4.4特別な警告と使用上の注意
危険および有害な使用。
アスペンコデイン錠にはオピオイドコデインが含まれており、乱用、誤用、中毒の可能性のある薬物です。 中毒は、推奨用量でアスペンコデイン錠剤を適切に処方された患者に起こり得る。
薬物乱用（アルコールおよび処方薬および違法薬物を含む）または精神疾患の個人的または家族歴を有する患者では、中毒のリスクが増加する。 リスクはまた、薬物が使用される時間が長くなり、より高い用量で増加する。 患者は、アスペンコデイン錠剤を処方される前に、オピオイド乱用または中毒のリスクについて評価されるべきである。
オピオイドを投与されているすべての患者は、誤用および乱用の兆候について定期的に監視されるべきである。 オピオイドは中毒を持つ人々によって求められ、転用の対象となる可能性があります。 これらのリスクを軽減するための戦略には、最小の適切な量で薬剤を処方し、未使用の薬剤の安全な保管と適切な処分について患者に助言することが含まれる（第6項を参照）。4保管のための特別な注意;セクション6.6処分のための特別な注意）。 注意非経口投与による経口または経皮形態のオピオイドの乱用は、致命的であり得る重篤な有害事象をもたらす可能性がある患者。
患者は、アスペンコデイン錠を他の人と共有しないように助言されるべきである。
推奨通りに使用した場合でも、オピオイドの使用により、重篤な、生命を脅かす、または致命的な呼吸抑制が発生する可能性があります。 それはアスペンコデインのタブレットの使用の間にいつでも起こることができます危険は療法の開始の間に最も大きいですまたは線量の増加に 患者はこれらの時に呼吸の不況のために密接に監視されるべきです。
生命を脅かす呼吸抑制のリスクは、呼吸機能の既存の障害（例えば、慢性閉塞性肺疾患）を有する患者では、高齢者、虚弱、または衰弱した患者においても高; 喘息）、肝臓の減損の患者（肝臓の減損の使用を見て下さい）および腎臓の減損の患者（腎臓の減損の使用を見て下さい）。 オピオイドは、これらの患者には注意して注意深く監視して使用する必要があります（セクション4.2用量および投与方法を参照）。 重度の呼吸器疾患、急性呼吸器疾患および呼吸抑制の患者には、オピオイドの使用は禁忌である（セクション4.3禁忌を参照）。
高用量のオピオイド、特に高効力および修飾放出製剤の使用、およびオピオイドのナイーブ患者において、呼吸抑制のリスクがより大きい。 オピオイド治療の開始は、効果的な痛みの軽減を達成するために用量を慎重に滴定して、推奨用量の下端にあるべきである。 オピオイド間の薬理学的差異を考慮するとともに、オピオイドを変更するか、即時放出から修正放出製剤に切り替えるときには、equianalgesic用量の慎重な計算が必 応答の個々の変化を考慮するために減らされた線量で新しいオピオイドを始めることを考慮しなさい。
アルコールを含むベンゾジアゼピンまたは他のCNS抑制剤の併用によるリスク。
オピオイドとベンゾジアゼピンまたはアルコールを含む他のCNS抑制剤の併用は、鎮静、呼吸抑制、昏睡および死亡をもたらす可能性がある。 これらのリスクのために、他のオピオイド鎮痛薬、ベンゾジアゼピン、ガバペンチノイド、大麻、鎮静薬、催眠薬、三環系抗うつ薬、抗精神病薬、抗ヒスタミン薬、中枢活性抗嘔吐薬および他のCNS抑制薬などのCns抑制薬とアスペンコデイン錠の併用処方は、他の治療選択肢が不可能な患者のために予約されるべきである。 アスペンコデイン錠剤をいずれかの医薬品と同時に処方することを決定した場合は、最低有効用量を使用し、治療期間はできるだけ短くすべきであ 患者は呼吸の不況およびsedationの印そして徴候のために密接に続かれるべきです。 患者とその介護者は、これらの症状を認識する必要があります。 患者およびその介護者はまたアスペンコデインのタブレットを取っている間アルコールを消費することの潜在的な害の知らせられるべきです。
