概要
子宮内膜症は、子宮外子宮内膜組織の存在によって定義される一般的な慢性炎症性疾患である。 子宮内膜症の病因は複雑で多因子的であり、いくつかの完全に確認されていない理論がその病因を記述している。 このレビューは、子宮内膜病変の異なるタイプの開始と伝播に関する既存の理論を検討するだけでなく、批判的に提案された理論のそれぞれをサポート 現在の文献は、幹細胞、機能不全の免疫応答、遺伝的素因、および異常な腹膜環境がすべて子宮内膜病変の確立および伝播に関与している可能性がある この多面的な疾患の病因に関与するすべての要因を考慮し、この悲惨な状態の効果的な治療に到達するための新しい治療標的を提案するために、
1. はじめに
子宮内膜症は、生殖年齢の女性の約10％および骨盤痛および不妊症を有する女性の35-50％に影響を及ぼす慢性、良性、エストロゲン依存性炎症性 それはdysmenorrhoea、dyspareuniaおよび慢性の骨盤の苦痛の徴候の衰弱させる病気である場合もあります。
子宮内膜症の定義は組織学的であり、子宮外（異所性）の子宮内膜腺および間質様組織の存在の同定を必要とする。 これらの異所性病変は、一般的に骨盤臓器および腹膜に位置する。 時折、異所性子宮内膜病変は、腎臓、膀胱、肺、さらには脳などの身体の他の部分にも見られることがあります。 子宮内膜症の臨床的提示は多様であり、決定的な診断には腹腔鏡検査が必要である。 更新された変更されたAmerican Fertility Societyのスコアリングにより、子宮内膜症の外科的ステージングおよび組織病理学的変化を標準化する努力がなされている。 しかし、この客観的な外科的病期分類は、必ずしも臨床症状と相関しない。 なお、重大度の測定が繰り返された侵略的な外科を要求するので女性の病気の自然な進行の知識の厳しい欠乏があります。 自発的退行、進行なし、および卵巣癌への進行に関連する子宮内膜症の報告がある。 現時点では、初期外科的診断から疾患期の将来の予後を予測する方法は存在しない。 子宮内膜症は、生産性の損失に起因する三分の二と直接医療費の三分の一を構成する、女性あたりUS$12 419（約€9579）の年間コストを推定しています。 明らかな上記の理由から、婦人科診療所（ローカルデータ）への新しい紹介の30％以上の原因の基礎であるにもかかわらず、子宮内膜症の管理は困難なままで
現在、子宮内膜症に対する治癒的治療はなく、痛みなどの症状の臨床管理は医学的および/または外科的措置によるものです。 医学管理は発火を減らし、卵巣周期を抑制し、そしてoestrogenの効果を禁じることの基本原則に続きます。 外科的管理は、特定された子宮内膜病変のみを除去するか、または骨盤内器官の完全切除のいずれかを試みます。 例えば、いくつかの著者は、外科的切除が疾患の再発を促進することを示唆しており、他の著者は、外科的切除が重度の疾患または将来の卵巣癌への進行の危険性を減少させる方法として考慮することを示唆している。 医学の選択も外科選択は患者に長期か一般に受諾可能な救助を提供しない。 したがって、子宮内膜症の病因に関する現在の知識を向上させることは、臨床および基礎科学の研究者が、より効果的な治療および診断手段を策定す
子宮内膜症の病因を説明するために多くの理論が提案されており、現在までにそれらはすべて決定的に確認されています。 このレビューでは、子宮内膜症を発症する素因と、異なる子宮内膜病変の開始と伝播に関与する病理学的メカニズム間の相互作用について議論する。
2. メソッド
2.1. 検索戦略と選択基準
2000年から2013年にかけて出版された研究のために、”子宮内膜症”および”病因”または”分類”という用語を使用して、関連文献を”Pubmed”で検索し、872の原稿を同定した。 これらの論文はこのレビューの基礎を提供しましたが、トピックの詳細な理解のために、私たちははるかに古いまだ頻繁に言及された記事に検索を拡 著者らが適切と判断した研究には、in vitro基礎科学（分子、遺伝学的および機能的）研究、動物（げっ歯類/霊長類）モデルを用いた研究、遺伝子発現、疫学的研究から、ヒト子宮内膜症の病態生理を調べた研究が含まれていた。
