32歳のG2P1001は、妊娠12週の産科医のオフィスでの最初の超音波検査（U/S）で双子と診断されました。 胎児の解剖学を評価するために20週間に予定されている彼女の次のU/S検査では、双子の間に分裂膜が視覚化されず、単睡眠妊娠が疑われた。 母体-胎児医学相談が必要であり、その後、重度の双子-双子輸血症候群（TTTS）によって合併した単核-diamniotic妊娠と診断された。
双子の妊娠はどのように一般的であり、単核と二核の双子はどのように発生するのですか？
疾病管理予防センターのデータによると、双子の数は1980年から2009年の間にほぼ倍増し、出生1000人あたり18.9人から33.2人に増加した。1 2005年以来、増加は年間1％未満に鈍化しています。 しかし、その結果、双子は1980年に米国で配信された53の妊娠の1未満を占めていましたが、現在は30の1を占めています。 増加の約3分の1は受胎時の母親の年齢の増加によるものであり、残りは生殖補助技術の広範な利用可能性と使用に二次的であると考えられている。
二卵子双生児妊娠では、2つの卵母細胞を2つの精子で受精させると、二コリオニック（DC）とdiamniotic（DA）の妊娠が起こります。 一卵性双生児妊娠の約25%では、受胎から4日以内に桑実胚が切断されると、DCとDAでもある「一卵性双生児」が生まれ、胎盤塊が分離されます(図1)。 一卵性双生児妊娠の残りの75％の大部分では、受胎後4日から8日の間に、より高度な胚盤胞の切断は、単核膜、diamniotic（MC、DA）膜および単一の胎盤塊をもたらす（図1）。
受胎後8日から12日の間の切断は、双子の1％未満で起こり、単核単イオン性（MC、MA）妊娠をもたらす。 幸いにもまれである概念の後の12日を越える切断は結合された双生児で起因するかもしれません。
絨毛性を決定することが重要なのはなぜですか？
MC双子はDC双子と比較してリスクの増加に関連しており、これらのリスクはより緊密な監視を必要とする。 一つの大きな双子コホート研究では、周産期死亡率はDC双子と比較してMCで二倍以上増加することが判明しました。2これは、MC双子の胎児死亡の顕著な増加によって主に影響され、7.6％対1.6％であった。 全体的な新生児罹患率はまた、MC双子
でDC対応と比較して増加した。 MC双子のいくつかのユニークな合併症は、これらの違いに貢献しています：
1。 ツインツイン輸血症候群
ツイン間血管吻合は、事実上すべてのMC胎盤に存在する。 MC双子の経胎盤接続全体の流れの不均衡は、TTTSとして知られている多汗症/乏汗症シーケンスをもたらすボリュームと内分泌の変化につながることがで この条件はMCの双生児のgestationsの8%から10%を複雑にし、通常第二学期に示します。3TTTは、MC妊娠におけるすべての周産期死亡の3分の1以上を占めています。2重症例では、処置のない周産期の死亡率は70%から100%です。 ほとんどの専門家は胎盤があるanastomosesのfetoscopicレーザーのphotocoagulationが継続妊娠の厳しいTTTSをより少しにより26週扱う最もよい利用できるアプローチであると考慮します。3この手順は、重度の疾患を有する患者において、周産期の全体的な生存率が50％から70％であることと関連している。 病気の早期発見は、適切な治療につながり、周産期の転帰を改善することができます。4
2. 子宮内成長制限
子宮内成長制限（IUGR）の有病率はDC双子で26％、MC双子で46％と高いことが報告されています。5単色性は、不均衡な胎盤共有のために、双子妊娠におけるIUGRの全体的なリスクを増加させる。 ある前向きなシリーズでは、TTTSの非存在下で少なくとも25％の出生体重不一致として定義された選択的IUGRは、MC妊娠の約15％を複雑にすると報告され、5％から10％の周産期死亡率と関連していた。6管理オプションは、診断時の妊娠期間、成長障害の重症度、および患者の好みに応じて、選択的終了から厳格な前分娩の監視および早期分娩の検討に
選択的終了を検討する前に絨毛性を確立することが特に重要である。 妊娠がDCの場合、心臓内塩化カリウム注射を使用して選択的終了を行うことができる。 ただし、妊娠がMCの場合は、無線周波数アブレーションまたは臍帯閉塞のいずれかで選択的終了を行う必要があります。
3. 単一胎児死亡後の共同双子の死亡および神経発達の罹患率
