胎盤絨毛症：帝王切開のリスク増加

要約

私たちは、36週と4日の妊娠で非ストレステストのために提示されたクラスC糖尿病の患者につい 分娩時に，臍帯の血栓症が著明に認められた。 胎盤の病理学的分析は、chorangiosis、血管鬱血、および臍静脈の40％閉塞を明らかにした。 Chorangiosisは末端のchorionic絨毛を含む胎盤の管の変更です。 胎盤組織における長年の低悪性度の低酸素症に起因することが提案されており、糖尿病、子宮内成長制限（IUGR）、および妊娠中の高血圧状態などの状 Chorangiosisとそれに関連する産科アウトカムを特徴付けるために、我々は61例の”chorangiosis”ヘンリーフォード病院で胎盤病理上の2010年から2015年に同定した。 これらのケースのうち5つは、完全な記録がないために省略されました。 56例のうち、帝王切開率は51％であり、ほとんどの場合、胎児の状態を保証しないことが示された。 以上より，慢性低酸素症のマーカーであるｃｈｏｒａｎｇｉｏｓｉｓは，労働ストレスと相まって長年の低酸素症のために胎児の状態を保証しないための帝王切開率の増加と関連していることを示唆した。

1. はじめに

Chorangiosisは、胎盤の非梗塞、非虚血領域における血管チャネルの数の顕著な増加を指します。 古典的な定義は、胎盤のいくつかの領域における10以上の絨毛における10以上の毛細血管である。 慢性の低酸素症への代償的な応答として広く記述されているのは珍しい発見です ; 但し、それは糖尿病、高血圧およびタバコの使用を含む共通の条件と関連付けられます。 胎盤組織酸素指数値を用いて、Ｓｕｚｕｋｉ ｅ ｔ ａ ｌ． 絨毛間腔における母体血液の酸素飽和度と絨毛膜症の発症との関連を示している。 彼らは、母体循環から胎児循環への酸素移動の効率が低いことが、低酸素供給への適応における血管リモデリングを促進し、その結果、脈絡膜症を

臍帯静脈血栓はまれな発生であり、ほとんどの発生は臍帯圧迫と循環うっ滞の合併症である。 母体の糖尿病だけでなく、過度に長い臍帯、真の結び目、および過度にねじれた臍帯を含む臍帯の異常も臍帯血栓と関連している。 Dussaux et al. パワードプラにより触角的にさい帯血栓が認められ，子宮内胎児死をもたらした症例を報告した。 このように、最近の症例におけるさい帯血栓とchorangiosisの両方の発見は、Henry Ford病院での私たちの最近の経験のレビューを促しました。

2. 症例報告

クラスC糖尿病およびシングルトン妊娠を有する38歳のgravida7para5015患者は、予定されたノンストレス試験のために妊娠36週+4/7週で提示され、最終日の胎児運動の減少の追加報告がある。 患者の血糖ログは十分なグルコース制御を示し、提示の一ヶ月前に彼女のヘモグロビンA1Cは7.1％であった。 胎児の成長は98パーセンタイルよりも大きく、推定胎児体重は3616グラム、羊水指数は22.1cmで、妊娠33週6日であった。 胎児の臍帯ドップラー調査は示されなかったし、患者は正常な限界の内にあった週二度nonstressテストと監視されました。 彼女は非喫煙者であり、28.47kg/m2の太りすぎのBMIを持っていた。 プレゼンテーションでは、ベッドサイドの超音波検査では、羊水レベル4を同定した。75cmと胎児の心拍数トレースは、約一分持続する毎分90ビートに中程度の変動と150のベースラインから再発後期パターン減速と不規則な収縮を示した。 胎児の状態を保証しないために，低横帝王切開を繰り返すことによって送達が影響された。 分娩時、臍帯はぼんやりとしており、血栓は触知可能であった（図1）。 男性の幼児は4015gの体重を量った.蘇生はApgarスコア8と9で1と5分で急速であり、一時的な低血糖症以外は新生児の経過は順調であった。 母体産後の経過も複雑ではなかった。

フィギュア1

配達の時の総体の臍の緒。

胎盤の重さは501グラムで、椎間板は著しく正常に見えたが、コードの全長は暗く斑状に見え、血栓症の徴候を示した。 病理学的報告では、臍静脈の閉塞性血栓症を伴う3つの血管臍帯が記載され、血管内腔を40％狭めている（図2）。 胎児膜は目立たなかった。 絨毛膜プレートの血管鬱血とchorionic下出血の小さな10ミリメートルの直径の領域がありました。 絨毛膜絨毛の高出力場あたり10本の毛細血管よりも大きいため、絨毛症が同定された（図3）。

フィギュア2

血管を閉塞する40％の血栓を伴う臍静脈の断面。

フィギュア3

chorangiosisの証拠を持つ絨毛性絨毛; 低電力分野（10x）の少なくとも10の末端の絨毛の10以上の毛管。

3. チャートレビュー方法

チャートレビューの承認は、Henry Ford HospitalのInstitutional Review Boardから取得されました。 患者の医療記録番号は、2010年から2015年までの病理部門の症例指数ファイルから同定された。 “Chorangiosis”の六十から一例は、五スタッフの細胞病理学者によって同定された：5例は、不完全な医療記録情報のために除外されました。 残りの56例の記述分析は、Henry Ford Health System内の統合された電子健康記録からのデータを使用して完了しました。 母親の年齢、妊娠二十週前のBMI、喫煙状況、高血圧状態と糖尿病の存在を含む母親の健康状態、子宮内成長制限、出産時の妊娠期間、出産モード、帝王切開の適応（実行されている場合）、Apgarスコア、および新生児体重を含む出生前の胎児の問題をレトロスペクティブチャートレビューを通じて決定した。

