割礼

麻酔科医が手術前に知っておくべきこと

割礼の最も一般的な適応症は、包茎、亀頭炎、および親の好みです。 この手順は、局所麻酔、局所麻酔、または全身麻酔下で達成することができる。 新生児および成人では、局所麻酔下で割礼を行うことができる。 乳児および小児では、割礼は全身麻酔下で最も一般的に行われる。 術後出血は、割礼手術の最も可能性の高い合併症である。

追加の術前情報を得るための遅延のリスクは何ですか？

割礼は通常選択的な処置であるため、手術前に患者の状態を最適化する必要があります。 乳児が概念的年齢（PCA）後50〜60週未満の元満期前の赤ちゃんである場合、術後無呼吸モニタリングが必要になります。 従って、外科はこの危険が最小になり、外来患者の基礎で安全に行うことができるまで遅れるべきです。

緊急/緊急: 割礼は、緊急または緊急の処置であることはめったにありません。 しかし、適切な術前絶食が不可能なように緊急に行わなければならないまれな場合には、迅速な配列誘導を行うべきである。

選択科目:ルーチンの術前評価と標準的な麻酔技術を実行する必要があります。

術前評価

出生歴、手術歴および麻酔歴、病状、薬物療法、アレルギー、麻酔問題の家族歴など、徹底的な日常的な術前評価を行う必要があります。 患者か彼の家族は過去のプロシージャで見つけられる出血するか、または凝固の異常の歴史に関して質問されるべきです。 患者の家族歴はまた割礼およびpostoperative管理を複雑にするかもしれない根本的な家族性出血の無秩序を評価するために見直されるべきです。 診断されていない出血性疾患の存在は、手術中に重大な失血を引き起こし、蘇生または輸血を必要とする可能性がある。

さらなる評価を保証する医学的に不安定な状態には、患者またはその家族の出血/凝固異常の病歴が含まれる。

出血性疾患のワークアップが必要な場合（または関連情報や推奨事項が入手できない場合）、または患者が医学的に最適化されていない場合（例： 喘鳴は割礼のための全身麻酔前に扱われるべきです）、または患者はまだ50-60週のPCAではない前の未熟児です。

周術期ケアにおける共存疾患の影響は何ですか？

割礼は、ほとんどの患者で血行力学的妥協をもたらさない比較的マイナーな手順です。 したがって、安定した共存疾患を有する患者は、この手順を安全に受けることができる。 それにもかかわらず、手術手技を提示する患者は、麻酔または手術の危険にさらされる可能性のある状態を特定するために、詳細な術前病歴および身体検査を受けるべきである。 割礼の場合にはそのような条件は未熟児の出血のdiatheses、歴史、根本的な訂正されていないか、または不安定な生来の心疾患および展開の呼吸の病気を含

B.心血管系:

急性/不安定な状態

先天性心疾患の子供は慎重な評価が必要です。 麻酔科医は、特定の心臓欠陥、右から左または左から右のシャントの存在、チアノーゼの存在、心不全および運動不耐性を示唆する病歴の理解を得なけ 若い幼児の練習の不寛容は供給か悪い供給の間に息切れかdiaphoresisとして明示するかもしれません。 患者は割礼前に心臓血管内で最適化されるべきである。 亜急性細菌性心内膜炎に対する抗生物質予防は、割礼を受けている先天性心不全の小児における米国心臓協会によってもはや推奨されていない。

C.肺：

反応性気道疾患（喘息）

最近の悪化、予防および/または救助薬の使用、および最近の疾患活動を含む反応性気道疾患の包括的な歴史を実施す さらに、救急部への以前の訪問の歴史、病院への入院および/または集中治療室への入院、およびステロイドバーストの必要性は、喘息の重症度に関する貴重な情報を提供するであろう。 患者は割礼の外科前にこの観点から最大限に活用され、外科の時まで彼らの薬物を続けるように指示されるべきです。 手術当日に積極的に喘鳴している患者は、最適化されるまで手術を延期する必要があります。

未熟児の病歴

妊娠37週より前に生まれた患者は、麻酔後に無呼吸事象を起こしやすい。 概念的な年齢後50-60週でない患者は、手術後の無呼吸のための密接な監視を必要とする。 したがって、割礼は、乳児が高齢になり、手術後の無呼吸のリスクが低下するまで延期されるべきであり、外来手術は安全な選択肢となる。D.腎-GI:

N/A

e.神経学:

