肝硬変における食道静脈瘤の治療

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概要

背景：門脈圧亢進を伴う肝硬変の発症は、年間7％の割合で食道静脈瘤を引き起こす可能性がある。 静脈瘤からの出血は、門脈圧が≥12mm Hgであり、生命を脅かす可能性がある場合に起こります。 要約：肝硬変の病因を排除することは、静脈瘤の形成を防ぐための重要なステップです。 確立された静脈瘤を有する患者では、非選択的ベータ遮断薬（NSBB）による一次予防は、静脈瘤の進行を遅くし、最初の静脈瘤出血を防ぐことができる。 NSBBは、レニン/アンジオテンシン遮断薬、スタチン、リファキシミンなどの他の薬剤と同様に、静脈瘤の進行に寄与することができる炎症刺激を鈍化させる Varicealバンドligationは優秀な結果を用いる第一次出血の予防法のための代わりである。 どの激しいvariceal出血でも注意深い蘇生の後でバンドligationと管理されるべきです。 代償不全硬変患者における早期先制経頚肝内門脈系シャント（ＴＩＰＳ）は出血の制御に非常に有効であり，生存を改善する。 NSBBおよびバンド結紮を用いたさらなる静脈瘤出血に対する二次予防は、他のほとんどの患者において推奨される。 先端は再発variceal裁ち切りに対する二次予防法として適切な患者で考慮されるかもしれません。 今後の研究は、静脈瘤の予防と硬変合併症を軽減するための炎症を標的とすることに向けられるべきである。 キーメッセージ: 治療戦略は、患者が静脈瘤の自然史に沿っている段階に依存する：一次予防のためのNSBBまたはバンド結紮;急性出血のためのバンド結紮または早期TIPS; 1).

©2018S.Karger AG,Basel

静脈瘤の形成と静脈瘤出血の発生

肝硬変は、門脈系の血流の閉塞の最も一般的な原因であり、血液を右心房に戻す側副血管の形成 これらの傍系親族は–遠位食道、gastroesophageal接続点または胃のfundusの粘膜そしてsubmucosaの内で主に-破裂し、生命にかかわる出血を引き起こすかもしれません。 門脈圧が10mm Hgを超えると、静脈瘤が発生すると仮定される。 門脈と下大静脈（HVPG）との間の血圧の勾配を測定することによって評価されるように、門脈圧の12mmhgへのさらなる上昇は、静脈瘤出血の前提条件である。 これは、腹水、黄疸および脳症の発症とともに、肝硬変における代償不全の徴候である。 出血の可能性は、12mm Hgの閾値を超えて起こる。 血管内の血圧に加えて、出血のリスクは形態学的パラメータ（静脈瘤の大きさおよび位置）によって決定される。 食道静脈瘤のない補償された肝硬変では、そのような傍系親族は年間7-8％の割合で発症する。

1.

食道静脈瘤の治療。

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肝硬変の治療病因

肝線維症および肝炎症は、門脈圧亢進および静脈瘤の形成を促進する。 したがって、静脈瘤の治療の主な目標は、肝硬変の病因の時宜を得た治療であり、肝硬変の最も一般的な原因である過度のアルコール摂取またはhepatotropicウイ 慢性肝疾患の患者では、これは重要な門脈圧亢進症の発症の前に、肝硬変前の段階で病因の診断を必要とする。 線維症の非侵襲的な早期診断のためのいくつかのツールが利用可能であり、肝硬変およびその合併症の予防のための早期治療を可能にする。 残念なことに、肝硬変を有する患者は、特にアルコール使用障害の場合には、肝硬変が十分に確立された後にしばしば言及される。 それにもかかわらず、太りすぎであること、糖尿病および過剰なアルコール摂取を有することは、慢性肝疾患、肝硬変および門脈圧亢進症の病因のための経路を共有するので、ライフスタイルへのより多くの注意など、肝硬変の進行を防ぐために取ることができる手順がある。

静脈瘤の形成を鈍化させる

進行した肝疾患の場合、肝硬変の病因の排除がこれらの患者の管理の重要な要因である。 しかし、肝内炎症刺激および門脈圧亢進症は持続する可能性がある。 B型肝炎およびc型肝炎の感染症の治療に成功した患者と、持続的な代謝損傷を伴う非アルコール性脂肪性肝炎の患者が、非選択的β遮断薬（NSBB）、レニン-アンジオテンシン系阻害剤、スタチンまたはリファキシミンなどの補助薬から利益を得ることができるかどうかを調べるためには、より大きな試験が必要である。 これらの薬物はすべて炎症刺激を鈍らせ、門脈圧を低下させる。

