運動誘発性下肢痛の評価と治療は、足と足首の医師にとって困難な作業です。 慢性のexertionalコンパートメントシンドローム(CECS)は一般に誤診され、頻繁に患者は彼らの苦痛を軽減し損う処置の徹底的な試験けれども行きます。
この症候群には多数の鑑別診断があります。 しかし、徹底した歴史と強力な臨床的疑いをフォローアップすることで、正確に診断することができます。 医者は成功の高い比率と続いて条件を外科的に扱うことができます。
慢性運動性コンパートメント症候群は、”運動誘発性コンパートメント症候群”、”再発性コンパートメント症候群”または”亜急性コンパートメント症候群”としても知られている。”シンドロームはosteofascial封筒内のティッシュ圧力が生理学的なレベルの上でよく上がっている努力によって誘発される状態です。 これは不十分な灌流および虚血関連の徴候で起因します。1-3
Mavorは脚のCECを最初に記述し、この区画圧の上昇についての洞察を提供した。 彼は”コンパートメントのいわゆる”オープン”下端がよく腱によって占有され、したがって、”安全弁として不十分な潜在的な開口部以上のものであることは”コンパートメント内の緊張が高まると、”筋肉内血管ネットワーク内の循環は恥ずかしい。'”4
コラーゲン組織は、繊維を整列させて密度と強度を増加させることによって応答します。 これらの密度および強度の増加は、多くの患者が記述する症状の進行の増加を説明する可能性が高い。 Detmer et al.、これが彼らの調査の患者の75パーセントの場合であると見つけました。1
慢性労作コンパートメント症候群は、より多くの場合、強い男性素因を有する両側性である。5この条件は残りの苦痛にもかかわらず活動に戻るために傾向があるのでより若い運動選手で共通です。6彼らの研究では、Detmer et al.、下肢慢性運動コンパートメント症候群の患者の87％がスポーツのいくつかのタイプに関与していたことがわかりました。1
本質的な解剖学的洞察
研究者は、CECの95％が下肢に発生することを報告しています。7これは、ほとんどのスポーツにおける集中的な運動は、通常、下肢の解剖学的構造を含むという事実によるものである。 下肢に関しては、前区画が最も一般的に影響を受ける。 これに続いて側方区画が続く。 深く、表面的な後部コンパートメントは大いにより少なく一般に複雑である。8,9
解剖学の教科書には、下肢の4つの区画が記述されています。 これらの区画には、前方、外側、深部後部および表面後部区画が含まれる。 Detmer et al. 下腿部には7つの機能的区画があると考えられていた。 これらの区画には、
*前部;*後部表在中側（腓腹筋の内側頭部）;
*後部表在中側（腓腹筋の外側頭部）;•後深部遠位（屈筋digitorum longus、屈筋hallucis longus、後脛骨）;および
*後表層遠位（ヒラメウス）コンパートメント。1
表在腓骨神経には様々な分岐パターンがあり、特に外側コンパートメント筋膜切開術中に危険にさらされています。 神経は筋膜を突き刺し、より斜めにコースを始めます子牛の中間および遠位三分の一の接続点で危険がある状態に最も頻繁にあります。10
主要な臨床的特徴へのガイド
CECSの最も一般的な臨床的特徴は、痛みと労作との関係です。 患者は頻繁に練習の間により低い足の苦痛の不平を言い、活動の停止と楽になるように記述します。 練習の後で、患者は頻繁に影響を受けたコンパートメントの筋肉の穏やかな圧痛、痛む苦痛、堅さ、弱さおよび/または含まれた神経の感覚異常を記述します。11
患者に、経験する痛みの領域の正確な境界線を指で概説するように依頼する必要があります。 患者は、多くの場合、全体の筋肉区画の概要を説明します。 前区画症候群を経験している患者は、感覚異常の有無にかかわらず、一時的な低悪性度の足の低下を経験することさえある。1最初の検査では、患者は触診に軽度の痛みを訴えることがあります。 筋肉ヘルニアも発生する可能性がありますが、彼らはまれです。
コンパートメント症候群のさらなる臨床的考察の前に、他のすべての可能な診断を除外しなければならない。 したがって、CECSは除外の診断であることに注意することが重要です。 鑑別診断には、疲労骨折、ベイカー嚢胞、軟部組織塊、膝窩動脈捕捉症候群（PAES）、内側脛骨ストレス症候群、内転筋管出口症候群、外膜嚢胞性疾患、pes平面、筋肉ヘルニアまたはびまん性骨膜炎が含まれる。2,10一つは、通常、運動の前後にコンパートメント圧力モニタリングと確定診断を行います。
文献が診断テストについて明らかにしていること
研究者は、磁気共鳴イメージングと近赤外分光法（NIRS）を含む他の診断手段について説明しています。12磁気共鳴イメージングスキャンは、運動後の慢性運動コンパートメント症候群の影響を受けた脚のT2重み付け信号の増加を示しています。 NIRSは非侵襲的な方法のティッシュのヘモグロビンの飽和を測定する。
van den Brand et al. 非侵襲的NIRSの感度は、侵襲的な内部圧力測定の感度と臨床的に同等であることが判明した。 彼らの研究はまた、MRIの診断値は、NIRSおよび内部圧力検査のそれと比較して失望していることを発見しました。12