3. 結果
3.1. 子宮内膜症の分類
子宮内膜症の病因の質問は、この疾患の分類に関連する現在の欠点を強調している。 改訂されたアメリカ不妊学会は、組織病理学的ならびに解剖学的特徴を含む複数の基準に従って子宮内膜症を分類し、表在性子宮内膜症を腹膜および卵巣の深い病変から区別する。 深部子宮内膜症は任意に外膜腺筋症と定義され、腹膜に>5mm浸潤する。 現在の分類システムは観察者誤差と再現性によって制限されており，これは疾患の程度とその臨床的提示との間の悪い相関を説明する可能性があることに注目すべきである。 さらに、子宮内膜症の組織学的情報は、特に病変が尿管、腸および膀胱などの器官の近くに位置する場合、子宮内膜生検のサンプリングおよび処理における技術的効率によって制限される。 最近，深部浸潤性子宮内膜症に対して別の分類システム（ENZIAN score）が導入されている。 それはこのタイプの子宮内膜症の記述の有用な援助であるが、それはそれ以上の洗練を必要とする。 表在性子宮内膜症と深部子宮内膜症の間の臨床的差異が記載されており、表在性子宮内膜症と比較して重度の疼痛が深部子宮内膜症の95％を超える 表在性子宮内膜症の進行は良性腫瘍の進行と比較されているが、深部子宮内膜症の再発および進行はまれであることが報告されている。 表在性および深部子宮内膜症は、いくつかの著者によって異なる病原性を有する2つの異なる疾患として分類されているが、他の著者はそれらを同じ疾患の異なる症状とみなしている。 当然のことながら、疾患分類とのコンセンサスの欠如は、病因に関する利用可能な文献の多くの周りに別のあいまいさを作成します。
3.2. 逆行性月経
逆行性月経理論は、子宮内膜症の病因を説明する最も古い原則です。 この理論は、子宮内膜症は、月経中に卵管を介して骨盤腔への脱落した子宮内膜細胞/破片の逆行性流れのために起こることを提案している。 しかし、逆行性月経は、特許卵管を有する女性の76％〜90％で起こり、これらの女性のすべてが子宮内膜症を有するわけではない。 健康な女性と比較して子宮内膜症の患者のpelvisesで見つけられる逆行性のmenstrual液体のより大きい容積はendometriotic損害の注入の危険を高めるかもしれません。 非ヒト霊長類モデルでは、ヒヒやマカクの腹腔内に逆行性月経をシミュレートする自己月経製品を接種することにより、子宮内膜症を誘導することが可能である。 骨盤腔に直接月経子宮内膜組織の単一接種では、動物の46％までが骨盤腔内の子宮内膜病変の発症を示しているのに対し、動物の100％は、掻爬された月経子宮内膜の接種の二つの連続したサイクルの後に腹膜子宮内膜病変を発症した。 これらの病変は組織学的および臨床的にヒト異所性子宮内膜病変と類似していた。 さらに，最近の研究では，基底層を含む全厚さの子宮内膜の異所性移植によって深部結節性子宮内膜症が発生し，子宮内膜基底層が異所性病変の発症に関与していることを強調した。 但し、表面的なfunctionalisの層からのwell-differentiatedセルだけmenstrual流れと普通取除かれます、深いendometrial basalisの層は女性の生命中そのまま残ります。 月経脱落後の子宮内膜機能の再生はこの基底部に由来すると考えられている。 したがって、骨盤内に子宮内膜機能層を生成する能力を持つこの基底組織を配置することにより、非ヒト霊長類モデルは、自発的な逆行性月経のイベン サンプソンの理論をサポートするためのさらなる証拠は、このような無孔処女膜と医原性子宮頸管狭窄を含む先天性異常などの月経を妨害する要因は、子宮内膜症の発症の逆行性月経とリスクを増加させるという観察から来ています。 実験的に誘発された子宮頸管狭窄による逆行性月経の増加はまた、非ヒト霊長類モデルにおける子宮内膜症を引き起こした。 骨盤の後部および左側の表在性子宮内膜病変の位置は，逆流した月経産物およびｓ状結腸の解剖学的位置に対する重力の影響によるものと考えられた。 しかし、この理論は、思春期前の女児、新生児、または男性における子宮内膜症の発生を説明することができないため、過去に論争されてきた。 新生児の子宮出血は、月経出血に類似した（母体の）卵巣ホルモンの撤退に続くほとんどの女の子の即時のpostnatal期間に起こり、この子宮出血の逆行流はprepubertal子宮内膜症の理由として提案されました。
