心室頻脈を伴う心臓線維腫：Nevoid基底細胞癌症候群の異常な臨床的提示

要約

小児心臓腫瘍はまれであり、しばしば良性であり、発生率は約0.03-0.32％であり、遺伝的条件と関連している可能性がある。 例えば、gorlin症候群としても知られているnevoid基底細胞癌症候群（NBCCS）を有する個体の約3％は、心臓線維腫を有する。 ＮＢＣＣＳはまた、ｆａｌｘの層状または早期石灰化、顎角化嚢胞、手掌および／または足底ピット、および基底細胞癌の素因を特徴とする。 適切ながん検診や予防措置を含むNBCCの管理上の影響を考えると、影響を受けた個人の迅速な識別が重要です。 我々は、心臓線維腫に二次的な心室頻脈を提示する6歳の女性のケースを報告します。 再発顎角嚢胞と診断した後，臨床的および分子的にＮＢＣＣＳと診断した。 心臓線維腫の同定は，ＮＢＣＣＳの診断を考慮して過去の医学的および家族歴の慎重な評価を促すべきである。

©2018S.Karger AG,Basel

確立された事実

•小児心臓腫瘍はまれですが、多くの場合、遺伝的条件と関連しています。

•ネボイド基底細胞癌症候群（NBCC）の個人の約3％が心臓線維腫を有する。

•NBCCの心臓線維腫は、典型的には乳児期に存在する。

*悪性腫瘍のリスクが増加するため、NBCC患者にとっては管理ガイドラインの実施と遵守が重要です。

•この重要な診断を行うためには、心臓線維腫を有する人々の家族および病歴の慎重な検査が必要である。

小児の心臓腫瘍はまれであり、しばしば良性の新生物であり、発生率は0.03から0.32％の範囲で推定されています。 小児集団における心臓腫瘍の最も一般的なタイプは、横紋筋腫および線維腫である。 これらの腫瘍は、しばしば、心臓横紋筋腫と結節性硬化症との間のよく記述された関連を含む遺伝的条件と関連している。 そのような関連の1つは、gorlin症候群としても知られているnevoid基底細胞癌症候群（NBCCS）と心臓線維腫との間の関連である。 NBCCを持つ個人のおよそ3%は心臓fibromaを開発します。 ＮＢＣＣＳはまた、ｆａｌｘの層状または早期石灰化、顎角化嚢胞、手掌および／または足底ピット、および多発性および／または早期発症の基底細胞癌を特徴とする。 NBCCの特徴的な顔の特徴は、大頭症、前頭ボス、および高テロリズムが含まれています。 NBCCの有病率は約1/30,000から1/18,000と推定されている。 医学文献では、心室頻脈（VT）と左心室腫瘍を提示し、その後心臓線維腫として同定されたNBCCの家族歴を持つ8ヶ月の乳児を記述する症例報告がある。 ここでは、我々はその後、臨床的および分子的にNBCCと診断されているNBCCの知られていない家族歴と、心臓線維腫に二次VTを提示する6歳の女性のケースを報

症例報告と結果

6歳の患者は急速な心拍数で救急部に提示した。 EKGは、持続的なVTで毎分169ビートの心拍数を明らかにした。 経胸心エコー図では、頻脈誘発型心筋症と一致する心室機能の低下と、左心房および左心室の後部房室溝に沿って位置する心室腫瘍塊を明らかにした（図 1). 彼女のVTは、心室中隔に沿って異なる出口点を示すEKGs上の右および左バンドル分岐ブロック形態の両方を有していた（図。 2). 不整脈は当初エスモロールとリドカインの静脈内投与に反応しなかったが，その後プロカインアミドの静脈内投与により制御された。 彼女は過去8年間VTの再発なしで経口アミオダロンとナダロールに移行しました。 また，誘導性心室性不整脈を伴わない電気生理学的陰性であった。 安定したら、3.2×3.0×2.9cmの大きさと判断され、左心室の後部に取り付けられ、左心室の基部まで伸び、房室溝をまたぐとともに、左心房の後ろに突出していると判断された塊をよりよく視覚化するために心臓MRIを行った（図）。 3). 腫りゅうの開腹生検および病理学的には，コラーゲンの厚いバンドと心筋のない散在した線維芽細胞からなる高密度の線維組織を明らかにし，腫よう性形質転換を伴わない心臓線維腫と一致した。 心臓線維腫はｍｒｉおよび心エコー図あたりのサイズが安定しており，不整脈の臨床的証拠はなかった。

10歳で、患者は3つの下顎嚢胞を有することが同定され、これは無症候性であり、合併症なしに切除された。 13歳の矯正治療中に、その後の下顎骨の病変が同定された。 顔面骨のCTでは複数のルーセント病変が認められ、そのうち7つが切除され、病理学的に歯原性角嚢胞として同定された（図10B）。 4). その後、患者は、複数の再発性歯原性角化嚢胞の病歴のために、NBCCの疑いで臨床遺伝学に紹介された。