運動コンパートメント症候群を特定する別の非侵襲的な方法は、運動期間後に血圧計を用いて脚の痛みを検査することです。 患者が短期間の運動を完了した後、症状のある子牛領域に血圧計を膨らませ、その領域が痛みを伴うまで膨張させる。 影響を受けていない子牛と同様にこれを行います。
慢性労作コンパートメント症候群では、患者は非患肢とは対照的に、患肢のカフ圧がはるかに低い状態で痛みを示す。 それが影響を受けている厳密なコンパートメントのために非特異的であるけれども、このテストはCECSが被告人であるかどうか決定を援助する速く、安価な様相である。
内部圧力試験は、CECSを診断するための金本位制のままです。 Leversedge et al. ＣＥＣＳは、これらの測定値を臨床症状と相関させる場合、１ ５ｍｍ Ｈ ｇを超える運動前のコンパートメント内安静時圧力、３ ０ｍｍ Ｈ ｇを超える運動後１分圧力、２ ０ｍｍ Ｈ ｇを超3
医師は通常、芯またはスリットカテーテルでコンパートメントをテストします。 文献は、下肢の位置が圧力測定に影響を与える可能性があり、試験中にこれを標準化する必要があることを示している。 患者は通常、中立位置の足で仰臥位である。
ストライカー芯カテーテル（ストライカー社）を使用しています。 これは針かスリットカテーテルに直接接続するトランスデューサー、アンプおよび表示を含んでいる簡単な手持ち型装置である。 取り扱いが容易で、学習曲線が短く、比較的安価で、信頼性の高い静的測定を行うことができます。 大規模な臨床研究では、Verleisdonk et al.、このデバイスでそれぞれ93パーセントと74パーセントの感度と特異性を指摘しました。9
筋膜切開術が金本位制である理由
治療への最初のアプローチは保守的なケアです。 保守的な選択肢には、活動の変更、長期の休息、抗炎症薬、ストレッチ、ブレース、マッサージ、装具、利尿薬および理学療法が含まれる。1,7文献は、これらの保守的なモダリティの大部分は、労作誘発性の痛みを緩和するのにあまり効果的ではない傾向があることを指摘している。
治療の第二の選択肢と主力は筋膜切開術です。 一般的な技術は、オープン筋膜切開術、皮下リリースと内視鏡的に支援筋膜切開術が含まれています。6筋膜切開術は、一般的にCECSの再発エピソードのために予約されています。 調査は盲目のpercutaneous解放と比較して内視鏡的に助けられたfascial解放が表面的なperoneal神経の傷害の危険を減らすことを示しました。10
ハッチンソンの経皮的筋膜切開術と内視鏡的筋膜切開術の研究では、経皮的処置を受けている六つの標本のうち四つは表在腓骨神経の完全な切10Detmer et al.、皮下筋膜切開術で治療された70人の患者の90％が有意な改善を有していたことが判明した。2Verleisdonkらは、筋膜切開術で治療された53人の患者に対して、同様の成功率が87パーセントであった。9
筋膜切開術の潜在的な合併症には、感染、神経損傷、不完全な放出に続発する再発、美容上許容できない瘢痕、筋筋膜癒着および術後血腫が含まれる。10
前側CECS
に対して内視鏡的に支援された筋膜切開術を行う方法左脚を準備し、通常の滅菌方法でドレープします。 Esmarchのexsanguinationを行った後、hemostasisを維持するために300のmmHgに腿の止血帯を膨脹させて下さい。 2cmの垂直切開を行い、その中心は外側のmalleolusの近位12cm、脛骨の頂上の外側5cmである。 筋膜まで解剖する。
切開部に30度内視鏡を設置し、筋膜切開部内の解剖学的構造を特定します。 次に、メッツェンバウムはさみを切開部に入れます。 Endoscopic視覚化の下で、完全なfasciotomyを行うことができるまで近位そして遠位筋膜を解放するのにはさみを使用して下さい。 全体のプロシージャ中の表面的なひ骨神経を視覚化し、保護するために心配を取りなさい。
前方区画解放と横区画解放の両方を同時に行うことは珍しいことではない。 前方コンパートメント筋膜を鋭く切開し、内視鏡を挿入する。 側方コンパートメントで採用するのと同じ技術を使用して、内視鏡的可視化の下で前コンパートメント筋膜を近位および遠位に切開する。 次に、切開部を灌水し、止血帯を収縮させる。 止血を確認した後、切開部を連続した皮下パターンで閉じます。
文献では、筋膜切開後の様々な術後プロトコールが記載されている。 患者は浮腫を防ぐために最初の48から72時間の間先端を上げるべきです。 私達は二週間non-weightbearingを支持します。 その後、骨折のブーツで保護された体重を強調し、正式な理学療法の開始を強調するでしょう。
術後4週間で、患者は通常の靴を履いて歩行し、通常の日常活動を再開することがあります。 ある高性能の運動選手は容認されたらpostoperatively八から10週とすぐ訓練の連隊に戻るかもしれません。
要約すると
慢性運動コンパートメント症候群は、骨筋膜内の組織圧の活動誘発性病理学的上昇であり、痛みおよび神経機能障害の衰弱症状をもたらす。 このプロセスの病因は不明であるが、血管、神経学的および筋肉の後遺症の組み合わせであるようである。6診断は神経学的な、管およびmusculoskeletalシステムを含む鑑別診断が頻繁に困難な原因です。 高レベルの臨床的疑い、徹底的な病歴、および内部圧力の測定は、CECSSを正確に診断するのに役立ちます。
