爪の関与を伴うチルブレイン狼瘡：症例報告と簡単な概要

要約

チルブレイン狼瘡は、手、指、または足の寒さまたは湿った期間に発生する皮膚エリテマトーデスのまれな慢性変異体である。 それは頻繁に皮膚の狼瘡の他の形態と関連付けられ、患者の約20%は全身性エリテマトーデスを開発します。 さまざまな薬物はステロイド、mycophenolateのmofetil、カルシウムチャネルのブロッカーおよびhydroxychloroquineを含んで、前方に置かれましたが徴候は完全に寛解しません。

©2018S.Karger AG,Basel

確立された事実

小説の洞察

はじめに

黄斑性エリテマトーデス（CHLE）は、まれな慢性エリテマトーデス（LE）の変種であり、他の形態の皮膚（CLE）または全身性LE（SLE）に関連することがある。 頭皮の円板状エリテマトーデス（ＤＬＥ）に罹患した白人女性の症例を報告し，皮膚所見と最も標準化された治療選択肢について概説した。

症例報告

82歳の女性が、2ヶ月前に突然現れた四肢の皮膚病について冬に相談しました。 彼女は約10年間頭皮の慢性DLEのための私達の医院でフォローアップの下にあり、部分的な利点のヒドロキシクロロキン、項目ステロイドおよびminoxidil2%の解決 昨年、ヒドロキシクロロキンは網膜毒性のために中止されたため、患者は良好な結果と疾患の安定化を伴うミノキシジル溶液による治療を継続した。 診察時，両足の大きな足の指と足の裏に青みがかった紫の丘疹とプラークを観察した。 爪床は萎縮性で部分的に潰ようであり，上にある爪板はほぼ完全に破壊されていた。 かかとに細かいスケーリングが存在し、患者は軽度の痛みを報告した。 釘の折目のcapillaroscopyは曲がりくねった毛管、拡大された毛管、および/またはmicrohemorrhagesを含んでいる結合組織の無秩序で普通見られる微小血管の変更を示しました（図 1).

実験室試験では、白血球増加、赤血球沈降速度の上昇（>40）、アルブミンのレベルの低下、およびα1-、α2-、およびγ-グロブリンの増加を明らかにした。 自己免疫プロファイルは、Ro/SSA抗体（+++）および抗核抗体（1：640、斑点パターン）の陽性を示した。 組織学的分析のために、右かかとのプラークからの４ｍｍパンチ生検を行い、ＬＥの診断に至った（図１）。 2). 慢性DLEのため、臨床的および組織学的所見を考慮して、我々はCHLEの診断を行い、局所タクロリムス、毎日二回500mgの用量でミコフェノール酸モフェチル、およびニフェジピン20mgの毎日の投与量で患者の治療を開始した。 患者はSLEの診断のためのアメリカリウマチ学会（ARA）の基準を満たしていませんでした。 1年間のフォローアップでは、皮膚症状は軽度の改善で、まだ存在していた。

議論

CHLEは、散発性または常染色体遺伝性の形態、すなわち家族性CHLEとして提示されるLEのまれな変異体である。 最初の症状は、一般的に寒い季節に発生し、湿った状態で部分的に悪化する。 臨床的には、CHLEは、上および下の両方のacral部位に紅斑性/紫がかった丘疹またはプラークとして提示する。 指およびつま先は何人かの患者で起こっている潰瘍および壊死が最も複雑な場所、です;より少なく頻繁に、やしおよび靴底は角化症および/または裂 他のサイトには、耳、鼻、および非常にまれに、胴体が含まれます。 かゆみは最初の症状であり、その後痛みを伴うことがある。 つま先およびフィートの潰瘍は傷つくことを開発するかもしれません。 CHLEの発生率は報告されていませんが、CLEの最初の臨床徴候から数年または数十年後に発症する可能性があることが知られています。 MillardとRowellは、CHLEの17例を記載し、3つが付随するSLEを有していた。 Yell et al. SLEの大規模なケースシリーズでCHLEの15例（20.5％）を報告しました。 小森他 同じ病変における扁平苔癬および扁平苔癬の組織学的特徴を有する重複症候群を記載した。 レイノー現象はほとんど関連していない。

CHLEは散発的な形態と家族性の形態に分類されることがある。 散発性ＣＨＬＥの病因は完全には知られていないが，低温によって悪化する血液うっ滞および血管閉塞を決定する微小循環の障害に関連していると考えられる。 Ro/SSA抗体の陽性は、私たちの患者を含むCHLEの影響を受けた患者のグループで検出されていますが、病原性の役割についての証拠が不足しています。 Ｒｏ抗原は物理的トリガーにより核からケラチノサイト膜に移行する可能性があると考えられている。