MC双子妊娠中の胎児のいずれかの死亡に伴い、血管胎盤内接続は、重要な周産期リスク 最近のメタアナリシスでは、1つの双子の死亡は、MC妊娠の15％およびDC妊娠の3％における共同双子の死亡と関連していた。同様に、共同双子の死亡後の神経学的罹患率は、DC妊娠中の2％と比較して、MC妊娠中の26％であった。 以前は双子の死後のトロンボプラスチン様物質の通過に関連していると考えられていたが、より広く受け入れられている理論は、初期の瀕死の胎児の急性低血圧が”シンク”現象をもたらすということである。8正常な共同ツインの急性exsanguinationは、神経学的後遺症とその死または生存をもたらします。 したがって、即時または緊急の送達は、ＭＣ双子妊娠におけるその共双子の死亡後に生存する胎児に利点を与えない。
4. Monoamniotic双子
MA双子は0だけで構成されていますが。双子の妊娠の3％（図1）、彼らは特に高いリスクにあります。 歴史的に、MA双子は、主に臍帯絡み合いに関連する症例の最大80％において周産期死亡率と関連している。9最近のシリーズでも、周産期死亡率は約15％です。 胎児の死を避けるために、多くの著者は、胎児の肺の成熟、毎日の胎児のサーベイランス、胎児の成長の連続評価、および32と34週間の間の配信のためのステ9-11しかし、これらの妊娠の最適な管理は決定的に描写されていないままであり、母体-胎児医学の専門家との共同管理が推奨される。
5. 双子貧血-真性赤血球増加症シーケンス
双子貧血-真性赤血球増加症シーケンス（TAPS）として知られている慢性fetofetal輸血の一形態は、MC双子妊娠の5％までに自胎児の12の重要なヘモグロビンの相違は1つの双生児の厳しい胎児の貧血症を示す上昇した中大脳動脈のピーク収縮期の速度を見つけることによ
タップの極端なケースは、胎児の死に進行することができます。 提案された処置の選択はレーザーのphotocoagulation、子宮内の輸血、選択的な終了および早い配達を含んでいますが、最適のアプローチを導く不十分な文献があります。
これらの合併症は、妊娠および出生前のサーベイランスの管理を適切に計画できるように、絨毛性を適切に確立する必要性を強調する。13American Institute of Ultrasound In Medicineは、American College of RadiologyおよびAmerican College of Obstetricians and Gynecologistsと連携して、可能であれば、すべての複数の妊娠について羊膜性および絨毛性を文書化することを推奨しています。14、15産科と婦人科の英国、オーストラリア、ニュージーランド、カナダ、フランスの大学は、同様の勧告を行っています。16-19
絨毛性はどのように音響学的に決定されますか？
絨毛性は、妊娠初期に最も確実にソノグラフィー的に確立される。
14週前
妊娠10週前に行われた経膣超音波（TVU）における2つの異なる妊娠嚢の証拠は、二分性を示唆している（図2）。 羊膜性の決定は10週間前には正確ではないと考えられており、
は、単核妊娠ではしばしば認められない薄いdiamniotic膜の超音波検査の外観の遅延のためである。 そのような場合、MA双子妊娠を排除するために、介在する膜の存在の確認を後のU/Sで行うべきである。
10週間から14週間の間に、胎盤と介在する双膜との間の界面の可視化は、絨毛性の重要な決定である（図3）。ラムダ記号（双子ピーク記号としても知られる）は、胎盤組織の間膜の基部への三角形の投影である。 それは胎盤からの起源で絨毛膜の2つの層の間の絨毛膜絨毛を表します。 ラムダ記号または2つの別々の胎盤のいずれかの存在は、97％の感度および100％の特異性を有するDC胎盤を示す。
ラムダ記号は、絨毛膜葉状体が退行して絨毛膜離脱を形成するため、妊娠期間の進行とともに消失する傾向があり、したがって有用性が低下する。存在する場合、ラムダ符号は二コリオニシティを示すが、その不在は必ずしもそれを排除するとは限らない。 Ｔサインは、ＭＣ妊娠の場合における胎盤への介在する対膜の付着のＵ／Ｓ可視化を記述するために使用されている。 単一の胎盤塊の存在と組み合わせると、それは単色性に対して100％の感度および98％の特異性を有する。
14週以降
U/Sによる胎児の性別の不一致は、二分性を予測するために100％に近づく正の予測値を有する。 しかし、すべての双子のわずか55％が性別に不和です。まれに、MC双子における接合後の分離は、45XO核型を有する女性胎児および正常な男性の共双子をもたらす可能性がある。22 2つの別々の胎盤塊の可視化は、二分性を確認するためにも使用することができる; しかし、この発見は、通常、双子の妊娠の約3分の1にのみ存在する。 2つの優性胎盤腫瘤の間の胎盤組織の薄い橋の存在とsuccenturiate胎盤葉の存在の両方は、それによって有用な診断ツールとして、このパラメータを制限するMC妊娠
