容易に入手可能な使い捨て病院用品を用いた厳しい環境でのCavhの成功*

はじめに

資源が限られた場所での急性腎不全を伴う外傷被害者のケアは、多くの課題を提示する。 標準的な血液透析装置、消耗品および訓練された人員の欠如;信頼性の低いおよび/または安全でない水源; そして、非機能的または信頼性の低い電気システムは、腎補充療法を必要とする腎不全の犠牲者の世話をする能力を制限する要因のいくつかである。 トルコでの1999年のマルマラ地震のような人為的または自然災害は、既存の地域の透析資源を完全に機能し続けると、既存の地域の透析資源を圧倒す 課題は、患者がデノボ腎不全を発症する災害に限定されるものではありません; 慢性透析人口自体は、2005年のハリケーンカトリーナの余波でニューオーリンズの洪水の間に観察されたように、患者が血液透析センターや病院にアクセスできない場合、代替腎置換療法の即時実施を必要とする可能性がある。

私たちは、標準的な血液透析および腹膜透析装置、および他の容易に入手可能な病院用品で構成される回路を使用して、前方展開された軍の病院で連続動静脈血ろ過（CAVH）で正常に管理されたミオグロビン尿性急性腎不全の患者の症例を提示する。 このシステムは、それ以上のテストなしに大規模な実装にはお勧めできませんが、そのシンプルさ、低コスト、準備ができて可用性を考えると、ここに記載されている回路は、標準的なシステムが故障したり機能不全になったりした場合に、厳しい場所で複数の腎患者のケアを計画する災害管理チームに有用である可能性があります。

ケース

患者は、26歳の男性で、辺境の軍事診療所から移送され、血中尿素窒素（BUN）および血漿クレアチニンレベルがそれぞれ226および22mg/dlであることが指摘されていた。 彼の血漿カリウムは5.6mmol/lであり、さらなる評価と管理のために私たちの病院に移されました。

彼は、我々の評価の10日前に地元の若者による殴打の歴史を報告した。 彼の外傷以来、彼は彼の尿の出力の減少、食欲不振の最近の手始めおよび前の数日にわたる臨時の嘔吐を指摘した。 彼は、任意の処方薬やサプリメント、および腎疾患の任意の個人的または家族歴の使用を拒否しました。 試験では、彼の血圧は132/78、心拍数は110、呼吸数は22でした。 室内空気のパルスオキシメトリーは90％であった。 これは鼻のcanulaによって低流速の補足の酸素との98%に、改善しました。 脇腹，腹部，右大腿部に打撲を認めた。 頸静脈圧は10cmの水と推定された。 検査では肺底亀裂と心膜摩擦摩擦を認めた。 彼は下肢に1+浮腫を持っていた。 繰り返し分析でＢＵＮと血しょうクレアチニンの上昇を確認した。 彼のカリウムレベルは6.2mmol/lに増加していた。 血しょうクレアチンのキナーゼのレベルは1046U/lで穏やかに上がり、血しょうミオグロビンのレベルは実験室の試金の範囲（500ng/ml）の上限の上にあるため 尿検査では，ディップスティックはｈａｅｍｅ色素陽性であり，堆積物の顕微鏡検査では赤血球は認められず，尿上清もｈａｅｍｅ陽性であった。 病院の検査室では尿ミオグロビンの検査ができませんでした。 患者は入院の最初の時間にわたって乏尿であったので、尿血症、高カリウム血症および容積過負荷に対する腎補充療法を開始することが決定された。

この施設にはポンプ駆動型腎補充療法のための適切なリソースが装備されていなかったため、患者はKramerらの回路から適応した回路を用いてCAVHで開始された。 . ８つのＦｒ動脈および静脈カテーテル（Ｍｅｄｃｏｍｐ，Ｈａｒｌｅｙｓｖｉｌｌｅ，ＰＡ，ＵＳＡ）を右大腿動脈および静脈に入れ、５ ０ ０ ０単位／ｍｌのヘパリン（カテーテルあたり１． 表1は、この患者のCAVHに使用される装置を、特定の変更を加えたものです。 図1は完成したCAVH回路を示しています(CAVHカテーテルは取り付けられていません)。

ＣＡＶＨ回路は、ベッドサイドで滅菌条件下で組み立てた。 CAPDの移動の一定の管は修正なしで幹線および静脈のカテーテルに直接接続されました。 動脈四肢において、移送セット管のスパイクされた遠位端は、修正された血液透析血液管ラインに接続され、これは、次に透析器の動脈側に接続された。 血液透析血液管ラインの動脈側を、遠位（透析器）端から２ ８ｃｍ以上の点滴チャンバの近位に切断した。 血液透析膜の近位（動脈）ハンセンポートはキャップされ、遠位（静脈）ポートは限外濾過液の収集のためにフォーリー袋に開いていた。 Foleyのカテーテル自体は16Frのゴム製コネクターで切り下げられ、方向で逆転し、ゴム製コネクターによってHansenの港に付けられた。 接続部は手術用テープで密封した。 静脈血液透析血液管ラインを切断し、動脈血管ラインと同じ方法で、ＣＡＰＤトランスファーセット管および透析装置に取り付けた。 回路の静脈肢に沿って、血液透析血液管ラインとＣＡＰＤ移送セット管との間に４方向停止コックを配置した。 このストップコックのポートを介して交換液を注入した。

