要約
重度の虚血性肝損傷および腹腔動脈（CA）の全閉塞を発症した患者の臨床経過を報告する。 40歳の男性は腹痛を呈した。 ＣｔではＣ ａの全閉塞を認めた。 実験室のデータは著しく上昇した肝酵素を示した。 腹膜炎の不在のために探索的開腹術は必要ではなかった。 患者は経カテーテルバルーン血管形成術とタップステント（Ｔステントと小突起）技術を介してＣ ａ閉塞の血管内再疎通によって正常に治療された。 肝不全のみの患者における血管内介入は実用的であり、早期治療が推奨される。
1. はじめに
血管内介入（EI）は、急性および慢性腸間膜虚血（MI）の両方に対して実用的な選択肢である。 ＥＩには、カテーテル指向血管拡張、血栓吸引、血栓溶解療法、血管形成術、およびステント留置などの様々な技術が含まれる。 利点は流れの敏速な回復および開いた外科再建の取り替えを用いる影響を受けた管の解剖学の時機を得た視覚化から成り立つ。 成功した血管内治療は、伝統的な治療と比較して死亡率の改善に関連している。
本報告では、腹腔動脈（CA）の全閉塞が肝障害を引き起こした症例を記載している。 腸虚血の代わりに虚血性肝障害が介入の経過を形成する重要な障害であった。 Ｃ ａ閉塞の血管内再疎通により治療に成功した。
2. 症例発表
40歳の男性は、肝不全と腹痛の突然の発症の病歴を提示しました。 彼は一般外科に入院しました。 患者の病歴は目立たなかった。 身体検査では、彼は腹膜炎の徴候がなかった。 したがって，探索的開腹術は必要ではなかった。 実験室のデータは、白血球増加症（23900×103μ l−1）とアミラーゼ（124U/L）、アスパラギン酸アミノトランスフェラーゼ（3145IU/L）、アラニンアミノトランスフェラーゼ（2945IU/L）、クレアチニンキナーゼ（1561IU/L）、総ビリルビン（1.2mg/dL）、国際正規化比（2.1）、および活性化部分トロンボプラスチン時間（25秒）。 緊急のコンピュータ断層撮影血管造影では、CA閉塞を明らかにした（図1）。 上腸間膜動脈と下腸間膜動脈は無傷であった。 外科医は、必要に応じて大動脈造影と再疎通を要求した。
トランスフェモラルアプローチを介して前後および側方大動脈造影を行った。 大動脈造影では、視覚的な切り株でCAの全閉塞を示した（図2）。 上腸間膜動脈の逆行性および前行性不透明化および下腸間膜動脈の前行性流れを想像した（図3）。 10.000IU静脈内ヘパリンおよび600mgの負荷用量のクロピドグレルのボーラスは、再疎通の決定が行われた直後に投与された。
右大腿動脈から7フランス語（Fr）シースが挿入されました。 ５、Ｍｅｄｔｒｏｎｉｃ、ＭＮ、ＵＳＡ）を使用して、Ｃ Ａの起源を選択した。 総閉塞は、最初の試みで0.014インチのフロッピーガイドワイヤー（朝日ソフト、朝日インテック、愛知、日本）と交差することができませんでした。 その後、0.014インチの硬いガイドワイヤ（Asahi Standart、Asahi Intecc、愛知、日本）を用いて病変を横断した。 こう合はひ動脈（Ｓ ａ）に向かって交差する可能性があった。 閉塞を越えてかすかな順行流が観察され，遠位ベッドの不完全な充填が観察された。 正中弓状靭帯症候群は除外された。
動脈は、3×15および4×20mmモノレールバルーン（Invader PTCA balloon,Alvimedica,Assen,Netherlands）で事前に形成された。 ４×２ ４ｍｍのバルーン拡張可能なステント（Ｌｉｂｅｒｔｅ Ｍｏｎｏｒａｉｌ Ｓｔｅｎｔ，Ｂｏｓｔｏｎ Ｓｃｉｅｎｔｉｆｉｃ，Ｍ Ａ，ＵＳＡ）を、ｃ Ａの口を覆う閉塞を横切って配置した。 動脈造影でひ領域への適切な流れを確認した。 第二の0.014インチの硬いガイドワイヤー（Asahi Standart、Asahi Intecc、愛知、日本）は、ステントストラットを介して肝動脈（HA）を横断することができました。 3×15mmモノレールバルーン（インベーダー）は、HAをpredilateし、ステントストラットを拡張するために使用されました。 バルーン拡張は肝動脈内に十分な流れを確立しなかった。 そこで，ＣＡ分岐部にはタップステント法を利用したステント移植が決定された。 続いて、HAステント(Liberte Monorail4×24mm)を、最終的なキスのために、膨張していないSAステントバルーンでCAに最小限の突起で配置しました(図4)。 Ｈ ａステント展開後，Ｈ ａステントのバルーンをＣ ａにわずかに引き込み，最終的なキスを行った。 最終的な血管造影は、CA、SA、およびHA内の優れた流れを示した（図5）。 患者は手術の集中治療室に戻って転送されました。 ステント血栓症の予防のために、アスピリン（100mg/d）およびクロピドグレル（75mg/d）が開始された。 血管内処置後に腸虚血の臨床的徴候を発症しなかったため，開腹術は行わなかった。 経過観察血管造影は彼の状態の改善の結果として計画されていなかった。
3. ディスカッション
分岐病変を処理するための様々な戦略が提供されており、それぞれが排他的な美徳と技術的課題を持っています。 独自の方法はまだ実証されていません。 したがって、最適な戦略はまだ議論の余地があります。 タップ-ステント（t-ステントと側枝ステントの小さな突起）技術は、二股病変の完全なカバレッジを可能にし、最終的なキスバルーンを容易にする従来のT- 最初のステップは、メイン容器（MV）とサイドブランチ（SB）を配線し、続いてMVステントおよびキスバルーンを配線することです。 続いてSBのステントは最終的な接吻のためのuninflated MVの気球が付いているMVに最低の突出と置かれる。 SBステント展開後、SBステントのバルーンがMVにわずかに引っ張られ、最終的なキスが行われます。 タップ技術は比較的新しい方式であり、技術的には困難ではなく、完全なカバレッジで側枝口を固定し、ステントの重複を最小限に抑えます。 他の分岐戦略についてはかなりの量のデータがありますが、TAP技術の長期的な臨床転帰は抑制されています。 限られたデータにもかかわらず、TAP技術は、特定の可能性の高いステント血栓症のエピソードなしで満足のいく臨床結果と関連しています。
先行的に腸間膜虚血と診断された患者の50％以上が開腹手術を受けた。 現在、患者のほぼ半数がEIで治療を受け、有望な結果を示しています。 腸の切除はより少なく頻繁に遭遇します。 腸間膜虚血後の病院死亡率は、全体的な罹患率が高く、入院の長さが長い手術に比べてEIでは少ない。 上腸間膜動脈は一般的に血管再建の主な目的であったが、報告は、同様に単離されたCA後の症状の解決を示している。
4. 結論
EIは、進行した腸虚血の徴候がない選択された患者におけるCA閉塞の手術の代替である。 早期診断に続いて、細心の後処理監督を伴う即時EIが中心である。
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。