3.3. 化生
他の説では、子宮内膜症は子宮外細胞が異常に分化または子宮内膜細胞に変換することに由来すると提唱されている。 子宮内膜化生理論は子宮内膜症が内臓および腹部の腹膜のmesothelialライニングにある専門にされた細胞の化生に起きると仮定します。 ホルモンまたは免疫学的因子は、正常な腹膜組織/細胞の子宮内膜様組織への変換を刺激すると考えられている。 子宮内膜化生説は，思春期前の女児における子宮内膜症の発生を説明する可能性がある。 但し、endometrial成長、oestrogenのための通常の原動力は前pubertal女の子に、ありません、従ってこの条件は生殖年齢の女性にある子宮内膜症と異なるかもしれません。 異所性の子宮内膜組織はまた、女性の胎児で検出されており、子宮内膜症は不完全な胚形成の結果である可能性が示唆されている。 この理論によれば、WolffianまたはMullerian管の残存胚細胞は持続し、エストロゲンに応答する子宮内膜病変に発達する。 さらに、提唱されている最近の理論は、子宮内膜化生が、重度で進行性の子宮内膜症の青年期の変種の起源であることを示唆している。 ただし、この理論はmullerian管のコースの外の区域で見つけられるendometriotic損害が不完全な原因です。 他の人はまた、内因性の生化学的または免疫学的因子が、子宮内膜症をもたらす異所性部位で子宮内膜様組織に分化するために常駐未分化細胞を誘導することを提案している。 この示唆は，腹膜細胞のｍｕｌｌｅｒｉａｎ型細胞へのホルモン依存性変換を記述した研究によって支持される。
3.4. ホルモン
ステロイドホルモンは、生殖年齢の女性の病気であり、ホルモン治療を受けていない閉経後の女性には通常見られないため、子宮内膜症 子宮内膜と同様に、異所性病変の成長は卵巣ステロイドホルモンによって調節されると考えられている。 エストロゲンは子宮内膜増殖の原動力であり、異所性病変はエストロゲンに対する応答性が増加し、子宮内膜症の発症を増強する可能性がある。 ダイオキシンなどの環境毒素は、エストロゲン受容体との相互作用を介してエストロゲンを模倣する可能性がある子宮内膜症の病因に関与している。 さらに、子宮内膜間質細胞による循環アンドロゲンのエストラジオールへの局所芳香族化による子宮内膜組織におけるエストラジオールのより高い生物学的利用能があり、また、17β-ヒドロキシステロイド酵素の減少を発現する異所性子宮内膜組織によるエストラジオールのより少ない強力なエストラロンへの変換が減少する可能性がある。 これらの因子は異所性子宮内膜組織に記載された増殖促進表現型を説明する可能性がある。 プロゲステロンは一般にeutopic健康なendometriumのoestrogenの拡散促進の行為を妨害します。 多くの著者は、子宮内膜症は、病因において極めて重要な役割を果たすプロゲステロンに対する子宮内膜の抵抗性と関連していると考えている。 サイクルの分泌期におけるプロゲステロンによる子宮内膜に対するエストロゲン駆動有糸分裂／増殖作用の利用は子宮内膜病変では起こらず，分泌期における子宮内膜症の女性の共所性子宮内膜では持続的な増殖活性が見られる。 プロゲステロンの抵抗はプロゲステロンの受容器のまたは既存のプロゲステロンの受容器の機能異常の結果としてより低い表現を持っているendometriotic
3.5. 酸化ストレスと炎症
リポタンパク質の酸化の増加は、子宮内膜症の病因と関連しており、活性酸素種（ROS）が脂質過酸化を引き起こし、子宮内膜細胞 子宮内膜症患者の増加した腹膜液量中の水および電解質の存在は、ROSの源を有する。 これらの患者にまたそれから酸化還元の反作用を引き起こすヘモグロビンの故障からの彼らの腹膜キャビティで鉄の積み過ぎがあります。 炎症性heam生成物の放出とROSから生成された酸化ストレスシグナルは、リンパ球および活性化マクロファージの動員につながり、酵素の酸化を誘導し、内皮増殖を促進するサイトカインを産生する炎症を引き起こす。 ROSの過剰産生はまた、通常、これらの分子を排除する抗酸化物質のレベルの低下を伴う。 結果として生じるROSの蓄積は、子宮内膜症および関連する症状の伝播および維持に寄与する可能性がある。
