完全一次小脳無形成の新しい症例:生きている患者における臨床的および画像所見

Sir,

我々は、以前にGlickstein(1994)とBoyd(2010)によってBrainに掲載された記事を非常に興味を持って読んだ。 ここでは、我々は小脳無形成を持つ別の患者であると考えている生きている患者の新しいケースを報告します。 小脳の無形成は、小脳の完全な欠如を意味する非常にまれな状態である。 この疾患の病因および分子基盤は未知のままである。 完全な小脳無形成の報告例は非常に少なく、運動機能および非運動機能の欠損を避けるために必要な小脳発達の程度を理解することは困難であり、物議を醸している。 さらに，小脳無形成を有する生きた成人における神経学的所見の詳細な記述はほとんど存在せず，ほとんどの症例は剖検報告に基づいて報告されている。 患者は軽度の精神障害および中程度の運動障害を呈する。 ＣＴおよびＭＲＩでは小脳組織の残存は認められず，小脳の完全な欠如を確認した。 包括的な文献レビューは、鑑別診断のための新しい意味を明らかにする。

24歳の女性患者は、めまいと20年以上着実に歩くことができないこと、吐き気と嘔吐を訴えて病院に入院し、1ヶ月以上にわたって吐き気と嘔吐を訴えた。 彼女は娘と結婚しており、彼女の妊娠と出産は順調であると説明されていました。 彼女の両親は神経学的障害の病歴はなかった。 彼女の4人の姉妹と1人の兄弟は神経学的に正常であると説明されています。 彼女の母親によると、彼女は4歳の前に無抵抗で立つことができ、7歳まで無抵抗で歩き始めず、持続的に不安定な歩行をしていた。 彼女は走ったり跳んだりしなかった。 彼女のスピーチは6歳まで分かりませんでしたし、彼女は学校に入学しませんでした。 神経学的検査では、彼女は協力し、完全に方向づけることができることが明らかになった。 口頭分析テストでは、彼女の単語の理解と表現は無傷のままであり、失語症の兆候はなかったが、小脳構音障害の軽度から中等度の徴候を示した。 患者は発音がぼやけた軽度の声の振戦を持ち、彼女の声の質はわずかに厳しいです。 Rombergの印を含む小脳の運動失調、およびかかと膝脛骨の減損の証拠があります。 患者は、指から鼻までのテストを投与したときに鼻に到達する際に軽度から中等度の代謝異常を経験した。 回回-回回交互運動はわずかに不規則であり，鈍化していた。 彼女はサポートなしで不安定に歩くことができますが、彼女の歩行は適度に不安定です。 患者にタンデム歩行および適度に減らされた歩行の速度の証拠があります。 焦点麻痺はありませんが、筋肉の緊張は軽度に増加します。 感覚系の評価は異常を示さず，指およびつま先の変形は観察されず，完全血球数および尿検査は正常であった。

患者は後窩密度が低く、CT分析後の小脳組織はない（図1）。 1A）。 認識可能な小脳構造は存在せず、頭蓋MRIによって分析されたときに後窩はCSFによって満たされた（図10B）。 1B-D）。 中脳，橋，延髄が存在した。 中脳は正常な様相を呈し，シルヴィアンの水道橋は特許と考えられた。 橋は橋隆起の体積減少のために低形成であった。 延髄は減衰し，後脳ヘルニアは検出されなかった。 橋の両側に存在する膜状構造は大きな嚢胞を形成し，正常サイズの後かの大部分を占めていた。 テント付着および直洞は正常であり，皮質回，脳梁，大脳辺縁および水道のパターンも同様であった。 第三脳室と側脳室の形状と相対的な割合は水頭症なしで保存された。 Ｃ ｔおよびＭＲＩ所見に加えて，磁気共鳴血管造影では，完全な小脳無形成と一致するこの患者の血管特性を示した。 後下小脳動脈，前下小脳動脈および上小脳動脈は両側に存在せず，無血管後かを示した。 基底動脈、後大脳動脈およびそれらの枝は正常であった（Fig. 2). 小脳の遠心性および求心性四肢の完全な欠如は、拡散張力画像解析によって診断された（図１）。 3). これらの所見により，患者は完全な原発性小脳無形成と診断された。

腰椎穿刺およびCSFテストは、患者のCSF圧力が210mm H2Oであり、彼女のCSF化学が正常であったことを明らかにした。 患者は脱水療法および非外科的管理により症状の有意な軽減を経験した。 患者は彼女の4年のフォローアップで徴候の一貫した徴候管理そして救助を維持しました。