まれに、intertwin膜の厚さは絨毛性の決定に役立つ可能性があります。 最近の研究では、2mmのしきい値は、標準的な2次元超音波検査を使用してMCDA膜の決定のための90％の感度と76％の特異性を持っていたし、感度はさらに3次元超音波検査を使用して改善されました。23
絨毛性の知識は双子妊娠のU/Sサーベイランスにどのように影響しますか？
双子妊娠の最適なサーベイランスのための証拠は限られているが、絨毛性に関連するリスク評価に基づいて管理計画を策定することが賢明である。 双生児の妊娠のすべての女性はchorionicity、実行可能性、王冠臀部の長さおよびnuchal半透明を査定するために妊娠10から13週でU/sの検査を提供されるべきです。3絨毛性にかかわらず、解剖学的評価は、妊娠18〜20週目に実施されるべきである。 Fundal高さは確実に多数のgestationsの成長の異常を検出すると期待されないしこの理由のために、連続超音波検査の査定は推薦されます。 DCの双生児は胎児の成長を査定するために超音波検査をおよそ4週毎に経るべきです。
MC、DA双子では、TTTの発症を監視するために2週間ごとに超音波検査が提案されています。3,24,25連続超音波評価は、各嚢における羊水の少なくとも最大垂直ポケット、および各胎児における膀胱の存在を含むべきである。3限られた超音波検査は連続成長の査定との2週毎に交互になるかもしれません。
さらに、MC双子では心臓異常の有病率が増加し、先天性心疾患のスクリーニングが保証されています。3推定胎児体重が10百分位以下の場合は、臍帯動脈ドップラー研究を考慮する必要があります。24MC双子の2レトロスペクティブシリーズでは、2週間ごとに実施されたU/S検査は、伝統的な毎月の評価と比較してTTTの早期発見をもたらす可能性が高25,26
結論
•絨毛性は、双子の妊娠中、妊娠中の可能な限り早期、理想的には10-13週までに日常的に評価する必要があります。
•MC双子は、TTTS、選択的IUGR、重度の周産期罹患率および共同双子の死亡後の死亡率、モノアムニオン性およびその後の臍帯絡み合い、およびTAPSを含む特定の合併症のリスクが増加している。
•DC双子では、胎児の成長を評価するために、約4週間ごとのU/S検査を考慮する必要があります。
*MC双子では、2週間ごとに制限されたU/S検査を考慮する必要があります。
Moiseは、テキサス大学ヒューストン医科大学およびテキサス州ヒューストンの子供記念ヘルマン病院のテキサス胎児センターの産科、婦人科および生殖科学部の教授である。
アルゴティ博士は、テキサス大学ヒューストン医科大学およびテキサス州ヒューストンのチルドレンズメモリアルヘルマン病院のテキサス胎児センターの産科、婦人科および生殖科学部門の胎児介入研究員である。
この意見は、Kenneth J.Moise,MD、およびPedro S.Argoti,MDの支援を得て、母体胎児医学協会の出版委員会によって開発され、November20,2012に学会の執行委員会によって承認されました。 モイゼ博士、アルゴティ博士、および出版委員会のメンバーではありません（2013年のメンバーのリストを参照してくださいwww.smfm.org)本記事の内容に関して開示すべき利益相反がある場合。
（免責事項：医学の実践は進化し続け、個々の状況は変化します。 臨床診療も異なる場合があります。 この意見は出版のための受諾の時に利用できる情報を反映し、周産期の心配の排他的な標準を確立するように設計されていないし、意図されていない。 この出版物は、母体胎児医学のための協会のすべてのメンバーの意見を反映することは期待されていません。)
1. マーティンJA、ハミルトンBE、Osterman MJK。 米国で双子の誕生の三十年、1980年から2009年。 NCHSデータブリーフ、No.80。 Hyattsville,MD:National Center for Health Statistics;2012.
2. Hack KE,Derks JB,Elias SG,et al. 単核対二核双子妊娠における周産期死亡率および罹患率の増加：大規模なオランダのコホート研究の臨床的含意。 ビョーグ 2008;115(1):58-67.
3. 母体胎児医学のための社会（SMFM）;シンプソンLL。 ツイン-ツイン輸血症候群。 Am J産科婦人科. 2013;208(1):3-18.
4. Huber A、Diehl W、Bregenzer T、Hackelöer BJ、hecher K.胎児鏡レーザー凝固によって治療されたツインツイン輸血症候群におけるステージ関連の結果。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2006;108(2):333-337.
