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要約

硬変性心筋症は、以前の心臓疾患がない場合に硬変患者に現れる心筋機能不全からなる最近認識された状態 根底にある病原性メカニズムには、物理的または薬理学的かどうかにかかわらず、ストレスに対する鈍った心臓応答をもたらす”miocardiotoxic”環境が含まれる。 この条件は今よりよく理解され、実験室の心電図および心エコー検査の規準によって支えられた臨床診断することができます。 臨床的には、収縮期無能は、硬変患者が物理的または薬理学的かどうかにかかわらず、ストレス下に置かれたときに最も明白である。 よく理解されているにもかかわらず、適切な実用的なアプリケーションへの知識の欠如があります。 最近の症例報告では，ＣＣＭは肝硬変合併症の誘発因子である可能性があるため，早期に治療しなければならないことが示唆されている。 研究は、特に患者が無症候性である段階で、肝硬変患者における心臓病の自然史を変更する潜在的な治療法を同定するために必要とされています。

キーワード

肝硬変、心不全、心筋症

はじめに

硬変性心筋症（CCM）は、以前の心疾患がない場合のストレスおよび拡張期機能障害に対する最適以下の収縮反応を特徴とする心機能障害である。 この頃は、研究は肝硬変の患者に進行した肝臓病の腎不全の開発で影響を与えるかもしれない内因性の心機能障害があることを提案しました。

2002年以降、肝疾患における循環機能障害に関する知見は診断法を通じて進化しており、臨床診療におけるCCMの同定の重要性を強調している。 しかし、この状態の管理に関する知識のギャップはまだあります。 肝硬変における心筋機能不全の存在は、hepatorrenalシンドローム（HRS）および有害な心臓事象のリスクを増加させ、それはより高い死亡率に関連している。

肝硬変合併症のマーカーおよび心臓と肝臓の相互作用に関するPubMedで入手可能な文献をレビューしました。 このレビューの目的は、ccmが肝硬変合併症の誘発因子である可能性があるため、CCMを早期に追跡および治療する必要性を議論することであり、臨床実

定義と有病率

CCMは、以前の構造的心疾患がないにもかかわらず、硬変患者における心臓慢性機能不全を説明しています。 これは、以下のうちの１つ以上によって定義される：心臓室の構造異常；拡張期機能不全；安静時の正常または拡張収縮期機能が、ストレスに対する収縮性応答が乏しい；および電気生理学的変化。 これらの異常は硬変患者の50%までで観察されるかもしれません。

理学療法

肝硬変理学療法は、内臓血管における一酸化窒素（NO）の過剰産生とそれに伴う全身性血管拡張によって知られている。 このメカニズムはrennin-angiotensin-aldosteroneシステム(RAAS)および共鳴した神経系の活発化を誘発し、細胞から臨床設定に再影響するかもしれないhyperdinamic状態に導く血清のバソプレッシ

これらの患者は、交感神経活動亢進および炎症性サイトカインに続発する血清一酸化炭素（CO）が増加している。 高いNOレベル、内因性カンナビノイドおよび他の血管拡張剤の蓄積に関連するCOの上昇がある。 これらの物質は、カルシウム流入およびより大きな収縮力の原因となる心筋細胞における環状アデノシン一リン酸（cAMP）を阻害する環状グアノシン一リン酸（Cgmp）レベルを増加させる（図1,2）。 心筋細胞解析では、β-アドレナリン受容体やGタンパク質などの物質の相互作用が困難なコレステロール沈着による血漿膜流動性の低下を示している。 心室筋サイトはまた、カリウムチャネル機能の低下を有し、これは最適以下の心臓弛緩およびその結果としての拡張期機能不全をもたらす。

図1. ストレスに鈍った心筋応答につながる主なシグナル伝達経路を示す心筋細胞の物理病理学的モデル。 ＰＭ：血漿膜；ＣＯ：酸化炭素；ＮＯ：酸化窒素；ＴＮＦ-ａ：腫瘍壊死因子ａｌｆａ；ＳＲ：筋小胞体；Ａｍｐｃ：環状アデノシン一リン酸；ＰＫＡ：プロテインキナーゼＡ。

図2. 硬変性心筋症の異なる進化段階の臨床的および放射線学的提示。 A.左の画像は、小さな胸水と0.50のCTIを示しています。 B.右の画像は、重度の肺鬱血および0.67のCTIを示す。

表1. CCMの診断のための臨床的および無料の基準。 許可を得て参照29から適応。

持続的なβ-アドレナリン刺激はダウンレギュレーションを誘導し、心臓受容体密度を低下させ、カルシウムチャネル活性化の原因となるシグナリングカスケードを修正する。 この経路の臨床的影響は、心筋機能の鈍化および心臓バイオマーカーの増加である。

