腫瘍学におけるフロンティア

はじめに

小脳橋角髄膜腫は、小脳橋角領域の腫瘍の6-15％を占めている(1)。 それらは、深い腫瘍の位置、狭い外科野、および脳幹への近接、複数の対（V–XI）脳神経（2）によって特徴付けられる。 現在，大小脳橋角髄膜腫は外科的治療が第一選択であるが，小小脳橋角髄膜腫は常に定位放射線療法，薬物療法および実験療法（3）によって治療される。 近年、多くの研究は、定位放射線療法は、さらなる治療を妨げ、低腫瘍制御率、治療後の脳浮腫、および組織接着の限界を持っていたことがわかりました（4）。 したがって、より多くの小さな小脳橋角髄膜腫患者は外科的治療に回っています。

材料と方法

研究デザイン

小小脳橋角髄膜腫患者のレトロスペクティブ解析を行った。 これらの患者は、2010年1月から2019年12月の間に蘇州大学第一付属病院の脳神経外科部門で手術されました。 これらの患者は手術群に分類された。 また、過去10年間から小小脳橋角髄膜腫の定位放射線療法に関する文献をレビューしました。 文献中の患者の臨床データを収集し，分析し，これらの患者を放射線療法群に分類した。 我々は、腫瘍の性質、治療前および治療後の症状、神経学的欠損、および予後を含む二つのグループの違いを分析した。 最後に，小小脳橋角髄膜腫の外科的転帰を検討し，外科的経験をまとめた。

包含基準

診断

髄膜腫を音響神経腫や神経膠腫などの他の小脳橋角腫瘍と区別するために、すべての患者は、MRI、CT、PET、およびSSTR2リガンドを含む放射線 ＭＲＩでは硬膜尾徴候，ＣＴでは内耳道の拡張がないことは，小脳橋角髄膜腫と音響神経腫との主な差点である。 神経膠腫および転移から小脳橋角髄膜腫を区別するために、患者は従来、MR分光法によって試験された（5）。 組織学的側面の面では、免疫組織化学的分析はまた、HE染色、ビメンチン染色、EMA染色、Ki-67およびCD56などの従来のテストされました。

手術群

(1)小脳橋角髄膜腫の患者は、2010年から2019年にかけて手術を受けた、(2)腫瘍量≥8cm3、(3)手術前の関連治療がない、(4)他の神経系疾患がない、(5)フォローアップ中に連絡を取り合った。

放射線療法グループ

(1)小小脳橋角髄膜腫の患者は、2010年から2019年までに発表された定位放射線療法に関する文献から収集された、(2)含まれていた患者は、治療前および治療後のデータが完全であった、(3)他の神経系疾患がなかった、(4)フォローアップ中に連絡を取り合った。

フォローアップは、治療後の最初の3年間、3-6ヶ月ごとに患者を定期的に訪問し、MRIまたはCT検査を行い、その後毎年訪問および検査を行いました。

腫瘍の分類

硬膜付着の中央部位に基づいて、小脳橋角髄膜腫は三つのタイプに分類されました(6):前腫瘍は小脳テントまたは内耳道前硬膜に由来するものであった;中腫瘍は内耳道の硬膜に由来するものであった;後腫瘍はs状結腸および横洞または内耳道後硬膜に由来するものであった。（図1）。

腫瘍病理に基づいて、小脳橋角髄膜腫は、WHOグレードI（低再発および低侵襲成長）、WHOグレードII（高再発および高侵襲成長）、およびWHOグレードIII（強い再発および全身

腫瘍切除のグレードに基づいて、小脳橋角髄膜腫の患者は、Simpson grade Iに分けられました: 髄膜腫、硬膜付着および頭蓋骨の全切除;シンプソングレードII:髄膜腫の全切除および硬膜付着による電気凝固またはレーザー治療;シンプソングレードIII:髄膜腫の全切除および硬膜付着および頭蓋骨による治療なし;シンプソングレードIV:髄膜腫の部分切除;シンプソングレードV:減圧および腫瘍生検。

腫瘍の進行および退行は、放射線検査で15％以上の体積変化として定義された。

手術プログラム

すべての患者は後頭部下retrosigmoidアプローチを使用していた。 影響を受けた側に約8-10cmの後頭下retrosigmoidストレート切開が行われました。 楕円形の骨窓の長径は5cm、短径は3.5cmであった。 横洞までの骨窓は，乳様根に対して横方向にあり，ｓ状結腸と横洞の間の角度を露出していた。 硬膜を切断し、小脳を伸ばし、大槽を開き、脳脊髄液を放出した。 最後に，小脳橋角髄膜腫を完全に切除し，ペトルース静脈，三叉神経，外転神経を保護するように注意した。 手術中、電気生理学的モニタリングを用いて顔面神経および音響神経を監視した。