小脳機能に関する研究は急速に進化しており、小脳の役割と必要性に関する多くの追加の質問を促している（Manto、2008）。 小脳の全損傷または小脳の小脳損傷の場合、正常な小脳機能は可能ですか？ 小脳の一部が損傷した場合、別の部分が引き継ぐことができますか？ 特に生きている成人における完全な原発性小脳無形成の症例を研究する機会は、これらの質問に対するいくつかの答えを提供するであろう。 小脳の欠如によって特徴づけられるまれな状態である原発性小脳無形成は、Combettes（1831）によって最初に記載された。 この研究に先立って報告されているのは８例のみである（Yoshida and Nakamura,1982；Sener and Jinkins,1993；Sener,1995；Van Hoof and Wilmink,1996；Velioglu et al. ら，１ ９ ９ ８；Ｄｅｎｉｚら． ら、２ ０ ０ ２；Ｔｉｍｍａｎｎ ｅ ｔ ａ ｌ．, 2003). 原発性小脳無形成の臨床的提示は、早期の小脳機能不全および発達遅延の程度によって異なる。 多くの場合、原発性小脳無形成は、不完全または未発達の小脳によって定義される状態であるキアリ奇形IV型と診断される（Sener and Jinkins、1993）。 一次小脳の無形成は高い死亡率に終って厳しい発達の異常と関連付けられます;主題の少数のレポートは出版されました。 軽度の精神遅滞および小脳運動失調を有する24歳の女性は、CTおよびMRIスキャンに基づいて完全な原発性小脳無形成と診断されたと報告している。 この患者は、小脳の遠心性および求心性四肢、比較的正常な大きさの後窩、脊髄空洞症または脳瘤のない正常な脳および脊椎の完全な欠如を伴う完全な小脳の無形成を示す。 本症例はこの診断の第九の報告例である。

小脳は、主に運動機能を担う人間の脳の複雑な領域ですが、非運動機能も担っています。 出生後、小脳は何ヶ月も発達し続け、発達障害に対して脆弱になります（Alkan、2009）。 小脳発達の詳細は、小脳残党が無形成後であっても正常な機能に寄与するかどうかについての手がかりを提供する可能性がある。 小脳は、中脳の尾部および後脳の吻部部および後脳の尾部部から生じ、後脳の尾部部から髄質が生じる。 中脳は中脳と後脳の吻側セグメントからの橋から区別されます。 脳幹サイズの減少を伴う小脳無形成は、小脳放射線の重度の喪失の結果である可能性が最も高い（Barkovich et al.,2007;Alkan,2009). 虫および綿状結節葉は小脳の発達中の最も古い部分であり、したがって、一般的に観察される小脳残党は、通常、綿状、前四角葉または虫であり、小脳亜全無形成患者に残存する小脳機能を提供する可能性がある（Sener and Jinkins、1993）。

完全な一次小脳無形成を有するほとんどの個体は、重度の精神障害、てんかん、水頭症およびCNSの他の肉眼的病変を有する乳児または小児である。 さらにまれな例では、成人は明らかに完全な一次小脳無形成で発見されているが、生きている成人におけるこれらの所見の詳細な神経学的記述は欠けている。 完全な原発性小脳無形成診断は、通常、剖検によって起こる。 小脳欠損ははい形成の非常に早い時期に起こり，残りの脳組織との発達可塑性と機能補償が顕著である。 本症例では，小脳が完全に存在しない場合，軽度から中等度の運動不足，構音障害および運動失調のみが明らかに存在するが，小脳が完全に存在しない場合に予想されるよりも少なかった。 この驚くべき現象は、脳外運動系の可塑性、特に小脳の喪失の概念を支持しており、人生の早い段階で起こる。 この一連の九つの生きているケース（表1）では、三人の患者は男性、六人の女性であった。 他の人が遺伝性疾患の家族歴を持っていなかったし、彼らの兄弟は神経学的に正常として報告されたのに対し、ある患者は同族性に注目された。 すべての患者は順調な妊娠と関連しており、配達および血球数、化学および血清学的検査は正常であった。 神経学的検査では一人の患者（Sener and Jinkins、1993）のみが完全に正常であった（三つの精神発達は正常であった）。 他の八人の患者はすべて運動，言語から精神発達まで小脳症状を示した。 小脳の完全無形成と診断された患者は、後かを開く手術によって証言された。 生きている患者では、完全またはほぼ完全な小脳無形成を有する患者は、運動機能障害および発達障害によって特徴付けられた。 小脳は機能補償現象の存在下でも正常な運動，言語機能および精神発達に必要であると結論した。 機能的MRIを用いた将来の研究は、いくつかの機能的活性が小脳小脳無形成の小脳残党または完全な小脳無形成の皮質に残っているかどうかを答えるのに役立つかもしれない。 このシリーズの家族歴から、原発性小脳無形成は遺伝性疾患ではなく、おそらく異質な状態であると推測することもできます。 この疾患は手術の候補ではなく、ヘテロパチー治療は良好な結果を提供するであろう。