静脈瘤の評価と出血リスク

内視鏡検査は食道静脈瘤の診断のゴールドスタンダードであり、肝硬変の診断時の患者の約半分には存在しないが、制御された一過性エラストグラフィーおよび150×109/Lを超える血小板数によって評価される<20kPaの肝硬さを有する患者では、この手順を避けることができることが認められている。 これらの患者のほとんどは、臨床的に適合しない肝硬変（Child-Pugh group A）を補償している。 他のすべての患者において、内視鏡検査はさらなる治療を決定する。 食道静脈りゅうの大きさと血管上のいわゆる赤い色のサイン（赤いウェールズとチェリー赤い斑点）-部分的に上皮内の小さな血液チャネルと高い胸腔内血圧に対応する–だけでなく、付随する胃静脈りゅうは、特に高度な代償不全（高いChild–Pughスコア）と病因（アルコール性肝硬変対非アルコール性肝硬変における出血リスクが高い）と組み合わされた場合、静脈瘤出血を予測する重要な形態学的パラメータである。

最初の出血の予防

小静脈瘤、補償された肝硬変（Child-PughクラスA）および赤いウェール徴候のない患者は、一次出血予防のための措置を必要としないが、より高い出血リスクカテゴリーへの進行を適時に評価するためには、内視鏡検査をフォローアップする必要がある。 対照間隔は、肝疾患の進行に依存する。 さらに肝障害の病因または病因を止めることができれば、3年ごとの内視鏡的フォローアップで十分である。 さもなければ、患者は1-2年ごとに上部内視鏡検査を受けるべきである。 赤いウェール徴候または非代償性肝硬変のいずれかを有する小さな静脈瘤を有する患者は、治療が患者によって許容され、患者の四分の一の周りに起 大きな静脈瘤を有する患者、特に付随する赤いウェール徴候を有する患者は、最初の出血の予防のためにNSBBまたは内視鏡的バンド結紮（NSBBの不耐性または禁忌の場合）を受けるべきである。 NSBBは2年以内におよそ35から20%に最初出血の危険を減らします。 両アプローチのメカニズムは全く異なるが（NSBBは門脈支流血流を減少させるが、バンド結紮は出血リスクの高い血管を抹消する）、出血の二次予防とは対照的に、両方を組み合わせることが結紮または薬物療法単独よりも優れているという証拠はない。 両方ともligationを支持して傾向と均等に有効です。 NSBBは、低収縮期血圧（<90mmhg）、腎機能障害の徴候（クレアチニン>1.5mg/dL）および/または低心拍出量を有する代償不全肝硬変患者において有害であり得る。 ここでは、NSBBを停止するか、または投与量を減らす必要があります。 基礎心拍数の25%の減少が達されたまでNSBBを滴定することを助言するがより低い適量がより少ない副作用と均等に有効、おそらくかもしれないという Carvedilol、特性を妨げる付加的なアルファ1adrenoceptorのNSBBはpropranololよりよいhaemodynamic応答を引き起こし、varicesの進行を防ぐかもしれません。 それはまた出血の第一次予防法のために助言されます。 この薬剤は、慎重な監督下で低用量で開始する必要があります。 残念なことに、NSBBに対する応答の標準的な血行力学的制御が一次予防の管理を改善するかどうかについての情報はこれまでに不十分である。

静脈瘤出血の一次予防のためにNSBBを使用している患者は、腸出血の兆候がない限りフォローアップ内視鏡検査を必要とせず、結紮を受けている患者

急性出血の管理

過去数十年間で、静脈瘤出血の30日死亡率は改善しています。 それは10-20％の範囲になりました。

静脈りゅうからの出血の疑いがある肝硬変患者は、直ちに血行力学的安定化、門脈圧の体積誘発上昇を防ぐために7-8g/dL以下の標的ヘモグロビンまでの注意深い輸血、門脈支流の流れを減少させる血管作用薬、抗生物質（炎症刺激を鈍らせるため）、および慎重な気道保護の下で出血源を定義し治療するためにできるだけ早く内視鏡検査を必要とする。 補償された肝硬変（小児Aおよび出血）の患者は、先端なしで静脈瘤出血の標準的な治療を受けるべきである。 PTFE覆われたステントを使用して先制先端の配置が急速で、永久的なhaemostasisを達成し、活動的な出血および代償不全の肝硬変の患者の存続を改善すること しかし、この手順の利用可能性はしばしば限られている。 腹水を有する患者では、TIPSはナトリウム排泄を改善するというさらなる利点を有し、これは腹水の発生を防止し、または同時に腹水を治療する。 先制的な早い先端はまた食道の圧縮のステントまたは気球のタンポナーデのような他の危険な連結のプロシージャを、取り替えるかもしれません。 患者はこの処置のために安定した血行力学的状態にあるべきである。