統計分析

すべての統計分析はSPSSバージョン22.0で実行されました。 パラメトリック連続変数を平均±標準偏差として報告した。 ノンパラメトリック変数は、範囲の中央値として報告されました。 臨床転帰および徴候および症状は、3つのカテゴリーのデータ（改善または拡大、変化なし、悪化または減少）として報告された。 独立したサンプルｔ検定を２つのカテゴリーのデータに対して実施し、ＡＮＯＶＡを３つのカテゴリーのデータに対して実施した。 カイ二乗検定は、名目上分布したカテゴリ変数を比較するために行われました。 多変量解析のためにロジスティック回帰分析を行った。 0.05未満のP値は統計的に有意であると考えられた。

結果

手術群

参加者

小脳橋角髄膜腫の合計162人の患者が含まれており、男性53人、女性109人、平均年齢は54.85歳（21-89歳）であった。 術前の症状は、頭痛およびめまい（96）、難聴および耳鳴り（48）、顔面感覚および麻痺（29）、歩行不安定および運動失調（28）、嗄声、咳反射不良（16）であった。 診断前には、二つ以上の症状を有する77人の患者と症状のない64人の患者があった。

腫瘍の性質

腫瘍の体積は1.042から8.161cm3であり、平均は4.710cm3であり、72人の患者が前方腫瘍、41人の患者が中間腫瘍、49人の患者が後部腫瘍、148人の患者がWHO grade I腫瘍、14人の患者がWHO grade II腫瘍であった。

外科的転帰

シンプソングレードI152例、シンプソングレードII10例、術後症状緩和41例、有意な変化なし110例、増悪または新しい症状11例があった。

放射線治療グループ

小脳橋角髄膜腫の合計1644人の患者が含まれており、男性335人、女性1309人が含まれていた（表1）。

放射線療法群のうち、971人（59.1％）が治療後の症状に有意な変化を示さず、546人（33.2％）が症状の改善を示し、127人（7.7％）が症状の悪化または新しい神経症状を

151人の患者がいた（9.フォローアップ中に腫瘍再発を伴う放射線療法群では2％）。

第二定位放射線療法を受けた患者は54人（3.3％）であり、フォローアップ中に手術を受けた患者は62人（3.8％）であった。

症候性転帰

手術群のうち、102人（63.0％）が手術後の症状に有意な変化を示さず、49人（30.2％）が症状の改善を示し、11人（6.8％）が症状の悪化または新しい神経症状 手術群と放射線療法群の間に症状悪化率に有意差はなかったが，Ａｎｄｒｕｅらを除いて有意差はなかった。の研究（表2）。 Andrew et al.の症状悪化率は次のとおりです。 手術群より有意に高かった。

放射線学的転帰

フォローアップ中に腫瘍再発を伴う手術群には10人の患者（6.2％）がいた。 手術群と放射線療法群の間に腫よう拡大率に有意差は認められなかった。 （表3）。 Robert et al.の腫瘍拡大率は以下の通りである。 手術群より有意に高かった。

さらなる治療

手術群では、二度目の切除を受けた患者（0.6％）があり、フォローアップ中に定位放射線療法を受けた患者（7.4％）が12人いた。 Ｋｙｕｎｇらを除いて，手術群と放射線療法群との間にさらなる治療率に有意差はなかった。 And Andrew et al. （表4）。 Kyung et al.の更なる処理速度は、次のとおりである。 手術群より有意に低かったが、Andrewらのさらなる治療率は有意に低かった。 手術群より有意に高かった。