3.6. 免疫機能不全
子宮内膜症の女性では自己免疫疾患がより一般的であるという観察は、子宮内膜症の病因がこれらの患者における欠陥のある免疫応答を伴う可能性を支持する。 子宮内膜症の女性は、活性化されたマクロファージの濃度が高く、細胞免疫が低下し、NK細胞機能が抑制されています。 腹膜への子宮内膜細胞の逆流は、炎症反応を引き起こし、活性化マクロファージおよび白血球を局所的に募集する。 この炎症性応答によりmenstrual残骸の除去を防ぎ、異所性の場所のendometrial細胞の注入そして成長を促進する不完全な”免疫監視”を引き起こすかもしれません。 さらに、進化の過程で非ヒト霊長類で起こる腹膜免疫クリアランスがヒトで失われていることが示唆されており、これは骨盤腔内の月経破片の持続性およびその後の女性における子宮内膜症の発症に寄与する可能性がある。 子宮内膜細胞の免疫細胞媒介性溶解物に対する生存および抵抗性は、これらの異所性細胞を免疫系にマスキングすることによって保証され、ここで、例えば、異所性子宮内膜細胞は、HLAクラスI分子の発現を調節する。 免疫細胞と子宮内膜細胞の両方がサイトカインと成長因子を分泌し、細胞増殖と血管新生を誘導し、それによって異所性病変の移植と成長を促進す 結果として、子宮内膜症の女性は、腹腔液中のサイトカインおよび血管内皮増殖因子の発現が高く、子宮内膜細胞の増殖および血管新生を促進する。
3.7. アポトーシス抑制と子宮内膜細胞の運命の変化
抗アポトーシスとproproliferative表現型を支持する子宮内膜細胞の運命の変化は、異所性沈着物を開始するために、腹膜腔内の子宮内膜細胞の生存のために、確立された病変の維持のために最も重要です。 子宮内膜症および誘発性疾患を有するヒヒの女性からの一致した共所性子宮内膜および異所性病変を調べることにより、我々は最近、テロメラーゼ酵素がこの変化した子宮内膜細胞表現型において中心的な役割を果たす可能性があることを示している。
異所性子宮内膜細胞におけるアポトーシス経路を調節する遺伝子の抗アポトーシス遺伝子およびprosurvival遺伝子のアップレギュレーションおよび相互ダウンレギュレーションを示唆する証拠の茄多があります。 スカベンジャー活性の低下に加えて、子宮内膜症患者の子宮内膜は、より高いレベルの抗アポトーシス因子を発現する。 子宮内膜細胞のアポトーシスの阻害は、通常、炎症、血管新生、および細胞増殖を促進する遺伝子の転写活性化によっても媒介され得る。
3.8. 遺伝学
子宮内膜症の発症の遺伝的基盤は、家族性凝集、罹患した第一度の親戚の子宮内膜症のリスクが高いこと、および双子の子宮内膜症の一致 多くの研究が、子宮内膜症の発症に寄与する因子として関連する遺伝的多型を有する。 子宮内膜症は、複数の遺伝子座を含む可能性が高い遺伝の多遺伝子様式を有し、いくつかの染色体領域は、対応する子宮内膜症の表現型と関連してい 受継がれた、また得られた遺伝要因は腹膜の上皮への異所性のendometrial細胞の付属品および免疫の整理からのこれらの損害の回避に女性をし向けるかも 子宮内膜症のある患者とない患者の間で遺伝子とタンパク質発現の違いが報告されている。 子宮内膜症の病因に関与している遺伝子には、解毒酵素をコードする遺伝子、エストロゲン受容体の多型、および自然免疫系に関与する遺伝子が含まれる。 遺伝的素因は、細胞損傷の頻度を増加させる可能性がある。 子宮内膜症の女性は子宮外接着および成長を支持し、変化した子宮内膜細胞の挙動を示すので、細胞損傷を引き起こす遺伝的変異は、子宮内膜症の進行に実装されています。 過去十年間に何人かの著者は子宮内膜症の関連遺伝子を識別するために遺伝子の配列を用いました。 レーザーキャプチャマイクロダイセクションと高スループットと高解像度の比較ゲノムハイブリダイゼーション（CGH）アレイを使用して、子宮内膜症の女性の共所性と異所性の子宮内膜の両方でかなりのゲノム変化が同定されている。 最近のゲノムワイド関連研究では、子宮内膜症の新しい遺伝子座も同定されている。 集合的にこのデータは、異なるタイプの子宮内膜症が、特定の細胞機能異常を調節する異なる遺伝子クラスターの変化に関連している可能性があるこ