N/A

F.内分泌:

N/A

g.この処置を受けている患者にとって懸念される追加のシステム/条件そして麻酔の計画のために関連しています（例えば。、整形外科処置における筋骨格系、癌患者における血液学的）

上記のように、基礎となる凝固障害は、割礼を受けている患者を、処置中または処置後に出血 さらに、凝固障害の存在は、局所麻酔、特に神経軸遮断の使用に対する絶対禁忌であろう。

h.この処置を受けている患者に一般的に見られる薬はありますか？

慢性的に服用された薬の継続に関しては何をお勧めしますか？

抗血小板薬を除き、すべての慢性薬は割礼の前に継続すべきである。 特に地域ブロックがpostoperative苦痛制御のために計画されればAntiplateletの薬物は外科前に停止されなければなりません。

j.既知のアレルギーを有する患者のケアを変更する方法

N/A

k.ラテックスアレルギー–患者がラテックスに感受性を有する場合（手袋、下着などの発疹）。）対anaphylactic反作用は、乳液なしのプロダクトが付いている手術室を準備します。

N/A

l.患者に抗生物質アレルギーがありますか-一般的な抗生物質アレルギーと代替抗生物質

N/A

m.患者に麻酔アレルギーの病歴がありますか？

悪性温熱療法(MH)

文書化:スクシニルコリンや吸入剤などのすべてのトリガー剤を避けてください。 提案された全身麻酔の計画に続いて下さい:プロポフォール±オピオイドの注入±亜酸化窒素との総静脈内麻酔。 MHカートが利用可能であることを確認します。

局所麻酔薬/筋弛緩薬

局所麻酔薬に対するアレルギーの病歴を有する患者では、局所麻酔を避け、経口またはIVオピオイドを鎮痛するべきである。 口頭またはIV acetaminophenは補助的な鎮痛剤として使用されるかもしれません。 筋弛緩薬はmyopathiesのような未知のneuromuscular無秩序の子供でまたは文書化されたアレルギーがあれば避けるべきです。 さらに、succinylcholineはMHに敏感な患者で使用されるべきではないです。

どのような実験室試験を受けるべきか、そしてすべてが見直されましたか？

定期的な検査は割礼の前に示されていません。

術中管理：麻酔管理のためのオプションと最良の技術を決定する方法は何ですか？

割礼は、局所麻酔、局所麻酔、または全身麻酔下で正常に行うことができます。 新生児では局所麻酔下で一般的に行われますが、乳児および小児の割礼は一般的に全身麻酔下で行われます。 局所麻酔は、ブロック配置のために協力することができる高齢の患者および全身麻酔が禁忌である患者についても考慮され得る。 さらに、術後鎮痛を提供するために、全身麻酔と組み合わせて局所的な技術を使用することができる。

A.局所麻酔–

Neuraxial

利点:提供者が気道の器械使用、またinhalational麻酔薬および鎮静剤を避けることを可能にするかもしれません。

: 小児および成人では、術後に下肢の望ましくない運動ブロックおよび尿閉を引き起こす可能性がある。 さらに、子供はブロックの配置のために協力してないかもしれ、難しさが十分なブロックにもかかわらずプロシージャの間に動かない残ることがあ

課題：患者は、神経軸的技術の前に適切な時間抗血小板剤を停止している必要があり、ブロック配置（すなわち、高齢の子供および成人）のために協力す

末梢神経ブロック

: 運動機能を損なうか、または尿の保持をpost-operatively引き起こさないで十分な苦痛制御を提供するかもしれませんがプロシージャの間に協力してない子供のプロシージャのための唯一の麻酔薬として不十分かもしれません。

欠点：関心領域を完全に麻酔しない可能性があり、鎮静または全身麻酔を必要とする。

B.全身麻酔

利点:特に幼児や子供では難しいかもしれない手技のために、提供者が患者を不動にすることができます。

: 呼吸を、特に前言葉新生児および50-60週のpost-conceptual年齢よりより少しである人の抑制するかもしれない鎮静剤および薬物の管理を要求する。

C.監視された麻酔の心配

利点:与えられる薬物の全面的な量を減らすかもしれ従って回復を早めるかもしれません。 提供者が航空路の器械使用を避けることを可能にするかもしれ

欠点：患者、特に小さな子供は、手術のために静止することができない可能性があり、外科医にとって手術条件が困難になる可能性がある。

著者の麻酔技術の好ましい方法とは何ですか？

幼児および小さい子供のために、酸素/亜酸化窒素/セボフルランによるマスクの誘導は好まれます。 高齢の小児では、IV誘導が可能である。 誘導後、気道は、吸引リスクを示さない患者ではＬＭＡで管理することができ、より安全な気道が望まれる場合にはＥＴＴで管理することができる。 手術後の痛みのために、陰茎神経ブロックは、手術後の悪心および嘔吐および運動ブロックを最小限に抑えながら、優れた疼痛制御を提供する。 尾部はまた有効なpost-operative analgesiaを提供しますが、望ましくないモーターブロックを引き起こすかもしれません。

