はじめに
Β-ラクタム抗生物質は一般的に処方されている薬物であり、それらに対するアレルギー反応が頻繁に報告されている。 それらの共通の分子構造はβ-ラクタム環であり、これは様々な構造の第二の環に連結されている。
クラブラン酸は、β-ラクタマーゼに対して強力な阻害作用を有するβ-ラクタム系抗生物質であるが、抗菌活性は乏しい。 臨床診療では、強力な抗菌活性を有するアモキシシリンと関連している。 これまでに行われた研究では、クラブラン酸が不安定な代謝産物に劣化し、免疫原性が低く、この化合物に対するアレルギーの症例はほとんどなく、delayed1または即時2反応が報告されていることが示されている。
当外来では、この分子のみを含む市販の化合物がないため、クラブラン酸に特異的なIgEを決定したり、クラブラン酸単独で皮内試験を行うことはできません。 なお、現時点でclavulanic酸へ標準的なテストがないし、このテストが利用できるとき特定のIgEの感受性は低いです。
しかし、ここ数年、クラブラン酸-アモキシシリンの組み合わせでクラブラン酸に対するアレルギーの報告が数多くありました。 アモキシシリンアレルギー診断の臨床的意味のために、この種のアレルギーを区別することが重要である。
本研究の目的は、以前にアモキシシリンを許容していた小児におけるクラブラン酸アレルギーのいくつかの症例、診断のプロセス、および我々が提案した治療法の選択肢を記述することであった。 A-CLとセフロキシムaxetilとの明確な交差反応性は存在しないことが知られているが、A-CLとの同様の作用スペクトルをカバーするために、cefuroxime axetilとTPOを使用することが決定された。 この研究に含まれているすべての子供たちは、その後問題なくアモキシシリンを許容した。
目的
アモキシシリン/クラブラン酸の経口投与後にIgE媒介性過敏症を示唆する有害反応を経験し、クラブラン酸に対する過敏症が同定された小児の一連の症例を提示する。
患者と方法
2000年から2005年にかけて、バレンシア（スペイン）の大学病院Dr.Pesetの小児アレルギーセクションにおけるクラブラン酸（n=10）に対するアレルギーと診断された小児のレトロスペクティブ記述研究。
In order to diagnose the patients we designed a protocol consisting of the following: complete medical history; complementary examination (after receiving informed consent from parents/tutors): haemogram; total IgE; specific IgE (CAP-System) to amoxicillin, ampicillin, penicilloyl G, V and cefaclor; Skin prick test (SPT) 10mg/ml and intradermal (ID) Test 1mg/ml (0,02mL) for beta-lactams (PPL, MDM, amoxicillin, ampicillin, amoxicillin/clavulanic acid (A-CL)) and cefuroxime prick and Intradermal- reaction (ID) 2mg/ml.
子供たちは、IgEを介した可能性のあるこの薬に対する反応が即時または遅延していることを示したとき、A-CLにアレルギーがあると考えられました。 特定のIgE（キャップシステム）は、0.35KUA/lより大きいときに陽性であると考えられた。皮膚プリックテストは、3mmの直径のwhealで陽性であると考えられ、15-20分後に現れた。 生理食塩水対照（0.9％生理食塩水）から得られた陰性応答およびヒスタミンからの陽性応答を有する。 皮内反応（ID）を行った患者では、試験の前および20分後にウィールの大きさを記録した。 結果は、ホイール直径（5mm）の増加が観察されたときに陽性と考えられた。 皮膚試験は、15〜20分（即時反応）、6〜8時間（半遅延反応）および48〜72時間（遅延反応）で測定した。 特異性の基準を確立し、A-CLを用いた皮膚試験における刺激反応を排除するために、我々は20の健康なコントロールを使用し、それぞれの年齢と性別で対
それが示された場合（以前の試験では陰性）、経口投与されたアモキシシリンを徐々に増加させた用量（治療用量の1/100、治療用量の1/10、病院での治療用量の1時間間隔で（即時および加速反応を評価するため）、治療用量はその後、12時間ごとに7日間（遅延反応を評価するため）自宅で服用することが推奨された。 続いて、前述と同様の方法に従って、Ａ−ＣＬを用いてＯＴＴを行った。 子供の両親は、反応の場合には、投薬を中止し、経口抗ヒスタミン薬および/またはコルチコイドを自己投与し、私たちのチームに相談するべきであると警告 副作用（じん麻疹および／または血管浮腫、黄斑丘疹性発疹、多形性紅斑など）が明らかになった場合，ＯＴＴは陽性と考えられた。）治療の過程で、または治療が終了した後。 このような有害反応は、経口投与後の最初の30分間に起こった; したがって、すべての症例は即時反応であると考えられた。 その後、患者は有害反応の証拠なしにアモキシシリンを許容した。