3.9. 幹細胞
月経脱落後の子宮内膜の毎月の再生、分娩後の子宮内膜の再上皮化または外科的掻爬は、幹細胞プールの存在を支持する。 子宮内膜の基底層は機能層の月例menstrual取除くことと取除かれないので、幹細胞はendometriumの基底層に存在すると考えられます。 最近，ヒト子宮内膜における幹細胞集団を表すと考えられるクローン形成細胞が同定され，異所性子宮内膜病変の形成に関与することが提案されている。
幹細胞は未分化細胞であり、自己再生および1つまたはいくつかのタイプの特殊化された細胞に分化する能力を特徴とする。 分化は、細胞の遺伝子発現の変化に二次的な細胞表現型の変化として定義され、細胞が特定の機能を有することを可能にする。 子宮内膜の自己生成は、子宮内膜の特定のニッチにおける幹細胞を介して起こり得る。 未分化子宮内膜幹細胞は、ホルモン受容体の発現の欠如のために、最終分化した子孫よりも卵巣ステロイドに対する応答性が低い可能性がある。 常在子宮内膜幹細胞に加えて、循環骨髄由来幹細胞の取り込みは、子宮内膜の循環再生に寄与する可能性がある。
子宮内膜沈着物の形成における幹細胞の関与は、逆行性月経を介した正常な子宮内膜基底物の異常な転座の結果である可能性がある。 Brosens et al. 新生児の女の子の子宮出血は、子宮内膜前駆細胞の高い量が含まれていることを仮定しました。 これらの細胞のいくつかは逆行性の流れの後で腹膜キャビティで沈殿し、存続し、卵巣のホルモンに応じて青年で再活性化するかもしれません。 しかし、成人の子宮内膜と比較した場合、新生児期における子宮内膜幹/前駆細胞の量に関する現在のデータは存在しない。 さらに，加齢閉経後子宮内膜でも，ホルモン刺激を伴う有能な正常機能を生成するのに十分な量の前駆細胞を有すると思われるため，閉経前子宮内膜と閉経後子宮内膜との間に前駆活性に有意差がないとは考えられない。 Leyendecker et al. 子宮内膜症の女性が異常に逆行性月経後に子宮内膜沈着を開始する子宮内膜基底組織を、流すことを提案しました。 すべての動物の子宮内膜症の100%の誘導に終って骨盤腔の幹細胞の豊富なendometrial basalisの配置が更にLeyendeckers理論を支えるかもしれない子宮内膜症の誘導のヒヒモ 基底部に幹/前駆細胞が含まれている場合、それらは、機能性から分化した子宮内膜細胞よりも生存し、骨盤内の子宮内膜沈着を開始する可能性が高い。 再生するそれらの自然な能力のために、これらの幹細胞は、新しい子宮内膜沈着物を生じさせる可能性がある。 子宮内膜症の女性が健康な女性と比較して幹細胞豊富な基底層の有意に多くを流すという事実は、異所性病変と基底層の間で観察された類似性とともに、子宮外構造への子宮内膜幹細胞へのアクセスを提供する逆行性月経の可能性を支持する可能性がある。 あるいは、これらの幹細胞は、リンパ経路または血管経路を介して異所性部位に輸送され得る。 子宮内膜幹細胞のいくつかが骨髄起源を有するという事実は、これらの細胞の血液性播種理論をさらに支持する。 最近の研究では、移動性幹細胞が子宮内膜症の進行に関与している可能性が示唆されており、誘導された子宮内膜症の異所性病変に由来する細胞が共所性子宮内膜に移動した。 しかし，幹細胞は通常，環境ニッチと一致して成熟細胞に分化することが期待されるので，腹腔内の多能性子宮内膜幹細胞は腹膜型細胞に分化するはずである。 子宮内膜幹細胞とそのニッチ細胞の両方を含む子宮内膜組織断片の腹腔内への沈着は、周囲の子宮内膜ニッチ細胞から幹細胞によって受信された信号のために、子宮内膜様組織の再生を促進する可能性がある。 一方、子宮内膜から異所性部位への異常またはコミットされた幹細胞の再配置はまた、子宮内膜様病変を生成する可能性がある。 子宮内膜組織は、いくつかのケモカインおよび血管新生サイトカインを産生する;したがって、異所性部位における血管新生は、おそらく従って、これらの病変の確立を確保する、従うことができます。