家族性CHLEはTREX1遺伝子の変異に関連しており、3μ-5μ修復エキソヌクレアーゼ1をコードし、常染色体優性遺伝を示す。 TREX1遺伝子の変異は、CHLE、Aicardi-Goutières症候群、および脳白質異栄養症を伴う網膜血管症の原因である。 興味深いことに、Aicardi-Goutières症候群の影響を受けた患者の最大40％がCHLE様病変を経験する。 CHLEでは、ミスセンス変異（D18N）が検出されるだけでなく、ヘテロ接合p.F17s変異も検出されることがあります。 TREX1は、granzyme Aプロテアーゼによって損傷を受けたss-DNA（一本鎖）に特異的なDNaseである。 Ravenscroft et al. SAMHD1遺伝子にヘテロ接合変異を示すCHLEの家族性症例（母と息子）を報告した。 通常中年の女性で観察される散発性CHLEとは異なり、家族性の形態は小児期に早期発症を有し、年齢とともに改善する可能性がある。

CHLE診断は、Suらによって提案されたMayo Clinic診断基準に従う。 1994年。 これらは2つの主要な規準を含んでいます:（1）冷たいですか湿気がある条件によって誘発される皮膚のacral損害および（2）LEの組織学的か間接immunofluorescence証拠、およ: （1）SLEまたはCLEの他の形態の共存、（2）特定の処置への応答、および（3）cryoglobulinまたは冷たいagglutininの調査の否定的な結果。

主要な基準と少なくとも一つのマイナーな基準の両方を満たす必要があります。 私達の患者はこれらの規準すべてを満たしました。 さらに，微小血管異常の存在を決定するために爪折キャピラロスコピーを行った。 実際には、新しい微小血管形成と内皮細胞損傷、すなわち血管新生のLEにおける炎症性役割を考慮すると、爪折りキャピラロスコピーは、これらの変化を分析するための最良の方法である。 我々は、この非侵襲的な技術は、診断の向きと、それに対応して、治療中のフォローアップに非常に有用であると考えています。

CHLEにおける抗体プロファイルは非特異的であり、sleの予後または発症とは相関しない。 抗Ｒｏ／ＳＳＡ抗体，抗核抗体，抗りん脂質抗体は，リウマチ因子（症例の半分）または高ガンマグロブリン血症とともに検出可能である。 我々のケースでは、患者は抗核抗体とRo/SSAと一緒に、α1-、α2-、およびγ-グロブリンのレベルを増加させていた。

CHLE治療は完全には標準化されておらず、抗マラリア薬を含むCLEに使用される従来の薬剤の効果は矛盾していることが実証されています。 特に、chleに対するヒドロキシクロロキンの効果は疑問であるが、Chasset et al. 最近、個人の31％で良好な応答率を報告しました。

第一の措置は、再発を防ぐために、低温や寒さからacralサイトを保護することにあります。 局所的または全身的な抗菌薬による壊死病変の迅速な治療は、重畳感染を予防するために重要である。 項目ステロイドは特に全身のステロイドの短いコースと関連付けられたら患者の半分までで有利であるために示されていました。 局所カルシニューリン阻害剤（タクロリムス軟膏およびピメクロリムスクリーム）は、皮膚萎縮を含む長期の局所ステロイドの局所副作用の予防にも有効で カルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピン）は、血管収縮に対するそれらの効果のために、痛みおよび紅斑を減少させる。 禁煙は療法の利点を高める選択として考慮されるかもしれません。 いくつかの著者は、第一選択療法の失敗の場合に追加オプションと考えることができるミコフェノール酸モフェチルによる治療の成功を説明した。 最近、他の治療が失敗した2人の患者にフマル酸エステル（ジメチルフマル酸塩およびモノエチル水素フマル酸塩）を使用すると、皮膚症状が改善された。

結論として、我々は明示的な爪の関与を伴うCHLEの症例を報告した。 血管障害は爪の異常の直接の原因であり、爪板の完全な破壊の結果であった。 ＣＨＬＥ患者は対症療法によく反応するが，従来の薬物はＳＬＥ患者の治療に有用であるが，付随するＣＨＬＥ患者では有用ではないことを確認した。

倫理声明

患者から口頭およびインフォームドコンセントが得られました。

開示声明

著者は開示する利益相反はありません。

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