CAVHは75時間連続して継続された。 図2および図3は、CAVH治療中および治療後の代謝への影響の概要を示しています。 １／４正常生理食塩水、１／２正常生理食塩水および正常生理食塩水の標準的な製造された滅菌溶液の種々の組み合わせを使用して、フィルタ後置換液を提 必要に応じて低張性流体に重炭酸塩（重炭酸ナトリウムとして50-100meq/l）を加え、血漿重炭酸塩>20mmol/lを維持した。カリウム（塩化カリウムとして1-4meq/lカリウム）も血漿カリウムレベルが<4.5mmol/lに低下した後に加えた。カルシウムおよびマグネシウムの置換は、必要に応じて非回路中心静脈カテーテルを介して断続的に与えられた。 実験室（aPTT、PT、CBCおよび基本化学）は、最初に2時間ごとに監視され、その後、治療の最初の18時間後に4時間ごとに監視された。

患者は可変速度（800-1400単位/h）で末梢静脈ラインを介して連続ヘパリン注入（5000単位の最初のボーラス投与後）で抗凝固し、70-90秒の活性化部分トロンボプラスチン時間（aPTT）を維持した。

超濾液回収袋は、治療の過程を通じてベッドレベルより90-100cm下に維持された。 毎日の限外濾過量は17.9から23.8lの範囲であったが、毎時尿出力は15から65cc/hの範囲であった。 低血圧は、治療の過程で開発されませんでした;平均動脈圧は一貫して80mmHgよりも大きかったです。

回路の凝固と限外濾過の減少により、回路は60時間に一度変更されました。 その時、BUNは73mg/dl、血漿クレアチニンは9.2mg/dl、血漿カリウムは4.1mmol/l、血漿重炭酸塩は21mmol/lであり、最初は、患者のBUN、クレアチニンおよびカリウムは、優れた尿出力にもかかわらず、数日間にわたって上昇し、その後、これらのパラメータの安定した改善が観察された。 同年10月、陸軍病院に転院した。 最後のフォローアップの時に、提示の後の16日、およびCAVHが停止してからの11日、彼のBUNおよび血清クレアチニンはそれぞれ13および1.8mg/dlであった。

ディスカッション

私たちは、ミオグロビン尿性急性腎不全と推定される患者において、局所水および電気システムとは独立して機能する、容易に入手可能な病院および慢性透析用品で構成される安価で組み立てが容易なCAVH回路の使用に成功したことを実証しました。 このシステムを用いて，数日間にわたってアゾタ血症および代謝および体積恒常性の制御を達成した。 私達は$128.80（米ドル）で単一回路の組み立ての費用を（ない取り替えの液体を含んで）計算します。

横紋筋融解症の管理の基礎は、200-300ml/hの尿出力を達成するための早期の積極的な生理食塩水蘇生で構成されています。 利尿を促進するためのマンニトールとミオグロビン尿細管毒性を制限するための尿のアルカリ化は一般的に用いられる介入であるが、その使用は論争がないわけではない。 これらの介入にもかかわらず、患者の実質的なサブセットは、腎補充療法を必要とすることがあります。 静脈-静脈アクセス（ＣＶＶＨまたはＣＶＶＨＤ）を用いた間欠的または連続的療法（対流性または拡散性）は、これらの場合に標準的な血液浄化法となっている。

私たちが採用したCAVH回路は、大量の死傷者や自然災害の後に腎補充療法を必要とする患者の短期管理に有用である可能性があります。 しかし、この回路が体系的に評価およびテストされていないことを考えると、私たちはその卸売実装をお勧めしません。 代わりに、他の実行可能な形態の腎補充療法が利用できない場合、ここではその使用を「最後の手段の選択肢」として説明します。 他の人は、自然災害の後に同様の状況で自分自身を見つけることができます。 これらおよび同様の状況では、急性腎不全の患者の多数は、いくつかのケースでは、慢性透析人口に重ね合わせ、すでに不純または不十分な水供給と障害 CAVHのカテーテルを除いて、システムの部品はCAVHの使用のためにとりわけ意図されていない。 しかし、それらは容易に入手可能であり、豊富であり、透析器および血液管の場合には、慢性血液透析および腹膜透析の患者の管理に広く使用される。 これらは、災害管理チームの計画を支援するために、事前に組み立てられ、一括して保管されるか、必要な時に、おそらく災害後の局所的に、特に慢性血液透析患者および腹膜透析患者の集団が多い地域で容易に入手することができます。