肝硬変の病期および病因に応じた再出血の予防

静脈瘤出血が正常に治療され、さらに合併症を伴わずに急性事象後5日目に達した患者は、緊急期間中にチップが挿入されなかった場合、60-70％の再出血リスクが2年以内にあるため、再出血予防が必要である。 このリスクは、NSBBによって45％に、バンド結紮によって約30％に、および併用療法によって約25％に低減することができる。 したがって、nsbbと静脈瘤の抹消までの繰り返し結紮の組み合わせは、再出血予防のためのケアの標準と考えられている。 NSBBまたはNSBB単独の添加は、出血予防に対する効果に加えて、単独の再出血予防としてのバンド結紮と比較して死亡率を低下させるという証拠がある。 生存に対するこの有益な効果は、NSBBによる門脈圧の適切な低下を示す患者において最も顕著である。 残念なことに、血行力学的非応答者が再出血予防の設定におけるNSBBのさらなる適用から利益を得るかどうかはまだ評価されていない。 門脈圧が高い患者は、HVPGが低い患者よりもNSBBに対する血行力学的応答が良好であるという証拠がある（<10mmhg）。 死亡率に対するNSBBの有益な効果は、その門脈圧低下効果によるものであるか、または腸からの炎症刺激を鈍化させるなどの他の仮定された機序に起因するかどうかは不明のままである。 これらの肯定的な効果にもかかわらず、nsbbの適用は血行力学の不安定および/または腎臓の機能障害の患者で注意して考慮されなければなりません。

チップの挿入は、他の非シャント手順よりも再出血の予防に有意に効果的です。 しかし、これは生存上の利点にはならず、より良い再出血予防は、より高い割合の明白な脳症を犠牲にして起こる。 肝性脳症は、覆われた小さな内腔ステントの配置によって低下する。 腎機能の改善、腹水の予防および生存の可能性の改善に対するTIPSの肯定的な効果を考えると、TIPSの配置は、特に門脈圧が高く、肝機能障害が限られている若年患者における二次予防介入とみなされるべきである。 非代償性肝硬変を有するすべての患者における静脈瘤出血の標準的な初期治療になるべきかどうかは、さらに研究する必要がある。

さらなる研究のための未解決の質問と領域

静脈瘤の形成と最初の出血の予防のための新しい概念は、主に静脈瘤の病因を中断するか、炎症を鈍化させ、肝臓を改造することに基づいている。 これらの戦略のほとんどでは、適切な比較試験が欠けています。 ここでは、より多くの情報が必要です。

急性出血および再出血の予防に関しては、小さな内腔の先端が非常に有効である。 その挿入は連続的な、再発出血の危険を中断し、腹水の形成を防ぐか、またはあらゆる既存の腹水の処置を改善します。 しかし、薬物および/または結紮の組み合わせと比較して、生活の質は改善されない。 肝性脳症の新規または悪化は、先端の配置の主要な関心事である。 肝性脳症を効果的に予防し、肝硬変患者の付随する炎症を標的とする治療法は、TIPSの理想的な伴奏であろう。 このような複合的なアプローチを確立することは、さらなる臨床研究にとって価値がある。

キーポイント

1. Nsbbまたはバンド結紮のいずれかは、静脈瘤出血に対する一次予防として使用することができる。

2. 急性静脈瘤出血は、重度の肝機能障害を有する患者の早期の先端と組み合わせて、バンド結紮で治療すべきである。

3. 二次予防は、ＮＳＢＢとバンド結紮との組み合わせで達成することができる。

4. NSBBの不寛容である患者は、特に腹水も存在する場合、二次予防としてTIPSについて評価されるべきである。

5. 血行力学的妥協またはベースライン腎機能障害を有する患者には注意してNSBBを使用してください！

6. NSBBはvaricesのpreprimary予防法のためにそれらが早い償われた肝硬変のvaricesの形成を鈍らせるという十分な証拠がないので使用されません。 ここでは、病因の治療が重要であり、推定される抗線維薬を試験することができる。

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著者の連絡先

Tilman Sauerbruch,MD

ボン大学医学部

Sigmund-Freud-Str. 25

DE–53105ボン(ドイツ)

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受信した: 2018年6月11日
受理:2018年7月13日
オンライン公開:2018年9月13日
発行日:2019年6月

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