急性肺塞栓症におけるカテーテル指向管理の視点

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肺塞栓症（PE）は心血管死亡の一般的な原因であり、発生率が増加しています。1-4肺動脈の血栓閉塞、低酸素血性血管収縮および肺動脈血管収縮剤の放出に続発する右心室（RV）後負荷の急性増加の侮辱は、RV機能不全および拡張および左心室（LV）前負荷の減少をもたらし、最も重篤な症例では心血管崩壊をもたらす。5抗凝固は、低リスク患者における優れた転帰を有するすべてのPEsの治療の主力である。6,7

ただし、中程度の高リスクおよび高リスクのPEを有する患者のサブセットがあり、全身線溶、線溶剤の注入の有無にかかわらずカテーテル指向療法（CDT）、肺塞栓術など、より高度な治療の恩恵を受ける可能性がある。 最初の提示を存続させるそれらの患者では、長期sequelaeは耐久性があるRVの機能障害、慢性のthromboembolic肺の高血圧および減らされた生活環境基準および練習の8,9

全身線維素溶解は、血栓負荷および肺動脈圧を迅速に低下させることが証明されている。 しかし、これは20パーセントを超える主要な出血率と3パーセントの頭蓋内出血（ICH）の恐れられている合併症の危険にさらされています。出血の複雑化のための10,11心配は絶対か相対的な禁忌を所有している患者の高い割合が全身のfibrinolysisのunderutilizationを、もたらしました。12有害事象の割合を考えると、全身性線溶は、一般に、血行力学的妥協または心原性ショックの証拠を有するリスクが最も高いものに限定されている。 CDTは、抗凝固のみを超えてRV後負荷の積極的な改善を提供するためにますます利用されているが、用量を減少させるか、または線溶療法を伴わない。

図1: カテーテル指向、超音波促進、低用量線溶
74歳の女性は、永続的な頻脈と両側近位肺塞栓症を提示し、右内頸静脈アクセスを介して透視ガイダンスの下でカテーテル指向、超音波促進、低用量線溶を受けました。 描かれる装置は両側のある肺動脈のEkoSonic Endovascularシステム(EKOS、Bothell、WA)である。

Cdtには、線維素溶解剤を送達するものが含まれる。 び線維素溶解剤を含まない種々の機械的方法によって血塊の負担を減少させる装置を含む）を提供することができる。 PEの管理のための最もよく研究され、米国食品医薬品局が承認したカテーテル指向の装置は、EkoSonic血管内システム（EKOS、Bothell、WA）である（図1）。 その5.4フランスの注入カテーテルは、通常、内頸静脈または大腿静脈へのアクセスを介して肺動脈に直接配置され、t-PAを送達する一連の孔に加えて超音波を放出する超音波コアを含む。

In vitro研究では、超音波の存在下でt-PAのフィブリンへの浸透と結合が改善されていることが実証されています。13超音波促進、低用量線溶プラス抗凝固対に無作為化中間リスクPEを有する59人の患者の小さな試験で 抗凝固単独では、介入群は、RV-LV直径比および肺動脈収縮期圧のより大きな減少を有し、24時間でのRV機能のより有意な改善を有した。14 90日間のフォローアップでは、介入群でRVサイズのより大きな減少に向かう傾向があった（p=0.07）;しかし、収縮期動脈圧に差はなかった。

“CDTは、抗凝固のみを超えてRV後負荷の積極的な改善を提供するためにますます利用されているが、用量が減少しているか、線溶療法がない。”

大型のシングルアーム多施設試験では、大規模または大規模なPEを有する150人の患者における超音波促進、低用量の線溶を評価しました。 48時間でRV-LV直径比、肺動脈収縮期圧および血栓負担の有意な減少があった。15頭蓋内出血はなく、重度および15中等度の出血事象があった。 超音波のない注入のカテーテル（例えば、Cragg-McNamara、ピグテールのカテーテル）はまた超音波促進された線維素溶解と比較されるかなりより少ない費用の肺動脈に 小さなレトロスペクティブ研究に限定されているが、超音波の有無にかかわらずカテーテル指向の線溶が評価され、同様の結果を示している。16,17これらの知見は、無作為化比較試験では検証されていないが、試験は進行中である（NCT02758574）。18

メタアナリシスでは、カテーテルによる血栓溶解に関する16件の研究が評価され、主要な合併症率は4.7%、頭蓋内出血率は0.35%であった。19病院内転帰の最近の傾向一致分析は、全身対を比較するために全国再入院データベースを利用した。 カテーテル指示線溶を受けた患者では、カテーテル指示線溶を受け、入院中の死亡率および出血が低いことが示された。20全身性とカテーテル指向線維素溶解とを比較した前向き無作為化試験はなかった。

Cardiology Magazine Image図2:吸引血栓切除
68歳の男性は、脊椎手術の翌日に大量の肺塞栓症を発症し、線溶の候補ではなかったため、透視指導の下で吸引血栓切除を受け、血行動態が改善された。 写真の装置は、右肺動脈におけるインディゴ塞栓術システム（Penumbra、Alameda、CA）である。

多くの場合、患者は高度な治療を保証しますが、低用量のt-PAに対しても禁忌があります。 そのような患者では、肺塞栓術が可能な選択肢である。 しかし、それは高用量のヘパリンを伴う胸骨切開術および心肺バイパスを必要とする。 機械CDTは線維素溶解を利用しないpercutaneous選択を提供する。 吸引または吸引機械的血栓切除術（図2）、ピグテールカテーテルによる浸軟、およびレオ溶解性血栓切除術を含む様々な機械的Cdtがある。

カテーテルの大きさによる肺動脈への適切な操作、吸引中の失血、血栓を除去する能力の制限など、利用可能な各システムには様々な制限があります。 改善された血栓の整理のための結合された機械およびfibrinolytic療法のための役割があるかもしれません。機械CDTのための21データは適度な技術的な成功を示すけれども小さい、単一中心の場合シリーズに限られます。22-25CDTはまたextracorporeal膜の酸素処理に置かれた患者か全身のfibrinolysisにもかかわらず耐久性がある衝撃の患者のための救済の処置の選択を提供する。26

“様々なCDTを互いに比較したり、全身性血栓溶解と比較したりする質の高い研究はない。”

様々なCDTを互いに比較したり、全身性血栓溶解と比較したりする質の高い研究はありません。 中間リスクPEにおけるCDTの現在の使用率と、これらの介入の潜在的なリスクとコストを考えると、より質の高い短期的な臨床転帰データに加えて、肺高血圧症と運動耐性を含む長期的な転帰の評価が必要である。

結論として、CDTは急性PE患者のための有望な管理オプションであり、全身血栓溶解または肺塞栓術のための貧しい候補者である患者のための代替 それは新しい療法の急速な開発の刺激的な分野に残りますが、中間危険のPEの広まった利用前にそれ以上の研究を要求します。

BRETT Carroll,MDは最近、Brigham And Women’s Hospitalで血管医学フェローシップを完了し、現在はマサチューセッツ州ボストンのBeth Israel Deaconess Medical Centerで血管医学のディレクターを務めています。

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臨床トピックス: 抗凝固管理、不整脈および臨床EP、心臓手術、脂質異常症、心不全および心筋症、侵襲的心臓血管造影および介入、肺高血圧および静脈血栓塞栓症、血管医学、SCD/心室性不整脈、心房細動/上室性不整脈、心臓手術および不整脈、心臓手術および心不全、脂質代謝、スタチン、急性心不全、肺高血圧症、介入および血管医学

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