CAVHは、記載されている連続的腎補充療法の最初の形態であるが、臨床的には大部分が静脈静脈（CVVH）、ポンプ駆動の方法に置き換えられている。 CAVHのカテーテルが容易に購入されるかもしれないが短い通知でそして大きさで”CAVH専用の”血ラインおよびhaemofilterのキットを、少なくとも米国で得ることは困 実際、私達が様相のための必要性を予見したときに在庫CAVHの血統およびhaemofilterのキットを見つける私達の無力はこのシステムの開発のための原動力だった。 多くのCVVHラインおよびフィルターキットは利用できるが、これらは専有CVVH機械に”部分として”合うように設計されCAVHに適応可能ではない。 しかし、専用のCAVHキットは、ヨーロッパではまだ容易に入手可能です。

他の人々は、以前に大量死傷者の犠牲者のためにCAVHの使用を提案しています。 Omert et al. 大量死傷者の状況におけるポンプ連続動静脈血液透析ろ過（CAVHD）の仮説的な使用について説明した。 ＣＡＶＨによって提供される対流クリアランスに加えて，標準的な薬物注入ポンプを介してフィルタを通る向流透析液の流れを添加して，小分子量物質の拡散クリアランスを高めることを提案した。 この回路は、注入ポンプの使用のために電気を必要とするであろう。 さらに、著者らはまだ臨床的に回路をテストしていなかったので、有効性と実現可能性に関する結論は限られている。

さらに、自然災害の設定におけるミオグロビン尿性急性腎不全のクラッシュ犠牲者の管理の簡単なレビューでは、血液透析が利用できない場合にCAVHの使用を推奨している。 本報告では症例は記載されていないが，非ポンプモダリティの利点（最小限の設備の必要性，局所的な水と電気資源への依存の欠如，および血液力学的安定性の改善）について述べた。

我々が記述したシステムがすべてのタイプの腎不全に有効であるか、または関連する継続的な電解質および血液力学的モニタリングを考えると、非 ミオグロビン尿性腎不全は、我々の患者のように、ミオグロビン（分子量17 000Da）の比較的大きなサイズを考えると、血液濾過に特に従順であり得る。 これは多くの報告で臨床的に記述されています。 しかし、すべての著者がこの点に同意するわけではありません。 活動的な横紋筋融解症のミオグロビンの転換の率は標準的な拡散的で、対流様式の整理容量を圧倒するかもしれません。 さらに、腎不全が確立されればミオグロビンの整理はあらゆる血の浄化の様相によって変化しないかもしれません。

ここに記載されているCAVH回路は、原因にかかわらず、急性および慢性腎不全のすべての患者において最も一般的な生命を脅かす異常であるアシドーシス、高volaemiaおよび高kalaemiaを制御するのに有効であった。 しかし、横紋筋融解症の多くの場合に見られるように、高カリウム血症のより重篤な症例を制御するこの回路の能力は不明のままである。 さらに、記載されているケースに続いて、我々は透析能力を持つ施設に転送する前に12時間の期間のために、乏尿急性管状壊死に苦しんで手術後の外傷患者と同じシステムを使用することに成功しました。

我々のシステムは、外傷患者、特に頭部外傷を有する患者における出血の付随するリスクを伴う抗凝固を必要とする。 これは、以前に報告されているように、いくつかの集団では、このシステムの使用を制限することができます。 抗凝固を必要としない急性腎補充療法の代替形態を提供することができないことを考慮して，ＣＡＶＨを行うためにこの患者を抗凝固させた。 局所クエン酸塩抗凝固療法または腹膜透析などの代替形態の腎補充療法の使用は、出血合併症のリスクが高い患者にとって最適であろう。 さらに、任意のＣＡＶＨシステムと同様に、患者は、災害計画チームにとって輸送上の課題を提示する可能性のある、大量の滅菌代替液（本明細書に記載された条件の下で最大２ ４ｌ／日）を必要とする。 このような回路がanuric患者に有効であるかどうかは不明のままである。

外傷犠牲者の腎臓学的ケアは、自然災害または人災による地域のインフラと資源の喪失によって大きく複雑になり、理想的にはかなりの事前計画 最適以下の条件の複雑な医学の患者の管理はすぐに利用できる資源を利用する創造的な解決を要求するかもしれません。 簡単に組み立てられ，局所水および電気源とは独立して機能し，容易に入手可能な滅菌成分から作られ，事前にバルク貯蔵することができ，容易に輸送される簡単な使い捨て非ポンプ動静脈血ろ過システムの厳しい環境での使用に成功したことを述べた。 標準的な腎臓の取り替えの様相が利用できるとき私達がこのシステムの実施を推薦しない間、私達が記述する回路はこれらの標準的な様相が利用できないか、または機能不全であれば禁欲的な状態で有用証明するかもしれません。 このシステムのさらなるテストが保証されています。

謝辞

この作業で説明されている回路を開発するための技術的な入力について、Walter Reed Army Medical Center腹膜透析看護師のDavid Oliver氏とMin Choi氏に感謝したいと思います。

利益相反計算書。 何も宣言していない。

著者ノート