患者の出生前，新生児，発達歴は目立たなかった。 上記の健康上の懸念に加えて、彼女はまた、投薬および治療によって治療される注意欠陥多動性障害、不安、およびうつ病を有する。 13歳での身体検査は、顕著な額、深いセット目、球根状の鼻の先端、および複数の手掌ピットのために有意であった（図。 5). 患者は多数の繰り返しのodontogenic keratocysts、2つ以上の手掌ピットおよび心臓fibroma（2つの主要なおよび1つのマイナーな規準）の歴史のためにNBCCのための臨床診断規準を満 家族歴のさらなるレビューでは、患者の父親は最近顎嚢胞と診断されたことが指摘された。 この臨床診断に基づいて、PTCH1配列決定による分子確認が推奨された。 この臨床診断に照らして彼女の顔の骨のCTのさらなるレビューは、すべての3つの主要な臨床診断基準の存在を確認し、前方falxに石灰化の少量を明らか

患者は、PTCH1、c.1526G>T（p.Gly509Val）において以前に報告された病原性ミスセンス変異体を有することが同定された。 この変異体は、以前に家族の中でNbccと分離することが報告されており、このコドンに影響を与える他の変異体は、NBCCと関連して報告されています。 変異体は、大規模な集団データベース（ExAC）では観察されなかった。 この変異体の実験的研究は、NBCCの既知のメカニズムと一致する支配的な負のメカニズムを介してハリネズミのシグナル伝達の活性化を示した。

Discussion

この症例は、NBCCの非定型的な提示と、心臓線維腫を有する他の小児におけるこの状態の早期発見の機会を示している。 Gorlin症候群としても知られるNBCCSは、falxの層状または早期石灰化、顎角嚢胞、手掌および/または足底ピット、および多発性および/または早期発症の基底細胞癌 NBCCSはほとんどの場合、罹患した親から継承されますが、症例の約20〜30％がde novoです。 NBCCのあまり一般的に報告されていない特徴には、女性の骨格異常、幼児期髄芽腫、口唇/口蓋裂、および卵巣線維腫が含まれる。

心臓線維腫はNBCC患者の約3%に見られる。 典型的には乳児期に提示され、しばしば不整脈に関連するが、心臓線維腫はNBCCを有する個体において60歳まで発症することが報告されている。 医学文献では、VTと左心室腫瘍を提示し、その後、心臓線維腫として同定されたNBCCの家族歴を持つ8ヶ月の乳児を記述する症例報告があります。 ＮＢＣＣＳの広い表現型スペクトルを考えると，ＮＢＣＣＳの早期診断には高い疑いの指標が必要である。 ここで報告された症例に照らして、我々は、心臓線維腫を有する小児患者が慎重にNBCCの診断のために評価されるべきであることを提案する。 興味深いことに、PTCH1の体細胞コピー数の変化は、NBCCを超えて一般的に心臓線維腫の病因におけるPTCH1の役割を示唆し、心臓線維腫で報告されている。

私たちのケースは、NBCCのまれに識別された症状を提示し、その後、条件のためのすべての3つの主要な診断基準を開発しました。 彼女の心臓線維腫の診断の年齢を考えると、彼女は顎角嚢胞または早期発症基底細胞癌を含む条件の他の顕著な特徴を示すことが期待されていな また，診断の典型的な時期である乳児期以外の心臓線維腫を提示した。 発端者におけるNBCCの診断は、他の家族のカスケード遺伝子検査を可能にし、発端者の医学的管理だけでなく、家族全体に影響を与えます。 基底細胞癌および幼児髄芽腫のリスクに照らして、NBCCの家族を特定することは、リスクのある人に適切な癌スクリーニングを可能にするために非常に重 NBCCを持つ個人は、電離放射線被ばくに対して警告され、頻繁に日焼け止めを適用し、太陽への露出を制限することが奨励されます。 8歳未満の人は、髄芽腫のスクリーニングのために、年間の脳MRIをコントラストで行うことが推奨されています。 さらに、NBCCの新しい診断を受けた個人には、皮膚科、臨床遺伝学、発達小児科、産科婦人科および心理学的評価の紹介がすべて推奨されています。 これらの勧告は、基底細胞癌の発症を減少させ、関連する悪性腫瘍のリスクを減少させ、NBCCの潜在的な合併症を早期に特定するために重要である。 さらに、がんサーベイランスガイドラインは、最近、NBCCを持つ個人のために公開されました。

NBCCSの症状を示すことはまれですが、心臓専門医は臨床的疑いを持ち、小児が心臓線維腫と同定されたときにNBCCSを慎重に評価する必要があります。 NBCCの早期臨床認識は、基底細胞癌または髄芽腫のタイムリーな同定とサーベイランスガイドラインの実施を容易にするであろう。 したがって、顎嚢胞および基底細胞癌の存在に特別な注意を払って、個人および家族歴の評価は、nbccとのそれらを識別し、その管理を最適化するために、心

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