下肢のCECSを診断するには、いくつかの異なる方法があります。 血圧計のテスト、磁気共鳴イメージ投射および近赤外分光法は感受性および特定性が変わるが、この病理学を識別するための適度で非侵襲的な方法で 今日の金本位制は、短期間の努力の後、内部圧力試験のままである。
cecsに対する外科的治療は、脳室内圧が上昇している患者にとって選択される治療法である。4今日外科医は開いたfasciotomyまたはsubcutaneous fascial部によってコンパートメント減圧を行います。3
内視鏡的に支援されたリリースは、視覚化を改善し、不完全なコンパートメント減圧および不注意な神経血管損傷のリスクを最小限に抑え、その後、患者の転帰を改善する。より低い足の前方および側面コンパートメントのCECSのための1,3の内視鏡的に助けられたfasciotomyは優秀な結果および忍耐強い満足の安全な、信頼できる技6,13
Duggan博士は、フロリダ州オーランドにあるフロリダ病院東オーランド居住訓練プログラムの主治医です。 彼はフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間である。
Dr.MacGillはフロリダ病院East Orlandoの足と足首の手術の主任居住者である。
Reevesはフロリダの病院の東オーランドの居住の訓練プログラムの主治医である。 彼はフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間およびPodiatric外科のアメリカ板の外交官である。
Dr.Goldsteinはアメリカの足と足首の外科医の大学の仲間です。 彼はフロリダ州オカラで練習しています。
Dr.Richieは、Samuel Merritt CollegeのCalifornia School of Podiatric Medicineの応用バイオメカニクス学科の非常勤准教授です。 彼は足病スポーツ医学のアメリカアカデミーの過去の社長です。
さらに読むには、今日の足病学の2002年12月号の「慢性コンパートメント症候群の検出と治療方法」を参照してください。
アーカイブにアクセスしたり、転載に関する情報を入手するには、次のサイトを参照してくださいwww.podiatrytoday.com.
1. Detmer DE,Sharpe K,et al. 慢性コンパートメント症候群：診断、管理、および結果。 Am JスポーツMed1985;13(3):162-169. 2. Gebauer A,et al. 交感神経ブロックで正常に治療されたアスリートにおける慢性運動誘発性脚痛。 Am J Sports Med2005;33(10):1575-1578. 3. Leversedge FJ,Casey PJ,Seiler JG,et al. 内視鏡的に支援筋膜切開術：技術の説明と下腿コンパートメント減圧のin vitro評価。 Am J Sports Med2002;30(2):272-278. 4. マヴォル-ゲ 前脛骨症候群。 Ｊ Ｂｏｎｅ Ｊｏｉｎｔ Ｓｕｒｇ Ｂｒ１ ９ ５ ６；３ ８（２）：５ １ ３−５ １ ７． 5. コーエンMM.慢性コンパートメント症候群を検出し、治療する方法. 足病今日2002;15(12):40-49. 6. スタインダセネットB-J 労作コンパートメント症候群のためのワンポータル内視鏡的に支援筋膜切開術。 J ArthroおよびRel Surg2005;21(1):108-112. 7. Howard JL,Mohtadi NG,Wiley JP. 足の慢性のexertionalコンパートメントシンドロームの外科処置に続く患者の転帰の評価。 Clin J Sports Med2000;10(3):176-184. 8. Bourne RB,ロブラベックCH. 下腿のコンパートメント症候群。 Clin Ortho Rel Res1989;240:97-104. 9. Verleisdonk EJ、Schmitz RF、van der Werken C.下肢の運動誘発性疼痛を有する患者における前コンパートメントの筋膜切開術の長期的な結果。 Int J Sports Med2004;25(3):224-229. 10. ハッチンソン氏、ベデルカB、コップリンM. 最小限の切開の間に危険な解剖学的構造は、内視鏡的に脚の筋膜コンパートメントリリースを支援しました。 Am J Sports Med2003;31(5):764-769. 11. Tzortziou V、Maffulli N、Padhiar N.英国における慢性労作コンパートメント症候群の診断と管理。 Clin J Sport Med2006;16(3):209-213. 12. Van den Brand JG,Nelson T,et al. 慢性労作コンパートメント症候群における脳室内圧力測定、磁気共鳴イメージング、および近赤外分光法の診断値。 Am J Sports Med2005;33(5):699-704. 13. Schepsis AA、Fitzgerald M、Nicoletta R.下肢の運動前コンパートメント症候群の改訂手術。 Am JスポーツMed2005;33(7):1040-1047.