小児経路

教育目標

この記事を読んでレビューの質問に答えた後、読者は次のことができます:

1. IgEを介した食物アレルギーの様々なプレゼンテーションを認識する
2. 食物アレルギー、特にピーナッツアレルギーを診断する
3. 食物誘発アナフィラキシーを治療するためのプロトコールを記述する

ケース

そうでなければ健康な2歳の少年が、小さな隆起した”白い隆起”を伴う赤い発疹を発症した後、あなたのオフィスにプレゼントする。彼の体と保育園での咳の上に。 あなたのオフィスでは、彼はその後、よだれを開始し、唇の腫れが注目されています。 症状は、ミルクを飲んで、スナックの時間の間にピーナッツバタークッキーを食べた直後に始まりました。 彼の両親は以前、ピーナッツアレルギーの可能性についての懸念のために彼の食事でピーナッツを避けていました。

図:ピーナッツを食べた後に発症する蕁麻疹

食物アレルギーの臨床症状

食物アレルギーは、免疫学的機 IgEを介した反応では、臨床症状は、最も一般的には、皮膚、消化管、および気道をこの順序で含む。 臨床症状は数秒以内またはよりゆっくりと発症することがありますが、通常は摂取後2時間以内に発生します。 重度の反応の約3分の1では、二相性または二次的な後期アレルギー反応が最大4時間後に起こり得る。 喘息はより厳しい反作用のための重要な危険率です。

食物アレルギーは、局所反応やアナフィラキシーなどの全身症状を引き起こす可能性があります。 2005年、国立アレルギー感染症研究所（NIAID）と食物アレルギー-アナフィラキシー-ネットワーク（FAAN）は、臨床的に有用で普遍的に受け入れられているアナフィラキシーの定義を開発するために、北米、ヨーロッパ、オーストラリアの16の異なる組織の代表者を含むコンセンサス会議を招集した（表1）。

表1:アナフィラキシーを診断するための臨床基準

アナフィラキシーは、以下の三つの基準のいずれかを満たす場合に高い可能性があります:

1. 皮膚、粘膜組織、またはその両方（例：全身性蕁麻疹、掻痒または紅潮、唇-舌-口蓋垂の腫れ）および以下の少なくとも1つの疾患の急性発症（数分から数時間）：
   • 呼吸器の妥協（例：呼吸困難、喘鳴-気管支痙攣、ぜん鳴、PEFの低下、低酸素血症）
   • 減少bpまたは末期臓器機能不全の関連症状（例えば、、低血圧、失神、失禁)
2. • 皮膚-粘膜組織の関与（例：全身性蕁麻疹、かゆみ、唇-舌-口蓋垂の腫れ）
   • 呼吸障害（例：呼吸困難、喘鳴-気管支痙攣、ぜん鳴、PEFの低下、低酸素血症）
   • BPの減少または関連する症状（例：低血圧、失神、失禁）
   • 持続性胃腸症状（例：、けいれん性腹痛、嘔吐)
3. その患者の既知のアレルゲン曝露後の血圧低下（数分から数時間）：
   • 乳児および小児：収縮期血圧が低い（年齢特異的）または30％以上収縮期血圧の低下
   • 成人：収縮期血圧が90mmhg未満またはその人のベースラインから30％以上低下

興味深いことに、皮膚徴候の存在は、アナフィラキシー事象の重症度に反比例するようである。 致命的なアナフィラキシーの二つの研究では、被験者の20％未満が皮膚所見を有していたことが指摘された。 ピーナッツ、木の実、または貝へのアレルギーは、他の食品よりも重度の反応を引き起こす可能性が高くなります。

アナフィラキシーの診断が決定的に確立できない場合は、血清トリプターゼの測定が保証される場合があります。 トリプターゼは、すべての肥満細胞の分泌顆粒中に存在する中性プロテアーゼである。 血清トリプターゼを測定する理想的な時間は、疑われるアナフィラキシーの三時間以内であるが、有意な上昇は六時間以上を見つけることができる。 食物アレルギーによるアナフィラキシーの間に、トリプターゼのレベルはまた正常範囲にある場合もあります従って、否定的なテストは食糧誘発のアナフィラキシーを除外しません。