慢性（長期）非癌性疼痛（CNCP）におけるオピオイドの使用。
オピオイド鎮痛薬は、急性疼痛、癌性疼痛、および緩和および終末期ケアの治療において確立された役割を有する。 現在のエビデンスは、一般的に、慢性非癌性疼痛を有するほとんどの患者の疼痛および機能の改善におけるオピオイド鎮痛薬を支持していない。 患者がオピオイドを服用する時間の長さとともに、危険および有害な使用を含む耐性および身体依存および有害な影響のリスクの発症が増加する。 CNCPの長期治療のためのオピオイドの使用は推奨されない。
CNCPを治療するためのオピオイドの使用は、最大化された非薬理学的および非オピオイド治療が試みられ、効果がない、許容されない、または十分な疼痛管理を提供するには不十分であることが判明した後にのみ考慮されるべきである。 オピオイドは、包括的な集学的および多峰性疼痛管理の構成要素としてのみ処方されるべきである。
CNCPに対するオピオイド療法は、臨床ガイドラインに従って試験として開始されるべきであり、包括的な生物心理社会的評価が患者に対するオピオイド療法の疼痛の原因および妥当性を確立した後である（上記の危険および有害な使用を参照）。 治療の期待される結果（痛みの完全な廃止ではなく、痛みの軽減、機能の改善、生活の質）は、オピオイド治療を開始する前に患者と議論されるべきであり、こ
個人間のオピオイドに対する様々な反応のために、すべての患者を最低適切な用量で開始し、適切なレベルの鎮痛および機能改善を達成するために滴定することが推奨される。 即時解放プロダクトが慢性の苦痛を扱うのに使用されるべきではないが変更解放の公式に転換する前に許容のレベルを開発するのにオピオイド 継続的な治療のための臨床的必要性を確立するためには、慎重かつ定期的な評価およびモニタリングが必要である。 試用期間中に痛みおよび/または機能の改善がない場合、または誤用または乱用の証拠がある場合は、オピオイド療法を中止してください。 治療は、痛みがオピオイド反応性であり、機能的改善があったことが試験で実証された場合にのみ継続すべきである。 患者の状態は規則的に見直され、オピオイドの処置がもはや適切でなければ線量はゆっくり先を細くされるべきです（オピオイドの停止を見て下さい）。
寛容、依存、撤退。
オピオイド受容体のオピオイドの反復投与への神経適応は、耐性および身体依存を引き起こす可能性がある。 耐性は、鎮痛を維持するために用量を増加させる必要性である。 許容はオピオイドの望ましいおよび望ましくない効果に起こるかもしれません。
オピオイドの使用を継続した数日から数週間後に起こりうる身体依存は、オピオイドが突然停止した場合、または用量が大幅に減少した場合、禁断症状 禁断症状はまたオピオイドの反対者（例えばナロキソン）または部分的なアゴニストの管理の後で起こることができます（e.g。ブプレノルフィン）。 撤退は次の徴候のいくつかまたはすべてで起因できます:不快感、落ち着きのなさ/激越、流涙、rhinorrhoea、あくび、発汗、悪寒、筋肉痛、散瞳、過敏症、心配、増加する苦痛、腰痛、共同苦痛、弱さ、腹部のけいれん、不眠症、悪心、拒食症、嘔吐、下痢、高められた血圧、高められた呼吸数および高められた心拍数。
物理的に依存している可能性のある人にアスペンコデイン錠を中止する場合は、薬物を突然中止するのではなく、徐々に用量を漸減させることによ
誤飲/暴露。
アスペンコデイン錠の誤飲または曝露は、特に小児によるものであり、致命的な過剰摂取を引き起こす可能性がある。 患者およびその介護者は、未使用のアスペンコデイン錠の安全な保管および処分に関する情報を与えられるべきである（セクション6.4保管のための特別な注意;セクション6を参照してください。処分のための6つの特別な注意）。
痛覚過敏。
