前糖尿病患者における中国医学診断の相互信頼性

概要

背景。 研究中の患者コホートが一貫して定義されていない場合、研究設計における再現性を達成することは困難です。 伝統的な中国医学（TCM）の診断は、開業医間の不一致が発見された一例です。 私たちは、検証された機器の使用が一貫性を向上させる可能性があると仮定します。 生化学的バイオマーカーも使用され得る。 メソッド。 前糖尿病を有する二十から七の参加者は、検証された機器（TEAMSI-TCM）を使用して二人のTCM実践者によって評価されました。 評価者間の信頼性をパーセンテージ一致とカッパ係数を用いて要約した。 一方向Ａ ＮＯＶＡおよびＴｕｋｅｙの事後検定を使用して、ＴＣＭ診断とバイオマーカーとの間の関連性を試験した。 結果。 両開業医は、参加者の70％の一次診断に合意した。 カッパ=0.56( 前糖尿病を有する人々のための三つの優勢なTCM診断パターンは、陰欠乏症、気および陰欠乏症および脾臓気欠乏症であった。 湿ったコホートと脾臓気欠乏症は、気と陰欠乏症とのものよりも統計的に有意な高い空腹時グルコース、高いインスリン、高いインスリン抵抗性、高いHba1C 結論。 TEAMSI-TCMを使用することはTCMの従業者間の適当なinterraterの信頼性で起因した。 本研究では、異なるTCMパターンに応じて前糖尿病を持つ人々のバイオマーカーの変化の最初の証拠を提供し、これはさらにインターレーターの信頼性を向上させる

1. 背景

インターレーターの再現性は、高品質な研究デザインの基盤の一つと考えられています。 この基準を達成することは、研究中の患者コホートが不十分または矛盾して定義されており、客観的な実験室データがない場合には困難である。 伝統的な中国医学（TCM）における臨床診断の主観的プロセスは、そのような例の一つです。 調査は同じ患者の診断のTCMの従業者間の不一致を示しました。 我々は、臨床実践を反映し、体系的に開業医を導くように設計された検証された機器の使用を通じて、開業医間の診断の一貫性を向上させることが可能 ＴＣＭ診断が行われると、生化学的バイオマーカーと診断との間の関係を同定することが可能であり得る。 これが器械を精製し、信頼性を改善するのに使用されるかもしれません。

臨床診療では、患者の治療は鑑別診断に依存する。 西洋医学は疾患ベースの診断を使用し、TCMは患者ベースの診断を強調しています。 TCMでは、患者の徴候および印は照会、観察、触診および臭いによって集められます。 これらの症状および徴候は、しばしば患者固有の（個別化された）治療を導く診断症候群に解釈される。 同じ病気に病気の異なった段階で徴候および印の相違のために多くの異なったシンドロームがあるかもしれません。 例えば、前糖尿病の同じ（西洋の）医学的診断を提示する2人の人々は、異なるTCM診断につながる異なる臨床的提示を有することができる。 一方は筋肉痛や疲労で太りすぎかもしれませんが、他方は針金状の体を持ち、手足に発汗し、口渇を経験するかもしれません。 ＴＣＭでは，これらはそれぞれ湿った脾臓気欠乏症と腎臓陰欠乏症の二つの異なる症候群である。 中国の従業者は患者の特定の提示およびシンドロームに従って異なった草の処置の方式を選ぶか、または開発します。 TCMの臨床研究はこの複雑な、個人化された処置の使用によって困難にされる。

臨床研究が有意義かつ有用に適用されるためには、臨床実践を可能な限り密接に反映する必要があります。 臨床実practiceを最もよく反映するためには、TCMの診断主義はTCMの処置のあらゆる臨床試験に組み込まれるべきです。 しかし、これは困難であり、リソースを大量に消費し、通常は発生しません。 ほとんどの研究は、生物医学的診断と標準的なハーブまたは鍼治療の式をすべての参加者に適用することに依存しており、TCM診断はこれまでの比較的 診断から治療を分離することは、評価されるTCM治療の有効性を過小評価する可能性がある。 臨床試験にTCM診断を含めるために使用されている方法には、(1)TCM診断に基づいて個別化された患者治療を可能にする;(2)いくつかの包括的なTCM診断カテ ; （3）TCMの診断に基づいて付加的なハーブまたは刺acupuncture術ポイントのための容量の固定処置を割り当てること。