食物アレルギーの診断

IgEを介した反応を同定するためには、歴史が重要です。 摂取と症状（一般に数秒から数分、最大2時間）、症状の種類（皮膚、胃腸、または呼吸器）、摂取された食物タンパク質の量、および同様の食品を食べた後の症状の時間的な関連性を確立することが重要である。 食物アレルギー反応も一貫している必要があります; 既知の食物アレルゲンが十分な量で食べられるたびに、有害反応が予想される。 このルールにはいくつかの例外があります。 例えば、牛乳や卵アレルギーの子供の75％までは、マフィンやケーキなどの広範な焼き菓子でこれらの食品の少量を許容することができます。 同じ量の牛乳や卵は、広範囲に調理されていない場合は、アレルギー反応を引き起こす可能性があります。 興味深いことに、焙煎はピーナッツのアレルゲン性を変えません。

食物アレルギーに関する病歴がある場合は、アレルゲン特異的IgE研究の検査を行う必要があります。 アレルゲン特異的IgEの感度および特異性は、多くの場合、それぞれ90％および約50％を超えると推定され、アレルゲン、試験のタイプ、および検出されたIgEの量 臨床使用のためのピーナッツ特異的IgEの予測値を定義するための研究が行われている。 例えば、２歳以上の小児では、２ｋＵＡ／Ｌは、臨床的アレルギーについて５ ０％陽性の予測値を示し、１ ４ｋＵＡ／Ｌは、９ ５％の予測値を示す。

ピーナッツアレルギー

ピーナッツアレルギーの有病率は増加しており、2歳未満の子供の18％までに影響を与えています。 この上昇の理由は不明であるが、アレルギーの家族からの幼児が一般に早い生命のピーナツ消費を避けるように助言された一定期間の間に起こった。 栄養に関するAAP委員会からの現在の勧告は、もはや食物アレルギーの発症を防ぐための手段としてアレルゲン回避を推奨していません。

治療

食物誘発性アナフィラキシーの予防、認識および治療に関する現在の勧告は、厳格な食事回避、徴候および症状を認識するための教育、および注射用エピネフリンを含む治療への迅速なアクセスの基礎の上に構築されている。 皮膚に限定される軽度の反応のために、抗ヒスタミン薬（ジフェンヒドラミンまたはセチリジン）の投与は症状を緩和することができる。 軽度の反応を持つ子供は、症状の悪化やアナフィラキシーの証拠を監視するために、その時間内に頻繁にチェックして、約四時間監視する必要があります。

より重度の反応（アナフィラキシー）のためには、前側大腿部にエピネフリンをIM投与し、911コールを配置する必要があります。 嘔吐または呼吸困難のために禁忌でない限り、患者は、四肢からの血液の戻りを最大にするために、脚を上げた状態で横臥位に置くべきである。 医師はまた、低血圧の場合には体液蘇生のために準備されるべきである。 コルチコステロイドは延長されたか二相性のanaphylaxisを防ぐ希望の48時間頻繁に使用されますが、明確な推薦に証拠基盤を提供するためにある十分制御された試験がありません。 延長されたか二相性の反作用の危険のために、anaphylactic反作用の後で3から4時間の観察の期間は推薦されます。 患者がエピネフリンに反応していないか、または最初の反応の4時間後に症状が残っている場合は、病院での観察のために入院する必要があります。

エピネフリンは様々な形態で利用可能であり、最も一般的に処方されるのはエピペン（0.3mg）、または体重が28kg未満の子供の場合はエピペンJr（0.15mg）である。 対の線量のパックは繰り返しの線量が必要かもしれないと同時に利用でき、規定されるべきです。 Epipenを持つ人々の32%だけが適切な使用を示すことができることを示した調査として指示およびEpiPenの使用の機械工を見直すのに時間をかけることは最 また、急性および慢性治療の両方のために、患者および家族に書面による管理計画を与えることも重要である（表2）。 教材は、食物アレルギー-アナフィラキシー-ネットワーク（www.foodallergy.org