痛覚過敏は、オピオイドの使用、特に高用量で発生する可能性がある。 痛覚過敏は、原因不明の痛みの増加、オピオイド投与量の増加に伴う痛みのレベルの増加、または元の痛みに関連しないびまん性感受性として現れる 痛覚過敏は寛容と混同すべきではありません（寛容、依存および撤退を参照）。 オピオイド誘発性痛覚過敏が疑われる場合は、可能であれば用量を減らして先細りにする必要があります。 別のオピオイドへの変更が必要な場合があります。
オピオイドに物理的に依存している人の用量の急激な中止または急速な減少は、重篤な離脱症状および制御されない痛みをもたらす可能性があ そのような徴候はlicitまたは違法なオピオイドの他の源を追求するために患者を導くかもしれません。 オピオイドは物理的に依存しているが、線量をゆっくり先を細くすることによって撤回される患者で突然停止するべきではないです。 治療を中止または減少させる方法を決定する際に考慮すべき要因には、患者が服用しているオピオイドの用量および期間、治療される痛みのタイプ、 疼痛管理へのマルチモーダルアプローチは、オピオイド鎮痛テーパーを開始する前に実施されるべきである。 先細りの間に、患者は苦痛、心理的苦痛および禁断症状の増加を管理するように規則的な検討およびサポートを要求する。
すべての患者に適した標準的なテーパリングスケジュールはなく、個別の計画が必要です。 一般に、先細りは2から4週毎に10%から25%以下の線量の減少を含むべきである（セクション4.2線量および管理の方法を見なさい）。 患者が痛みの増加または重篤な禁断症状を経験している場合は、より緩やかなテーパーを進める前に、安定するまで前の用量に戻る必要があるかもし
オピオイド使用障害の疑いのある患者でオピオイドを中止する場合は、投薬支援治療および/または専門医への紹介の必要性を考慮する必要があ
CYP2D6代謝。
アスペンコデイン錠は、CYP2D6超迅速代謝剤である患者に使用するために禁忌である。
コデインは肝臓酵素CYP2D6によって代謝され、その活性代謝物であるモルヒネに代謝される。 患者が欠乏を有するか、またはこの酵素を完全に欠いている場合、適切な鎮痛効果は得られない。 但し、患者が広範か超急速なmetaboliserなら一般に規定された線量にオピオイドの毒性の副作用を開発する高められた危険があります。 これらの患者は高いより予想された血清のモルヒネのレベルに終ってモルヒネにコデインを急速に変えます。 オピオイド毒性の一般的な症状には、混乱、傾眠、浅い呼吸、小さな瞳孔、吐き気、嘔吐、便秘および食欲不振が含まれる。 重度の症例では、これには循環器および呼吸抑制の症状が含まれ、生命を脅かす可能性があり、非常にまれに致命的である可能性があります。 子供は彼らの未熟な航空路の解剖学が特に敏感な原因である。 死は鎮痛のポストのadenotonsillectomyのためのコデインを与えられた急速な新陳代謝の子供で報告されました。 モルヒネはまたコデインを取る急速なmetaboliserの母の幼児に呼吸の不況の危険を引き起こす母乳によって幼児によって摂取することができます。
小児におけるCYP2D6によるコデイン超急速代謝の有病率は知られていないが、成人で報告されたものと同様であると推定される。 超急速なmetabolisersの有病率は中国人、日本人およびヒスパニック系のそれらの1%、アフリカ系アメリカ人の3%および白人の1%-10%であると推定されます。 最も高い有病率（16％-28％）は、北アフリカ、エチオピア、アラブの人口で発生します。 （小児科の使用を見て下さい;セクション4.6豊饒、妊娠および授乳期の授乳期の使用を見て下さい。)