子宮内膜症における幹細胞の関与のさらなる可能性は、腹膜、造血幹細胞、または卵巣幹細胞の子宮内膜様組織へのトランス分化である。 腹膜腔は子宮腔と直接接続し、2つの環境間のcytokine/chemokineの豊富な液体の自由な流れがあります。 この直接接続は、腹腔内の常駐幹細胞集団の子宮内膜様分化を調節することができる。 可能であるが、女性の人口の10%までだけのendometriumそっくりのティッシュへの腹膜の幹細胞のそのような特定の微分の理由は説明されていない残ります。
4. ディスカッション
子宮内膜症の病因に関与するさまざまな理論は、子宮内膜症の病因が複雑で多因子性であり、ホルモン、遺伝的、免疫的、環境的な成分を含むことを示している。 表1は、子宮内膜症の病因における各理論の役割を要約したものである。 逆行性月経は表在性子宮内膜症の病因における開始ステップの一つであるかもしれないが、異所性病変のクリアランスを防ぎ、腹膜の改造を可能にする遺伝的および微小環境因子は、子宮内膜病変の伝播に不可欠である。 子宮内膜症の病因は、遺伝的、ホルモン的、および環境的要因の結果として変化した腹膜液組成によって伝播される。 図1は、子宮内膜症の病因に関与する可能性のあるさまざまな要因間の相互作用を示しています。
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表在性対深部子宮内膜症の病因において報告された異なる因子間の提案された相互作用の概要。 異なる開始因子、伝播因子、および素因因子は、それぞれ異なる形状によって示される。 矢印は、異なる要因間の相互作用を示しています。 太字のピンクの矢印で示されるように、標識された伝播因子のいくつかは、幹細胞の分化および/または腹膜細胞の子宮内膜細胞への分化に影響を与
違いは、表在性子宮内膜症対深部の病因に存在しています。 逆行性月経は、月経子宮内膜の子宮内膜除去後の腹膜点眼を通じて深い子宮内膜病変が動物モデルで誘導されない深部子宮内膜症の病因を説明していない可能性がある。 しかし，ヒヒモデルにおける子宮内膜基底部組織の移植により，通常月経時に流されない深部結節病変が容易に誘導される可能性があった。 このような子宮内膜化生、子宮内膜細胞への細胞形質転換の誘導、および胚残党理論などの他の理論は、より良い深い子宮内膜症の背後にある病因を説
5. 結論
子宮内膜または造血起源の異所性に配置された幹細胞、または常在組織幹細胞の異常な子宮内膜分化は、異所性子宮内膜病変の確立の第一歩 このような病変のその後の増殖および増殖はまた、さらなる病変の開始および疾患の維持に関与するこれらの異所性病変における可動性の子宮内膜前駆型細胞に依存する可能性がある。 これらの異所性病変が異常な微小環境で成長することを可能にする機能不全の免疫クリアランスおよび遺伝的素因もまた、疾患の発症に寄与する 子宮内膜症のための現在の治療上の養生法は通常優先的に病気を伝播する幹細胞は影響されないかもしれないが、apoptosisによって普通死ぬ末期分化させた異所性の子宮内膜症の細胞を目標とするかもしれない卵巣のステロイドホルモンの処理に基づいています。 子宮内膜症の病因の我々の理解を向上させることは、子宮内膜症のために多くの必要な治癒的かつ普遍的に許容される治療を提供することができ、よ
利益相反
著者らは、この論文の出版に関して利益相反はないと宣言している。
謝辞
リバプール大学女性保健学科リバプール女性病院女性健康研究センターからの支援; Dharani K.HapangamaへのWellbeing Of Womenプロジェクト助成金RG1073およびNicola TempestへのWellbeing Of Women’S Entry Level Clinical Research Training Fellowship（supervisor Dharani K.Hapangama）は感謝して認められています。