手術群では、WHOグレードIIおよびSimpsonグレードIIがさらなる治療の危険因子であった（表5）。

ディスカッション

手術または定位放射線療法の選択は、患者の一般的な状況および腫瘍の性質に依存する（7）。 小脳橋角髄膜腫の大部分は良性腫ように属する。 小脳橋角髄膜腫の外科的効果は常に満たされており、術後症状の悪化および腫ようの拡大の両方の割合は他の神経系腫ようよりも低い。 しかし、脳幹および小脳の圧縮は、特に大小脳橋角髄膜腫の患者では、小脳橋角髄膜腫の頻繁な発生であり、高い頭蓋内圧はヘルニアおよび急性水頭症 完全切除または部分切除のいずれかが、合併症のリスクを有意に低減することができる。 それ故に、外科は大きい小脳橋の角度の髄膜腫の患者のための最もよい選択です。 小脳橋角髄膜腫の場合、ガンマナイフ、サイバーナイフおよび他のタイプの線形加速器（8）を含む定位放射線療法は、普遍的に第一の選択として認められ 医療の発展とＭＲＩの普及に伴い，小容積または無症候期の小脳橋角髄膜腫の早期診断が可能になった。 早期診断と治療は小脳橋角髄膜腫の予後を大きく改善するだけでなく、小脳橋角髄膜腫に対する手術と定位放射線療法の選択の混乱をもたらす。 定位放射線療法後の脳組織の浮腫および癒着を考慮して、さらなる手術を妨げ、より多くの研究が早期の外科的治療を支持している。

術前症状の緩和に関しては、手術群の症状悪化率は放射線療法群の症状悪化率と同様またはそれ以下であった。 定位放射線療法と比較して、外科的治療は、時には術前の症状を緩和する上でより良い結果につながることができます。 末梢脳組織の浮腫は、定位放射線療法の一般的な副作用である。 脳組織の腫脹は、定位放射線療法後に症状が悪化する理由である神経の緊張および圧迫を悪化させる。 神経損傷を軽減し、症状の悪化を緩和するために、手術中に脳組織、神経、血管を慎重に保護する必要があります。 通常の小脳橋角髄膜腫と比較して，小脳橋角髄膜腫の手術は神経や血管の保護が必要であり，手術全体の神経電気生理学的モニタリングが不可欠であり，手術群の症状悪化率の低下に寄与すると考えられている。 小小脳橋角髄膜腫の最も一般的な臨床症状は、顔面神経および聴覚神経の機能的欠損である。 したがって、顔面神経および聴覚神経を保護することは、手術の重要なポイントである。 小脳橋角度髄膜腫の異なるタイプは、異なる位置（に顔と聴覚神経をプッシュします9）。 したがって、小小脳橋角髄膜腫手術の最初のステップは、顔面神経および聴覚神経を位置付けることである。 前方腫瘍は、一般に、顔面神経および聴覚神経を外側または外側の下側に押し込む。 後部腫瘍は、一般に、顔面神経および聴覚神経を内側または内側の下側に押し込む。 中央の腫瘍は、一般的に顔面神経と聴覚神経を垂直に押します（図2）。 腫瘍の圧迫のために、顔面神経および聴覚神経はしばしば伸長し、薄く変色する。

手術中、手術者は顔面神経と聴覚神経から腫瘍を分離する際に鋭い分離を主張する必要があります。 顔面神経および聴覚神経および小脳の牽引を最小限に抑えるべきである。 顔面神経および聴覚神経の周りの栄養血管は可能な限り保存されるべきである。 顔面神経および聴覚神経は手術後に解剖学的に保存されているが、神経機能の喪失は依然として多くの患者に存在し、これは腫瘍の侵襲的増殖、術中牽引、および電気凝固による熱伝導損傷の結果である可能性がある（10）。 従って有効なintraoperative neuroelectrophysiological監視は顔および聴覚の神経の時機を得た位置を可能にすることによってニューロンの傷害を減し、神経機能保存の率を高めるこ

腫瘍の進行を抑制する点では、手術群の腫瘍再発率は、放射線療法群の腫瘍拡大率と同様であるか、またはそれよりも低い。 定位放射線療法と比較して、外科的治療は、腫瘍の進行を阻害する上でより良い結果につながる可能性があります。 定位放射線療法は，主にガンマナイフとサイバーナイフを指し，腫よう細胞を死滅させることによって腫ようの進行を抑制する。 定位放射線療法の標的は、一般に腫瘍の中心に位置し、その用量は腫瘍の中心から離れた距離とともに減少する。 近年、末梢線量増強技術が浮上しているが、不完全な腫瘍境界不活性化の問題は依然として存在し、これも放射線療法群における腫瘍拡大率の増加につ 小小脳橋角髄膜腫の外科的治療のためには，腫ようの全切除，硬膜付着，および頭蓋骨が腫よう再発を予防するための鍵である。 手術原理では、オペレータはSimpsonの等級Iを達成するために腫瘍の切除の後で硬膜の付属品および頭骨を切除する必要があります。 硬膜付着および頭蓋骨の切除が不完全である場合、腫瘍再発の可能性を低減し、シンプソングレードIIを達成するために電気凝固が不可欠である。 小小脳橋角髄膜腫の腫よう全体切除率は増加しており，腫よう再発率は年々減少している。