5. Chauhan SP,Shields D,Parker D,Sanderson M,Scardo JA,Magann EF. 胎盤絨毛膜性によって層別化された双子の妊娠における胎児の成長制限または不和な成長を検出する。 Jリプロドメド… 2004;49(4):279-284.
6. Lewi L,Jani J,Blickstein I,et al. 侵襲的胎児療法の時代における単核二核双子妊娠の結果：前向きコホート研究。 Am J産科婦人科. 2008;199(5):514.e1-514e8
7. ヒルマンSC、モリスRK、キルビー MD。 単一胎児死亡後の共同ツイン予後：系統的レビューとメタ分析。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2011;118(4):928-940.
8. Cleary-Goldman J、D’Alton M.複数の妊娠における単一の胎児の終焉の管理。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2004;59(4):285-298.
9. Baxi LV,Walsh CA. 現代の実践におけるモノアムニオティック双子：周産期アウトカムの単一センター研究。 J-Matern胎児新生児Med. 2010;23(6):506-510.
10. DeFalco LM,Sciscione AC,Megerian G,et al. 単睡眠双生児の入院患者対外来患者の管理と結果。 Am Jペリナトール。 2006;23(4):205-211.
11. Ｅｚｒａ Ｙ，Ｓｈｖｅｉｋｙ Ｄ，Ｏｐｈｉｒ Ｅ，ｅｔ ａ ｌ． 集中的な管理および早い配達はmonoamniotic双生児の妊娠の出生前の死亡率を減らします。 アクタ産科婦人科 2005;84(5):432-435.
12. Slaghekke F,Kist WJ,Oepkes D,et al. 双子貧血-真性赤血球増加症シーケンス：診断基準、分類、周産期管理および結果。 胎児のDiagn Ther。 2010;27(4):181-190.
13. Moise KJ Jr,Johnson A.双子の診断はありません。 Am J産科婦人科. 2010;203(1):1-2.
14. 産科超音波検査のパフォーマンスのためのAIUM実践ガイドライン。 ローレル(メリーランド州: 医学の超音波のアメリカの協会;2007年。
15. 産科医と婦人科医のアメリカの大学。 ACOG practice bulletin no.101:妊娠中の超音波検査。 産科-婦人科-婦人科-婦人科-婦人科 2009;113(2pt1):451-461. 2011年再確認。
16. 産科医と婦人科医の王立大学。 単子葉性双生児の妊娠の管理。 グリーントップガイドラインno.51。 2008.
17. オーストラリアとニュージーランドの産科医と婦人科医の王立大学。 単子葉性双生児の妊娠の管理。 C-Obs42. 2011.
18. モリン-L,リム-K. 双子の妊娠における超音波。 J産科婦人科はできます。 2011;33(6):643-656.
19. Vayssière C、Benoist G、Blondel B、et al;フランスの婦人科医および産科医の大学。 双子の妊娠：フランスの婦人科医および産科医（CNGOF）の大学からの臨床実践のためのガイドライン。 ユール-ジュリエット-ジュリエット-ジュリエット-ジュリエット-ジュリエット 2011;156(1):12-17.
20. キャロルSG、Soothill PW、Abdel-Fattah SA、ポーター H、モンタギュー I、カイルPM。 妊娠10-14週の双子妊娠における絨毛性の予測。 ビョーグ 2002;109(2):182-186.
21. Shetty A,Smith AP. 絨毛性の超音波診断。 プレナット-ディアグン 2005;25(9):735-739.
22. Zech NH,Wisser J,Natalucci G,Riegel M,Baumer A,Schinzel A.47,XXY接合体における接合後性染色体の損失を通じて自然に想像された妊娠から性別に不協和音-diamniotic双子。 プレナット-ディアグン 2008;28(8):759-763.
23. Senat MV、Quarello E、Levaillant JM、Buonumano A、Boulvain M、Frydman R.双子妊娠における絨毛性の決定：羊膜内膜厚の三次元（3D）多重超音波測定。 超音波産科婦人科… 2006;28(5):665-669.
24. 母体胎児医学のための社会。 Berkley E、Chauhan SP、Abuhamad A.子宮内成長制限を伴う胎児のドップラー評価。 Am J産科婦人科. 2012;206(4):300-308. での誤字脱字：アム-ジェイ-オブ-ザ-ナイト。 2012;206(6):508.
25. Carver A,Haeri S,Moldenhauer J,Wolfe HM,Goodnight W.Monochorionic diamniotic twin pregnancy:twin-twin輸血症候群の検出のための超音波サーベイランスのタイミングと期間。 J超音波Med. 2011;30(3):297-301.
26. Thorson HL,Ramaeker DM,Emery SP. Optimal interval for ultrasound surveillance in monochorionic twin gestations. Obstet Gynecol. 2011;117(1):131-135.