どんな予防的抗生物質を投与すべきですか？

SCIPごとに、割礼のための標準的な抗生物質の選択/投薬に関する現在の勧告はありません。

麻酔のケアを最適化するために手術技術について知っておく必要があることは何ですか？

患者は手術台の上に仰臥位で配置されているため、LMAとETTの両方が適切な気道管理技術です。

私は外科医を支援し、患者ケアを最適化するために術中に何ができますか？

術後出血は、手術終了時に痛みを伴う患者や興奮している患者で増加する可能性があるため、円滑な出現と適切な疼痛管理が重要です。

最も一般的な術中合併症は何ですか、どのように回避/治療することができますか？

ラリンジアルマスク気道を有する患者は、麻酔の深さが十分でない場合、切開時に喉頭痙攣を経験することがある。 喉頭痙攣を避けるためには、LMAsの患者は麻酔の十分な深さを保障するように切り傷前に手の換気を要求するかもしれません。 他の可能性のある合併症には、ブロック配置中の局所麻酔薬の不注意な血管内注射および手術部位からの出血が含まれる。

A.神経学的疾患：

N/A

b.患者が挿管されている場合、抜管のための特別な基準はありますか？

患者は標準的な規準を満たした後extubatedべきです。 重度の喘息患者では、気道刺激および気管支痙攣を避けるために、深部抜管が考慮されることがある。

C.術後管理

どのような鎮痛モダリティを実装することができますか？

術後の痛みは、投薬（経口および静脈内）および/または局所麻酔技術（背側陰茎神経ブロック、陰茎輪ブロック、または尾部ブロック）で管理することがで 最近のレビューでは、鎮痛を救助する時間に関して、IV投薬法、背側陰茎神経ブロック法および尾側ブロック法の間に差はなかった。 同様に，術後の悪心およびおう吐に関しては，これらの群間に差は認められなかった。 Ketorolac0のような非ステロイド性の炎症抑制の薬物を含む複数のpharmacologic選択が、あります。5mg/kg IV（管理する前に外科医と論議して下さい）、acetaminophen（10-15mg/kg口頭でpreoperatively）、および有効な苦痛制御を提供するのに組合せで使用することができるオピオイド（モルヒネ0.05-0.1mg/kg IV）。

さらに、局所麻酔技術は、オピオイド薬の使用を最小限に抑えながら、術後の優れた疼痛制御を提供することが示されています。 皮下リングブロックと背側陰茎ブロックの両方が陰茎の遠位三分の二に麻酔を提供するので、これらのブロックは割礼手術後の術後の痛みに適 しかしながら、研究は、背側陰茎神経ブロックが鎮痛に関してリングブロックよりも優れていることを示している。 さらに、尾部ブロックと背側陰茎神経ブロックは同様の鎮痛結果を有するが、尾部ブロックは術後に望ましくない運動ブロックをもたらす可能性がある。 また、超音波を使用して背側陰茎神経ブロックを配置すると、ランドマークベースのアプローチよりも効果的なブロックが得られるという証拠もある。 さらに、血管攣縮が壊死につながる可能性があるため、エピネフリンは陰茎の末梢神経ブロックに利用すべきではないことを強調すべきである。

どんなレベルのベッドが適しているのでしょうか？

割礼は通常外来で行われます。 麻酔薬が50-60週のpost-conceptual年齢よりより少しの前言葉の幼児で行われれば（施設によって）、患者は持続期間24時間の無呼吸の監視のためにpost-operatively是認される

一般的な術後合併症とは何ですか、およびそれらを予防および治療する方法は何ですか？

回復期に泣いている、興奮している、または落ち着きのない患者では、術後出血が増加する可能性があります。 効果的な術後とう痛制御を提供することは、この合併症の発生率を減少させる可能性がある。

証拠は何ですか？

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