CCMの同定は、疾患の進行に伴ってマスクされないか、または特定の臨床シナリオで明らかになる可能性のある微妙な臨床的特徴に依存しており、いつ

自然史と診断

診断基準は表1に要約され、臨床、イメージングおよびバイオマーカーに依存しています。

臨床的特徴

ccmの臨床的特徴は、心筋細胞の硬変環境への慢性的な適応がすべての細胞修飾をもたらすため、明らかに正常な心機能を有する患者

硬変患者は、ナトリウムおよび体液貯留、末梢血管拡張、交感神経機能亢進および”miocardiotoxic”物質の蓄積により進化し、心筋細胞の適応プロセスを要求する。 この連続体のバランスが壊れ、肝移植、transjugular肝内portosystemic分路または伝染のような圧力の状態の潜在的な心不全を、マスクを解除することができます。

硬変性心筋症は慢性疾患である傾向があるが、研究により、心筋機能不全の臨床的徴候は、肝移植の成功およびQT延長後最大15ヶ月で逆転するこ

検査所見

心機能障害は炎症性バイオマーカーによって反映される可能性があるため、新しい心臓および炎症促進マーカーが最近研究されており、死亡率の増加につながる合併症の発症と相関している。

最近の研究では、ANP（proANP）のプロホルモンとB型ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、コペプチン、高感度トロポニンT（hs-TnT）、可溶性ウロキナーゼ型プラスミノーゲン活性化受容体（suPAR）と高感度C反応性タンパク質（hs-CRP）のレベルと肝硬変における心血管合併症との相関が記述されている。 しかし、その臨床的使用法はまだ評価されています。

ナトリウム利尿ペプチドは、ナトリウムと水のバランスにおけるRAAS効果を補償するために、体積または圧力過負荷、または心筋虚血に応答して心筋 BNPは、心臓の関与の早期認識を可能にする最も利用可能なバイオマーカーの一つである可能性があります。 それは血清の集中より高いですより厳しいレバーおよび心臓病です。

有望な研究では、高レベルのアドレノメデュリンは、臨床的心臓関与の有無にかかわらず肝硬変でも見られることが示されている; この物質は、血管拡張剤として作用するために血流中に放出され、後負荷を減少させることを目的とする。 ガレクチン-3、肝硬変患者で上昇した最新の研究バイオマーカーは、心筋線維症に関連付けられており、肝硬変の重症度と相関する可能性があります。 このマーカーは、拡張期機能障害の評価においてBNPよりも敏感であることが証明されているが、特異的ではない。

心電図

心電図（ECG）異常は無症候性CCM患者で早期に気づくことができ、心室性不整脈および突然死と相関する可能性があります。 最も一般的なECG所見はqt間隔の延長であり、肝硬変の病因にかかわらず、肝硬変患者、主にChild-Pugh BまたはCの約30-40％で観察され得る。

このECGパターンは、門脈圧の軽微な変更に応答して、カリウムチャネルにおける心筋細胞の再分極異常および原形質膜におけるこれらのチャネルの濃度の低下に続発している可能性がある。 イオンチャネル機能不全は、それによって心筋細胞の活動電位延長を引き起こし、より長い心室収縮期およびQTをもたらす。 より長い収縮の時間はdiastolic機能障害を引き起こす損なわれた弛緩を意味します。

電気機械的アンカップリングは、電気刺激と心臓の収縮期機械的応答との間の同期異常として記載されており、これらの患者における心筋機能の進行性の喪失およびうっ血性心不全1に取って代わられる。 Chronotropic無能は、洞結節が生理学的または薬理学的刺激に応答することができないことを特徴とし、CCM生理学的病理学における決定的な事実である。 これらの変化はまた、門脈圧亢進症、自律神経機能不全、高力学的循環および患者の心筋に影響を及ぼす炎症促進因子の存在に続発する。

心エコー図

心エコー図は心機能に関する関連データを提供し、硬変型心筋症の診断基準として使用されます。

これらの患者の主な所見は、拡張末期左心室（LV）の拡大、ピーク速度の低下、および収縮期奇形率である; 適切なＬＶＥＦ拡張なしに拡張末期左心室圧を増加させた。 34mL/m2以上の左心房（LA）の拡大は、慢性拡張期機能不全を示唆し、LV質量の減少に関連する場合、予後の悪化を示唆する可能性がある。 LA評価は、2次元心エコー検査とスペックル追跡によって行うことができます。

