順に従って術後に6/6（20/20）VAを達成した。

すべての縦のコラムは交換可能であるように意図されています:すなわち、2+NSCの等級はおよそ6/24(20/80)VAおよびfundusの描写された眺めに対応するべきです;またはおよそ6/24(20/80)VAおよび関連するfundus眺めの患者は等級2+nscの映像と一致するレンチキュラーの不透明度を有することが期待されます。 （ちなみに、”2″または”2-“（”two minus”）の等級は医学で日常的に使用されていません。 理由は時間に失われるかもしれませんが、+上付き文字の使用は手書きの数字と文字を区別し、貧弱な習字に関連するエラーを防ぐための迅速な方法で 階調（例えば、１＋から２＋）は、視角の倍加を反映することを意図している。 このアルゴリズムに基づいて、最高補正視力（BCVA）とレンズ不透明度との間に直接的な相関がない場合、VAの減少の原因は単に”白内障”に起因すべきではな「目的は、レンズの不透明度とその視力への影響の一貫した尺度を作成することです。 したがって、プロバイダーはレンズまたは眼底の外観に基づいてBCVAを予測することができ、その逆も可能であり、ケースに割り当てられた一致するグレードは、通信のための標準を提供するだろう。

最終的に、この前部セグメント-後部セグメント、相関グレーディングスケールは、予備使用中に核白内障の一貫した評価を提供することができませんでした。 これらの等級への多くの例外はスケールの最初の適用の間にすぐに明らかにされ、多くのレンズの不透明が報告された視覚acuitiesと矛盾している残ること 図3は、3+NSCレンズであるべきであるが、合理的な眼底視野および視力が6/12（20/40）の場合の例を提供する。

レンズのグレーディングと眼底のビューは、最良の矯正視力と一貫した関係を示さなかったため、このグレーディングスケールも有用な臨床ツールを提供

ディスカッション

この白内障のグレーディング方法で見つかった不一致の理由は、レンズマトリックス内で見つかった微視的な変化にあると推 これらは、生体顕微鏡では容易には明らかではないかもしれませんが、waterclefts、液胞、retrodot不透明度などの顕微鏡的形態学的特徴は、視力を低下させる可能性があ

高次の光学収差は、臨床検査中に直接”観察可能”ではありませんが、それらの存在は、レンズの臨床検査と主観的で”貧しい”視覚鋭敏性の非相関を説明52-54

水晶体不透明化が進行するにつれて、水晶体タンパク質の微視的レベルでは不規則なプロセスである可能性が高い。 小さな透明な領域が不透明な領域に並置されたままであり、その結果、直接検査によって観察できない局所的なピンホール効果が生じると推測される。 したがって、不透明化されたレンズタンパク質内のランダムな不規則性は、レンズ自体の生体顕微鏡観察に厳密に基づいて予測されるよりも”良い”視覚的な鋭敏さを説明する光学的ピンホール効果を作成することができる。 逆に、眼の節点を直接不明瞭にする軽度の不透明度は、直接レンズおよび眼底観察によって予測されるよりもVAを”悪化”させる可能性がある。

最終的な分析では、既存の白内障グレーディングスケールに関する臨床的コンセンサスの欠如は、顕微鏡レベルでのレンズ因子の集大成であり、”なぜ公開されたグレーディングスケールが臨床現場で広く使用されていないのか？”確かに将来のグレーディングシステムは、顕微鏡ではなく、巨視的なレベルでのイベントの面で白内障を再定義することができます。

結論

おそらく、手元の質問の再定式化が示されています：信頼性の高い白内障グレーディングスケールは臨床的使用のために達成可能ですか？ 現在の白内障グレーディングスケールの限界を考えると、臨床医は客観的にレンズ混濁を定量化するために新しい技術が必要になるように見えます。 最近，客観的散乱指数の使用は白内障の重症度および視力と相関することが報告された。7この技術は、光学収差と光散乱を客観的な方法で定量化します。 将来の研究では、この方法が臨床的に有用なデータを提供するかどうかが決定されます。

走査型レーザーアルゴリズム、収差測定、光コヒーレンストモグラフ、またはこれらの技術の組み合わせは、将来の探査のための可能な道ですが、現在、これらの研究問題を推進するインセンティブはほとんどないようです。 このように、少なくとも現在のために、NSCの信頼性の高い定量化は、高次収差とレンズタンパク質マトリックス内のローカライズされたピンホール効果のた

最終的に、私たちは臨床的課題を残しています。 臨床医は、核硬化性白内障の重症度を定量化し、伝達しようとする試みにおいて、これらの欠点を認識する必要があります。 提供者は批判的にレンズの不透明を見続けなければなりませんがまだ眼の外科心配の決定を導くために視覚不能の主観的なレポートを考慮しなけ

謝辞:著者は、図と表の準備のためのAntonia Varnerに感謝したいと思います。

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