これらの研究は、研究の関連性を向上させるためにTCMの実践をよりよく反映することを目的としている点で賞賛されるが、確定的で再現性のある結果を確実にするためには、開業医間のTCM診断の実証可能な相互信頼性が不可欠である。 診断が信頼できない場合、処方された治療の妥当性が疑わしい可能性があります。

信頼性の高い診断を実現するには、標準化された定義とデータ収集方法を使用する必要があります。 診断プロセスの変動を最小限に抑える方法には、すべての開業医が同じ情報を持つように同じ患者履歴フォームを共有し、開業医アンケートを設定する いくつかの研究は、開業医が独自の診断評価スタイルまたは最小限のデータ収集および診断形式を使用できるようにすることによって、現在の臨床実 しかし、適切なデータ収集機器の欠如は、診断が異なる開業医によって一貫して得られ、繰り返されることができる精度を制限する。

不十分なプロセスと不十分な定義は、可変結果につながる可能性があります。 Schnyerたちは、診断プロセスを支援し、同じ患者を提示した個々の開業医間の潜在的な変動を最小限に抑えるために、伝統的な東アジア医学構造インタビュー、TCMバージョン(TEAMSI-TCM)を開発した。

さらに、患者の臨床バイオマーカーとTCM診断症候群との関連性に注目することにより、TCM診断の信頼性が向上する可能性があると仮定されている。 これらの関係は中国でますます調査されています。

私たちの研究は、（1）TEAMSI-TCMの修正を用いて前糖尿病患者のTCM診断の間の信頼性を評価し、（2）前糖尿病患者のバイオマーカーとTCM症候群との関係を文書化するこ

2. メソッド

2.1. 募集と参加者

血液検査によって前糖尿病と診断された27人の参加者がこの研究に登録されました。 前糖尿病を持つ18歳以上の男性と女性は、オーストラリアのシドニーで募集されました。 前糖尿病は、空腹時血漿グルコース（FPG）レベルが<7.0mmol/Lおよび2時間血漿グルコース負荷レベル≧7.8mmol/Lおよび<11を有すると定義される。0mmol/L）この研究は、前糖尿病または軽度の糖尿病を有する人における耐糖能障害（IGT）およびインスリン抵抗性の治療における漢方薬の有効性を調

2.2. 開業医評価

オーストラリアのウェスタン-シドニー大学でTCMの学士号を4年取得し、4年以上の臨床経験を持つ認定されたTCM開業医がTCM診断を実施した。 両方の開業医は、関連する全国専門家協会に認定されました。 開業医は両方とも、患者が前糖尿病と診断されたことを認識していた。 彼らは治療計画を提供する必要はありませんでした。 開業医は、データ入力が完了するまで、お互いの診断に盲目であった。

2.3. 診断装置

TEAMSI-TCMはデータ収集に使用され、前糖尿病に特異的ないくつかの症候群を組み込むように修正されました。 器械は臨床微分に共通TCM（八原則）のアプローチを採用する。 これは標準的なテキストでより完全に説明されています。

TEAMSI-TCMのデータ収集の器械は臨床印を使用し、組織的方法でそれらを結合し、診断を発生させるために従業者を導くように設計されている。 教育および訓練と共に使用されることを設計する。 これは、患者アンケートと開業医パッケージの2つの部分で構成されています。