高齢者には驚くべき非定型効果が起こることがあり、高齢者および衰弱した患者では投与量を減らすべきである。 それは甲状腺機能低下症、adrenocortical不十分の患者に細心の注意と与えられるべきです（例えば。 コデインが徴候を悪化させるか、または呼吸やCNSの不況の危険を高めるかもしれないのでAddisonの病気）、衝撃、粘液水腫、激しいアルコール中毒およびせん妄のtremens。
コデインの長期投与後に身体的および/または心理的依存が起こることがある。 許容はまた延長された管理の後で成長するかもしれません。 コデインはモルヒネよりより少ない幸福感および鎮静を作り出し、モルヒネの常習者のモルヒネの完全に満足な代理ではないです。 禁断症状はモルヒネよりもゆっくりと発症し、軽度である。
急性腹部状態の診断または臨床経過は、鎮痛薬の使用によって不明瞭になることがある。 オピオイドが胃の運動性を変えるかもしれないので最近胃腸管の外科があった患者に注意して使用されるべきです。 重度の炎症性腸疾患では、特に反復投与を伴うオピオイド使用によって毒性メガコロンのリスクが増加する可能性がある。
コデインは、呼吸予備力が低下した患者には細心の注意を払って使用する必要があります（例えば、コデインは、呼吸予備力が低下した患者には、 肺気腫では、脊柱後弯症、低酸素症、高炭酸ガス症、さらには重度の肥満）、肺動脈瘤、または慢性閉塞性肺疾患、コデインは呼吸障害を悪化させる可能性があ
心不整脈または痙攣の病歴を有する患者にコデインおよび他のオピオイド鎮痛薬を投与する場合は注意が必要である。 これらの条件はオピオイドによって引き起こされるか、または悪化するかもしれません。
オピオイドは胆道収縮を引き起こす可能性があるため、基礎となる胆嚢疾患または胆石がある場合は注意して使用する必要があります。
CNSうつ病の患者では、コデインが状態を悪化させる可能性があるため、コデインは非常に注意して投与すべきである。
肝臓の減損の使用。
コデインは肝臓によって代謝され、経口投与後の生物学的利用能の増加または累積効果が生じる可能性があるため、肝疾患の患者には注意して使
腎機能障害に使用します。
オピオイドの使用は尿閉につながる可能性があるため、前立腺肥大または閉塞、尿道狭窄、または最近の尿路手術を受けた患者には注意して使用す オピオイドおよびそれらの代謝産物は、主に腎臓を介して排泄される。 このため、腎機能障害を有する患者には副作用のリスクが増加する。
高齢者に使用します。
高齢者は加齢に関連した腎障害を有する可能性が高く、オピオイド鎮痛薬の呼吸作用により感受性が高い可能性がある。 線量の減少は要求されるかもしれません。
アスペンコデイン錠は、
12歳未満、
閉塞性睡眠時無呼吸のための扁桃切除後および/またはアデノイド切除を含む、呼吸機能が損なわれる可能性のある12-18歳の小児に使用することは禁忌である。 呼吸抑制および死亡は、扁桃摘出術および/またはアデノイド切除術後にコデインを受け、CYP2D6多型によるコデインの超迅速な代謝剤であるという証拠があった一部の子供で発生している。
(第4節参照。使用、CYP2D6新陳代謝のための4つの特別な警告そして注意。)
実験室試験への影響。
オピオイド鎮痛薬は胃排出を遅延させ、それによって検査結果を無効にする。
テクネチウムTc99mジソフェニンを用いた肝胆道イメージング。
オピオイド鎮痛薬がオッディ括約筋の狭窄および胆道圧の上昇を引き起こす可能性があるため、テクネチウムTc99mジソフェニンの小腸への送達 これらの行為は遅れた視覚化で起因し、こうして総胆管の妨害に類似しています。
脳脊髄液（CSF）圧。
脳脊髄液圧が上昇する可能性があります。 この効果は、呼吸抑制誘発性二酸化炭素保持に二次的である。
血漿アミラーゼ活性および血漿リパーゼ活性。
オピオイド鎮痛薬がオッディの括約筋の収縮および胆道圧の上昇を引き起こす可能性があるため、これらは増加する可能性がある。 これらの酵素の決定の診断有用性は薬物が与えられた後24時間までの間妥協されるかもしれません。