表2:食物アレルギー行動計画

1. 含まれる必要があります:

• 患者の名前と人口統計
• アナフィラキシーの特定されたトリガー
• アナフィラキシーの徴候と症状を特定するための情報
• エピネフリンの投与量と投与経路–躊躇せずに投与する明確な声明
• 緊急管理
  • 症状の認識
  • 開始するための介入–エピネフリン投与に重点を置いて
• 緊急サービスの活性化番号

2. 含まれる可能性があります:

• 自宅、学校、職場での投薬保管場所
• エピネフリン自動注射器の有効期限
• エピネフリン自動注射器の使用に関する訓練を受けた人員のリスト

子供の食物アレルギーの自然史

子供のほとんどの食物アレルギーは成長しています。 残念なことに、ピーナッツアレルギーは永続的であり、影響を受けた子供のわずか20％で成長しています。 ピーナツへの最初の反作用が比較的穏やかである子供に幾分よりよい予想があります。 アレルゲン特異的IgEレベルは、アレルギー反応の可能性を監視するために、1〜3年ごとに追跡することができます。 特に、アレルゲン特異的IgEのレベルは、有害反応の重症度の信頼できる指標ではない。 木の実のためのテストは頻繁に勧められる。 145人のピーナッツアレルギーの個人の調査では、7%はまた木の実の口頭挑戦に反応しました。

ピーナッツアレルギーは予防できますか？

興味深いことに、早い時期に高いピーナッツ食を与えた乳児は、ピーナッツアレルギーが少ない可能性があるという新しい証拠があります。 Du Toitらは、イスラエルのユダヤ人の子供の学齢期のコホートにおけるピーナッツアレルギーの割合は、英国のユダヤ人の子供の0.17％と比較して1.85％であったと指摘した。 イスラエルと英国の子供たちの10倍の違いは、イスラエルの幼児（8-14ヶ月齢）がピーナッツタンパク質を日常的に消費する可能性が高かったのに対し、英国の家庭のユダヤ人の幼児はそうではなかったという事実によって説明されるかもしれない。 生後9ヶ月までに、イスラエル人の69％がピーナッツを食べていたのに対し、英国の乳児の10％だけがピーナッツを食べていた。 英国で実施された症例対照研究 環境ピーナッツ曝露の高い乳児におけるピーナッツへの早期経口曝露は，ピーナッツアレルギーの発症に対する保護効果に寄与する可能性があり，妊娠中または授乳中の母親のピーナッツ消費がピーナッツアレルギーの発症に及ぼす影響はないことが分かった。 アレルギーの開発に対する早いピーナツ導入の効果を調査するために進行中の複数の調査があります。 ピーナッツアレルギーのための脱感作療法を開発する努力も進行中である。 28人を対象とした二重盲検プラセボ対照試験では、安全性とピーナッツ脱感作の両方について有望な結果が示されました。 レジメンを最適化し、脱感作が一時的であるか永久的であるかを決定するために、より大きな研究が進行中である。

結論

このレビューに記載されている症例では、多系統の関与（皮膚、呼吸器、およびおそらくGI症状）によって示されるように、アナフィラキシーの明確な ジフェンヒドラミンと共にエピネフリンIMの管理は救急部または緊急な心配の設定の近い観察に先行している、示されます。 全身性コルチコステロイドの投与も考慮すべきである。 書かれた食物アレルギーの行動計画およびepiペンの使用の機械工を見直すことを含む教育は、不利な反作用を将来最小にするのを助ける。 私たちの現在の治療戦略は、数年後に脱感作を補うことができることを期待しており、これは深刻で永続的な両方になる傾向があるピーナッツアレルギーのために特に重要になります。

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重要な記事

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• Sampson,H.症候性食物アレルギーの予測における食物特異的IgE濃度の有用性。 Journal of Allergy and Clinical Immunology2001May;Volume107,Issue5,Pages891-896.
• Hjalti M.Bjornsson,MD and Charles S. グラッフェオ、MD。 急性期治療におけるアナフィラキシーの診断精度の向上。 西Jリーグ所属。 2010December;11(5):456-461.