患者アンケートは、最初に参加者によって完了しました。 これは、参加者の症状に関する自己報告データを提供した。 開業医1と開業医2は、参加者とのインタビューを開始する前に、同じ完成したアンケートのコピーを読みました。 どちらの開業医も、他の検査ノートにアクセスできませんでした。 測定誤差を最小限に抑えるために、患者と開業医の間のインタビューは、通常、同じ設定でお互いの時間以内に行われました。 開業医が見られた順序は、任命時間と開業医の可用性に応じて変化しました。

実践者のパッケージは、参加者のインタビュー中に撮影されたメモを記録するためのセクションで構成されていました。 開業医は、主な苦情に関連する一般的な症状および症状を記録した。 評価セクションでは、舌、脈拍、身体、体質、顔色に関する観察を記録するためのガイダンスが提供されました。

この変更には、前糖尿病患者に使用するために特別に設計された第三の形式が含まれていました。 それは、一次診断症候群または「パターン」および１つまたは複数の二次または付随するパターンをリストから選択することを可能にした。 開業医がフォーム上で提供される提案された診断パターンを変更するための追加の診断またはコメントを投稿するためのオプションが提供された。

2.4. 診断基準

中国医学雑誌と一般的なテキストの検索は、前糖尿病を持つ人々によって提示された八つの異なる診断パターンを同定しました。 九つの診断パターンが同定された:（i）湿った（または湿った熱）、（ii）気と陰の欠乏症、（iii）気の欠乏症、（iv）陰の欠乏症（空の熱または血液うっ滞を伴う）、（v）痰-湿った気と痰の停滞、（vi）肝気の停滞（血液うっ滞を伴う）、（vii）陽の欠乏症、（viii）血

これらのパターンは、プラクティショナパッケージ内の前糖尿病に特異的な症候群の診断リストの基礎を形成した。

2.5. 統計分析

選択された一次および二次症候群に関する開業医間の合意のレベルを測定するために、我々はMacphersonらによって使用されるアプローチを採用した。 . 我々は、診断上の正確な一致のレベルを評価し、これらをパーセンテージとして提示した。 また，ｋａｐｐａ係数を主な統計量として用いて相互信頼性を決定した。 カッパは、偶然のために修正された評価者間の観測された一致の尺度です。 ゼロのκは、観測された一致が偶然の一致と一致しているかそれ以下であることを意味し、1のκは完全な一致があることを意味します。 今回、MacPhersonらは、合同分類を有する患者の割合と、95%の信頼限界を有するCohenのκ係数の両方を提示することを推奨した。

両方の開業医が一次診断に同意した患者について、バイオマーカーと診断パターンとの間の可能性のある関連を調査した。 TCM診断とバイオマーカーとの間のリンクを確立しようとしたので、信頼性が明らかな診断を使用することを好みました。 一方向Ａ ＮＯＶＡおよびＴｕｋｅｙの事後検定を使用して、診断ＴＣＭパターンと各バイオマーカー変数との間の関係を検定した。 控えめなサンプルサイズに応答して、0.10未満のすべての値を強調表示し、これらを潜在的な関係を示唆するものと解釈します。 分析は、SPSSバージョン18.0（SPSS Inc.）で実施した。 値についてのＣｉは、９ ５％信頼区間についてのＷａｌｄ近似を使用して計算した：標準誤差の推定値の倍を使用した。

3. 結果

平均年齢が57.3歳（範囲36-75歳）の参加者は、2007年から2009年まで募集されました。 平均空腹時血糖値は6.2mmol/Lであり、平均2時間OGTTは10.6mmol/Lであった。

両開業医は、個々の参加者の一次診断の70％に正確に同意した（表1参照）。 前糖尿病を持つ人々のための三つのTCM診断パターンは、陰欠乏症、気と陰欠乏症、および脾臓気欠乏症を特色にしました。 これら三つのパターンは参加者の間でかなり均等に分布していた。 患者間の信頼性は、κ=0.56()、95%CI(0.25～0.81)であった。 これは偶然よりも統計的に有意に高く、中程度の一致レベルを表します。