A-CLに対する経口チャレンジが陽性の症例では、CEFUROXIME axetilを経口投与してOTTを上記の方法に従って行い、cefuroximeに対するCAPシステム試験およびcefuroximeに対する皮膚試験で陰性の結果が得られた後にOTTを行った。
結果
2000年から2005年にかけて、4歳から12歳までの10人のクラブラン酸アレルギー児（男性6人、女性4人）が、バレンシアのペセット大学病院の小児アレルギー科で治療された。 臨床症状はじん麻疹，血管浮腫またはじん麻疹-血管浮腫であった。 これらの症状は、薬物の経口投与直後にすべての患者に現れた。 この研究を実施するためには、臨床症状および薬物の投与と症状との間の時系列的関係に関して十分かつ正確なデータを収集する必要がある。
病歴が過敏症による反応を示唆する場合、患者（およびその両親または保護者）に関連する可能性のあるリスクを知らされ、その後同意を得た後、アレル 皮テストは即時（1–45min、20minの平均）、加速された（8時間）および遅らせられた（48-72時間）反作用のために評価されなければなりません。
10人の患者において、以前に同じ化合物を許容していた小児において、A-CLに対する即時反応が認められた。 これらの患者は，ａ-Ｃ ｌ療法が開始されてから数時間後にじん麻疹またはじん麻疹-血管浮腫を訴えた。
すべての症例において、β-ラクタム剤の特異的IgE試験、プリック試験およびID試験は陰性であった。 症例（n=10）は、アモキシシリンの50mg/kg/日の用量の経口投与に対して7日間にわたって耐性があることが判明した。 単離した形態のクラブラン酸は入手できなかったので，Ａ-Ｃ ｌに対するプリックとＩＤ試験を全例で行った。 皮膚試験の陰性が実証された後、患者は経口A-CL（50mg/kg/日）を受け、以前に述べた反応が明らかになった。 他の著者によって発表された知見によれば、我々は、他の薬物への反応の病歴を有する患者の間で追加のリスクがないことを見出した。 患者は有害反応の証拠なしにアモキシシリンを許容した。
考察
信頼性の高い診断は複雑であり、一方では皮膚検査を行うためのクラブラン酸のみを含む製剤を見つけることが困難であり、他方ではこの分子に有効な特異的IgEを検出するためのin vitro試験がないためである。 このように、診断はa-CLへの反作用を持っていることの後でアモキシシリンへの感受性の除外に基づいています。 このような状況では、クラブラン酸分子が反応の原因であると推測することができる。
皮膚試験に対する反応は、アレルギー反応後に毎年10％減少し、ペニシリンに対する以前の反応を有する患者の78％が、この薬を避けてから10年後に行われた皮膚試験で陰性の結果を示す。 一連の症例では，反応から試験を行うまでの期間は約一年であり，皮膚試験の結果は正確であると考えられ，偽陰性を排除するために挑発後一ヶ月間皮膚試験を繰り返す必要はなかった。
クラブラン酸に対するアレルギーの診断に直面して、A-CL組み合わせの抗菌スペクトルをカバーする代替療法を見つける必要があります。 ペニシリンとセファロスポリンの交差反応性は、第一世代のセファロスポリンでは10％、第三世代のセファロスポリンでは1-3％と推定されている3。 本症例では，セフロキシムに対する特異的Ｉｇｅの利用可能性の欠如のために，皮膚試験およびセファクロルに対する特異的Ｉｇｅの決定において陰性の結果を受けて経口投与したセフロキシム-axetilを推奨した。 従って、clavulanic酸が最初の選択でありがちであるそれらの伝染のclavulanic酸そしてcefuroxime-axetilの行為の同じようなスペクトルを与えられて、後者の薬物は代替として規定されるかもしれません4,5。
クラブラン酸と他のβ-ラクタマーゼとの交差活性がないため、アモキシシリンに対する耐性が確認されれば、クラブラン酸の選択的回避を推奨することができる。
要約すると、我々はそれを強調します: 1)clavulanic酸へのアレルギーがまれであるが、この分子は疑いでアモキシシリン/clavulanic酸への不利な反作用の原因を調査するとき握られるべきです。 2)アモキシシリン-クラブラン酸に対する陽性経口チャレンジとその後のアモキシシリン耐性により、クラブラン酸に対する過敏症を確認することができた。 3）クラブラン酸と他のβ-ラクタマーゼとの交差反応性が無視できることを考えると、同じ家族に属する残りの抗生物質を禁止する必要はない。