心臓ドップラー心エコー検査で観察される一般的な所見は、硬変患者で障害された心筋弛緩を示す: E/A比の減少（<1）、およびe波減速時間（DT）および等体積緩和時間（IVRT）の延長>80ms。重症度が高いほど拡張期機能障害、IVRTおよび僧帽弁DTが短く、E/A速度比が高く、高度な拡張期機能障害、LA圧の上昇、および機能クラスの悪化を特徴とす

グローバル縦ひずみ（GLS）評価を用いた最近の研究は、これが硬変患者、主に安静時の収縮期機能不全における心機能障害の早期発見に有用な方法であ

e/a比は、患者の水和の程度に影響される値であっても、腹水および体積過負荷のために変化する可能性があるが、硬変患者の拡張期機能不全の診断 一方、等体積緩和時間は、非常に敏感ではあるが、左室充填を表さず、心拍数が変化するにつれて変化する。

軽度の収縮期機能不全および拡張期機能不全は、肝硬変の程度とは無関係に提示することができる。 但し、diastolic機能障害は硬変の患者に最も一般にあり、一般に前に先行します。

ディスカッション

このレビューは、ccmに関する理学療法の同定と理解の増加に対処し、硬変患者の予後不良との相関であり、治療アプローチに関す

この記事では、医学文献で既に確立されている診断基準（表1）を要約し、診断補完のために研究されている新しいバイオマーカーに重点を置いて要約した。 研究は、心筋機能不全が肝硬変の様々な段階に存在することを示している。 心エコー図ではＢＮＰが高く心室機能障害がある場合，腎不全の治療は非常に困難であると述べられているが，心臓病をまだ確立していない患者に対する早期介入はまだ検討されていない領域である。

表1. CCMの診断のための臨床的および無料の基準。 許可を得て参照29から適応。

臨床的特徴

安静時に心肺症状がない

機能的心臓予備力が低い

ナトリウムおよび体液貯留を伴うハイペラドレン作動性状態

バイオマーカー（トロポニンI、プロ——————————-BNPおよびBNP、その他)

心電図

電気生理学的異常（QT延長など)

心エコー検査基準

拡張期評価

E/A比<1.0（年齢補正済み）)

延長された等体積緩和時間(>80msec)

減速時間の延長(>200msec)

左室肥大

収縮期評価

安静時駆出率< 55%

ストレスにおける収縮不全

肝不全の徴候および症状は遅くなる傾向があり、微妙な臨床的および実験室的症状があり、時には解釈が困難である。 専門家、あるいは一般開業医は、病理学的頸管腫脹、正常な初期心臓学検査なしで、呼吸困難の訴えを有する患者に直面することがあるが、CCMの症例を表

他の研究とは対照的に、肝硬変に伴う心臓病の理解は、診断されていない心筋障害に起因する合併症の早期治療介入を可能にする可能性があるため、 肝移植とTIPSは、これらの患者の心不全をdeflagrate可能性があり、特別な臨床設定です。 患者がこれらの処置の後でより長く存続すると同時に、臨床医は心臓変数を悪化させることに直面されます。

CCMの早期治療介入は、心筋障害に起因する明確な肺うっ血を提示する前に、難治性HRSなどの合併症によって現れる場合に有望であると考えられている。 文献は、潜在性硬変性心筋症に関連する物理的または薬理学的ストレスまたは感染症の状況がHRSをもたらす可能性があり、従来の治療に難治性であり、収縮期機能不全が存在する場合は予後が悪化する可能性があることを支持している。

我々の経験は、hrsの提示が心筋成分の治療を開始する手がかりであることを示唆している。 CCMの存在がHRSのトリガーと永続要因であるため、この進行は理解されているので、CCMがこの文脈で早期に近づくと、HRSはより良い予後を有することがで

私たちのグループは、従来の治療法に対してSHR難治性に進行したCCMの臨床診断を受けた患者の治療を開拓し、ドブタミンを腎機能の救助療法として 目標は、末期肝疾患患者におけるこの合併症を予想して、この理論的知識を適用することです。

よく理解されているにもかかわらず、適切な実用化には知識が不足しています。 明らかな機能的制限はないが、無症状の細胞性および構造性心疾患を有する無症候性患者においてCCMを認識するためには、高度の臨床的疑いが必

肝硬変患者、特に患者が無症候性である段階における心臓病の自然史を変える可能性のある治療法を特定するためには、研究が必要である。 これは、特に将来の治療上の選択肢に関して、まだ検討されていない知識の領域を表しています。

利益相反

著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言した。

財政支援

なし。

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