開業医によって同定された二次診断パターンは、主に湿った、湿った熱、肝気の停滞、および血液の停滞であった（表2）。 ほとんどの参加者（89％）は、両方の開業医によって少なくとも一つの二次診断を受けた。 複数の二次的なパターンは、各参加者のために識別可能であったように、試みは、実務家間の合意のレベルを計算するために行われませんでした。 一次診断内の二次診断の階層的性質は、カッパ分析に従順ではなかった。 一次および二次診断パターンの両方に関する正確な一致は41％であった（表3）。

患者のインタビューと評価から開業医のTEAMSI-TCMノートの検査は、異なる診断のためのいくつかの明白な理由を明らかにした。 主な理由は、患者がある開業医に漏らしたものと他の開業医に漏らしたものの違い、舌と脈拍の評価の違い、および特定の症状に応じて重要性または重

TCM診断（）に正確な一致があった場合、生化学マーカーとの関連を調べた（表4）。 比較的小さなサンプルサイズにもかかわらず、湿ったコホートを有する脾臓Qi欠乏症は、QiおよびYin欠乏症と診断された者およびYin欠乏症単独の参加者よりも平均して高い空腹時グルコース（）、高いインスリン（）、高いインスリン抵抗性（）を有していたという証拠があった。 脾臓気欠乏症およびDampを有する参加者は、気および陰欠乏症と診断された参加者よりも高いHba1C（）を有していた。 脾臓Qi欠乏症およびDampと診断された参加者は、より高いトリグリセリド（）、より高いBMI（）、およびより低いHDL（）を有する、陰欠乏症と診断された参加者とは異なっていた。 陰欠乏症および気および陰欠乏症を有する人々の平均バイオマーカーに差の証拠はなかった。

4. ディスカッション

本研究は、構造化された評価機器を使用して前糖尿病を持つ人々の伝統的な中国医学の診断のinterrater信頼性を評価し、TCMパターンと前糖尿病 サイズは控えめですが、それは前糖尿病を持つ人々のTCM診断パターンの理解に大きく貢献します。

27人の参加者の54の診断の分析は、一次診断に関する二人の開業医の間の適度なレベルの一致を見出した。 つまり、開業医は10の診断のうち約6に合意しました。 一次診断における合同分類の割合は70％でわずかに高かった。

私たちの研究の3人の参加者を除くすべてが、少なくとも1つの付随的または二次的な診断を受けました。 複数の診断パターンの診断は、中継器間の信頼性に関する以前の研究の特徴であった。 二次パターンの診断は、より低いレベルのインターレータ信頼性の対象となる傾向がある。 これは、一次診断とそれに伴う診断の両方に関する開業医間の完全な合意が症例のわずか41％で発生した私たちの研究に反映されました。

私たちの研究で見つかった一次診断に関する一致のレベルは、二人の開業医が使用された他のインターレート信頼性研究と一致しています。 一般に、診断または臨床判断が主観的評価を必要とする場合、評価者間の相互信頼性は一般的に低いことに留意すべきである。 これは統合失調症を診断するか、または疑われた打撃を査定することのinterraterの信頼性を査定する調査で示されていました。

この研究で両開業医の間で達成された一次診断に関する適度なレベルの一致は、開業医の同様の背景、徹底した診断機器の使用、および関与する開業医の数が限られているといういくつかの要因に起因する可能性がある。 診断カテゴリが異なって構築された場合、または共通の理解を確実にするために訓練が行われた場合、より高い合意率に達した可能性があります。

以前の研究では、トレーニングの違いが診断の伝達方法に影響することが判明しています。 私たちの研究は、同じ機関で訓練され、同様の長さの練習経験を持つ開業医を選択することによって、この交絡因子を制限しました。 逆に、ある研究では、同様の背景と臨床経験からTCM開業医を利用することは、TCM診断の平均的な一致にほとんど、あるいはまったく違いがないことが分