4. 結果

完全な情報を持つ56例の人口統計プロファイルを表1にまとめた。 プロフィールはヘンリーフォードの病院によって整備される患者の反射である:肥満は南東ミシガンの成長する問題であり、低所得の若い女性の中のタバコの使用は継続的な国民問題である。 紹介病院として、私たちは妊娠中の慢性疾患と彼らの後期生殖年の患者と豊富な人口を持っています。 産科の結果は表2にまとめられています。 帝王切開率は51であることが認められた。胎児の心拍数をnonreassuringである共通の徴候との8%。 新生児の大半は37.5週の平均妊娠期間の言葉で渡されました。

表3に要約された新生児の転帰は主に安心しているが、成長制限を有する患者の11％、子宮内胎児の死亡を有する患者、および新生児の死亡を有する患者の11％の発生は、chorangiosisが偶発的な観察ではなく病理学的実体であるという考えを支持する。 本研究では，ｃｈｏｒａｎｇｉｏｓｉｓは一つの胎盤のさい帯血栓とのみ関連していた。

5. ディスカッション

chorangiosisの病因と臨床的関連はよく理解されていません; しかし、この知見は、子癇前症、糖尿病、高血圧、主要な先天異常、大気汚染、および喫煙を含む胎児、母体、および胎盤障害と関連しており、胎児の罹患率および死亡率と42％と高い相関している。 私たちの最近の経験では、妊娠の結果は1984年にAltshulerによって提案されたものよりもはるかに改善されています。 このコホートの平均胎盤/出生体重比0.17は、高い胎盤/出生体重比と有害な周産期転帰とを相関させる研究では正常であると考えられている。 このような妊娠22週での新生児死亡などの我々のレビューで有害事象は、慢性低酸素症を呼び出す必要なく、未熟児によって説明することができます。

このコホートにおける帝王切開率は51.8%であり、これはこの期間中の15,431人の分娩の29%の機関率よりもはるかに高かった。 このコホートにおける帝王切開の最も一般的な適応は、胎児の心拍数異常であった。 Ｃｈｏｒａｎｇｉｏｓｉｓはセンチネル症例では索血栓とのみ関連しており，二つの事象は別々であることを示唆していた。 これは、双子の胎盤における胎児血管血栓症とchorangiosisとの間に相関がないことを発見した研究によって支持されている。 さらに，ｃｈｏｒａｎｇｉｏｓｉｓは複数のさい帯合併症と関連しているが，センチネル症例に見られるようなさい帯血栓のような単一の合併症とは関連していない。 糖尿病の母親の乳児はα2-アンチプラスミンを増加させ、フィブリノリシン活性を低下させ、血栓形成のリスクが高いため、臍帯血栓は患者の糖尿病に関連している可能性が高いと考えられている。 さい静脈血栓は最近形成され，患者が経験した胎動の減少と一致し，脈絡膜症は長年の低酸素症の結果であったと仮定した。

私たちのコホートの三分の二以上は、Akbulutらによって示唆されているように、chorangiosisが母体の低酸素症の代償機構である可能性があることを示唆している元ま さらに、母親の肥満率、45％もこの群で誇張されている。 この肥満および喫煙率の増加は、肥満、喫煙、および胎児循環への酸素移動の効率の低下との関連を示唆している可能性があり、その結果、chorangiosisが生じる。 私たちのコホートでは、chorangiosisは、高血圧性障害、糖尿病、または早産との報告された強い関連を持っていませんでした。 しかし、我々は、これらの併存疾患の発生率を正常な胎盤を有する患者と比較することができないことによって制限される。 当院では，妊娠-出産合併症またはセンチネル症例における臍帯血栓症などの臨床所見がある場合にのみ，胎盤を病理学的に送る。 したがって、我々は”正常な胎盤”コントロールを持っていない、また我々は我々の集団におけるchorangiosisの有病率を推定することはできません。 Schwartzによる社説は胎盤が頻繁に放棄されたので低酸素症の多くの幼児のchorangiosisの存在が未知に残ることを提案する。

我々は、胎盤性脈絡膜症の患者で帝王切開が豊富であることを示している; しかし、chorangiosisは直接の原因ではありません。 Chorangiosisはantepartumの低悪性度の慢性の低酸素症の胎盤があるマーカーです;従って、低酸素症に貢献するかもしれない実体の臨床相関は提案されます。 我々のレビューでは、喫煙歴と肥満が胎盤絨毛症と関連していることが確認されている。 肥満は、帝王切開率の増加と長い間関連してきた。 肥満と喫煙は低悪性度低酸素症に寄与する可能性があり、労働のストレスと相まって、この慢性低酸素状態は、胎児の状態を保証せず、帝王切開の速度を増加させる可能性があると仮定している。

ディスクロージャー

この研究は、公的、商業、非営利セクターの資金調達機関から特定の助成金を受け取っていませんでした。

利益相反

著者は利益相反を持たないと宣言している。