多くの放射線療法研究では、小小脳橋角髄膜腫の再発が腫瘍の病理と関連していることが報告されている。 WHOグレードII髄膜腫は、WHOグレードI髄膜腫よりも再発する可能性が高く、これは高侵襲性成長の特徴に関連している。 しかし，定位放射線療法では，腫ようの病理を直接調べるために腫よう組織を得ることはできない。 したがって，放射線療法で治療された小脳橋角髄膜腫のグレードは，ほとんどが画像検査から推測され，不確かである。 定位放射線療法とは対照的に、手術は病理学的検査のために腫瘍組織を直接取得し、正確な病理学的検査結果を通じてさらなる治療を導くことがで ＷＨＯグレードＩ ＩおよびＳｉｍｐｓｏｎグレードＩ Ｉは手術後の腫よう再発の危険因子であった。 したがって、手術を受けるWHOグレードIIまたはSimpsonグレードIIの患者は、腫瘍の再発を待つのではなく、早期にさらなる治療を受ける必要があります。 手術群の再発率が放射線療法群の腫よう拡大率よりもわずかに低かったのもこのためである。

さらなる治療に関しては、手術群のさらなる治療率は、放射線療法群で報告されたものと同様またはそれよりも低かった。 したがって、定位放射線療法と比較して、外科的治療を有する患者は、さらなる治療の可能性が低い可能性がある。 キョンらによると、の研究では、被験者は小小脳橋角髄膜腫を有する無症候性患者であった。 症状の欠如または比較的軽度の症状は、治療に対する患者の主観的欲求を有意に低下させる可能性があり、それがKyung et al. 手術群で報告されたものよりも低かった。 放射線療法群では，さらなる放射線療法を選択した患者数と手術に転向した患者数との間に有意差はなかった。 手術群では、1人の患者（0.6％）が第二切除を受け、12人の患者（7.4％）がフォローアップ中に定位放射線療法を受けた。 手術群の患者のためのさらなる放射線療法の理由は、腫瘍の高い侵襲性および硬膜付着および頭蓋骨の不完全な治療であった（12）。 他の髄膜腫と同様に、小小脳橋角髄膜腫の定位放射線療法は、手術後の腫瘍進行を阻害するための補助的治療である可能性がより高い。

外科的合併症には、主に顔面神経および聴覚神経、三叉神経および後脳神経ならびに水頭症の機能不全が含まれていた。 顔面麻痺、顔面しびれ、および難聴は、手術後の患者の生活の質に深刻な影響を与える可能性があります。 Ho声、構音障害、および咳反射の弱化などの後脳神経損傷の症状は、手術後の患者の予後に有意に影響する。 腫瘍のサイズが小さいため、水頭症および脳内出血などの合併症は、小脳橋角髄膜腫の患者ではまれである。

結論

定位放射線療法と比較して、小脳橋角髄膜腫に対する外科的治療は、術前症状を緩和し、腫瘍の進行を阻害することにおいて、より良い結果 さらなる治療の面では、定位放射線療法の不確実性と比較して、外科的治療は、さらなる治療を導くために正確な病理学的検査結果を得ることができ 大規模腫ようと同様に，小小脳橋角髄膜腫に対しては外科的治療が第一選択であるが，定位放射線療法，薬物療法および実験療法は外科的治療の補足としてより適している。

データ利用可能性に関する声明

この記事の結論を裏付ける生データは、過度の予約なしに著者によって利用可能になります。

倫理声明

人間の参加者を含む研究は、蘇州大学の最初の附属病院の制度審査委員会および倫理委員会によって審査され、承認されました。 患者/参加者は、この研究に参加するための書面によるインフォームドコンセントを提供した。

著者の貢献

JWとGCはこの研究を設計しました。 JB、PP、HY、WG、YL、ZY、およびZWは実験を行い、データを分析した。 JBが原稿を書いた。 すべての著者が原稿を読んで承認しました。 JB、PJ、HYはこの作業にも同様に貢献してきました。 すべての著者は記事に貢献し、提出されたバージョンを承認しました。

資金調達

この作業は、蘇州政府からの江蘇省医療キータレント助成金（ZDRCA2016040）と助成金（SYS2019045）によって支援されました。

利益相反

著者らは、この研究は潜在的な利益相反と解釈される可能性のある商業的または財政的関係がない場合に行われたと宣言しています。