発生学的には、ヒト小脳は、菱脳の背側領域からの細胞増殖として発達する。 総小脳異常は、小脳を伴う終脳の皮質層、血管、上行および下行の束などを含む、後窩の多くの奇形と関連している可能性がある。 小脳奇形によって誘発される血管変化はよく特徴付けられておらず、完全な一次小脳無形成が血管系に及ぼす影響に対処するデータはほとんどない。 Pascual-Castrovijo(1978)は、異なるタイプの小脳欠損における動脈変化の研究を報告し、後下小脳動脈が多数の症例において低形成または再生不良であることを見出した。 虫および半球のほぼ完全な無形成を伴う非常に重度の小脳奇形の場合、循環は非常に悪く、後窩動脈は非常に薄い。 本症例では，両側後下小脳動脈，前下小脳動脈および上小脳動脈を含むすべての後循環血管が完全に欠損していることが分かった。 後かの血管変化の重症度は小脳形成不全の程度に直接関連しているという結論は合理的である可能性がある。 少なくとも、私たちのケースはこの事実を示しています。

上、中、下の小脳の花柄は、1.5Tの磁場強度で脳幹と小脳を結ぶ主要な白質路であることが確認できます。 歯状核に由来する上小脳柄は、小脳と視床を結ぶ主要な経路である。 中小脳花柄は橋小脳路の一部であり、小脳に関連する求心性および遠心性の接続を有する下小脳花柄は尾側延髄に由来し、橋を横断し、小脳皮質に枝を送る。 現在までに、著者らが原発性小脳無形成における拡散張力イメージング所見を記載している報告はない。 私たち自身の研究プロジェクトからの未発表のデータは、橋の核と小脳を結ぶ異常な、求心性または遠心性の繊維を示していません。 ＭＲＩにおける橋隆起の体積減少として現れる橋形成不全は，これらの繊維の欠乏に起因する。 しかし、小脳小脳無形成には向きと脱臼線維が保存されていますか？ 橋の核に写し出す皮質橋繊維は大脳のpeduncleの正常な形に終って大脳のpeduncleを通って降りました。

小脳に影響を及ぼす先天性疾患は珍しくなく、最も一般的な形態はDandy-Walker奇形およびChiari奇形である。 したがって、原発性小脳無形成の鑑別診断には、これら二つの奇形が含まれる。 Dandy-Walkerは、古典的なトライアドに基づいて容易に診断される：（i）虫垂の完全または部分的な無形成;（ii）第四心室の嚢胞性拡張;および（iii）横洞、tentoriumおよびtorculaの上方変位 また、それは、このようなcallosal無形成などの他の発達異常を伴うことがありますが、脳幹は正常です。 キアリ奇形は、4つのタイプに細分され、小脳が脊柱管に突き出ている脳の一般的な奇形であり、主にCSF流出の閉塞のために多くの症状を引き起こす。 タイプIは、典型的には診断が困難であり、成人期までしばしば明らかではないが、頭蓋骨の基部を通って突出を強制する小脳扁桃腺の伸長を指す。 II型には、骨髄髄膜瘤および複数の脳異常に関連する小脳虫垂、脳幹および第四脳室の大孔を介したヘルニアが含まれる。 水頭症および脊髄空洞症は一般的であり、後窩はしばしば小さい。 後脳ヘルニアの最も重篤な形態であるIII型は、小脳および脳幹の後脳瘤へのヘルニアを有する症例をカバーする。 IV型は非常にまれな状態であり、文献で報告されている患者はほとんどいない。 これは、小脳発達の喪失、形成不全、および小脳サイズの減少を特徴とする。 それはまれな常染色体劣性疾患として起こり得る（Ｗｉｃｈｍａｎ ｅ ｔ ａ ｌ． ら、１ ９ ８ ５；Ｍａｔｈｅｗｓ ｅ ｔ ａ ｌ．, 1989). キアリ奇形Ｉ ｖに関連する解剖学的変化の以前の記述を考慮すると，それは実際に原発性小脳無形成を表していると我々の意見と結論である。