この研究の強みの一つは、診断TEAMSI-TCMツールの使用でした。 利点は多様であった。 包括的な患者アンケートは、両方の開業医に同じ出発点を提供した。 これにより、かなりの量の情報が共有され、それによって患者-開業医のインタビューで漏らされたもののバリエーションが制限されました。 開業医は、パルスおよび/または舌だけに頼るのではなく、徹底的な評価プロトコルを使用するように導かれた。 診断の根拠は、患者のアンケートや開業医のメモや評価を調べることによって明確に見ることができます。 私たちの調査結果は、「照会」やアンケートベースの診断プロセスなどのより客観的なツールの使用が信頼性を向上させることを発見した以前の研究によ

この研究の最も顕著な結果の一つは、前糖尿病は、任意の明白な症状や兆候なしに、血糖値の上昇によって決定される生物医学的障害であることを しかし、TCMフレームワークは、予後または治療において有意であることが判明する可能性のある個々の患者の違いを評価するための内部的に一貫したフ TCMの言葉では、IGTのこれらの個人は微妙に異なった方法で「バランスから」診断的にあります。 TCMの処置の目標はバランスを再調整し、自己回復を高めることです。 治療は、疾患の動的な性質を満たし、疾患、この場合は糖尿病への進行を予防するために、各訪問時に調整される。 個別化された治療の価値は、いくつかの研究で確立されている。 O’Brien et al. 再現性は、より一般的であり、開業医によってよりよく理解されている症候群ではより高くなる可能性があることに注意してください。

TEAMSI-TCMツールで指定されたパターンの診断基準についてのトレーニングは行われなかった。 三つの症候群（脾臓気欠乏症、陰欠乏症、および気と陰欠乏症）の徴候と症状の異なる理解と重み付けは、国間の信頼性に影響を与えている可能性があり 実務家がすべて「同じ言語を話す」ことを確実にするために、実務家がコンセンサストレーニングなどを受けた場合、対話者間の信頼性が向上した可能性があります。

開業医は、臨床判断に影響を与え、制御することが困難な要因を明らかにしたと指摘している。 これらはTCMの診断のinterraterの信頼性のハイレベルに達することへ重要な障壁であるために本当らしいです。 最良のアプローチは、検証された機器を使用するなど、診断を導く方法を利用することであるように思われる。 これらの機器と指名された診断カテゴリについて開業医を教育し訓練しても、臨床判断は結果をより少ない程度に混乱させる可能性があります。 優先順位が臨床試験のコンセンサスに達することである場合、O’BrienとBirchによって提案されたさらなる戦略を使用することができます。 これにより、二人の開業医が各患者を検査し、診断コンセンサスに達したときにのみ治療を開始する。

我々の結果は、診断のいくつかの違いが他のものよりも可能性が高いことを示唆している。 これは、いくつかの診断パターンが他のものよりも互いに類似していることを意味する。 異なる診断間の相対的な「距離」に関するさらなる情報が蓄積されるにつれて、不一致の大きさの定量化を洗練するために、κの重みが開発され得る。

私たちの研究で見つかった前糖尿病患者の3つの主要なTCM診断パターン（陰欠乏症、気および陰欠乏症、脾臓Qi欠乏症）は、以前の文献で発見されたものを反映 糖尿病への耐糖能障害の糖尿病のprediabetic状態からの進行の病態生理は、湿った、熱の生成、流体の消費、および支配的なパターンとして陰と気欠乏症の出現の 何人かの患者はこの連続を通って進歩し、他のために進行はそうよく定義されないかもしれないが異なったシンドロームは支配します。 前糖尿病を有する人々の診断パターンの八レビューでは、湿った脾臓欠乏症、および密接に陰欠乏症に続いて気と陰欠乏症が支配的なパターンであることが 血液うっ滞は一般的に同定された二次診断パターンであった。

TCM診断と統合されたバイオマーカーの使用は、信頼性を向上させる可能性のある戦略として提案されています。 研究のこの小さいながらも新興領域は、特定の診断パターンと特定のバイオマーカーとの間の関係を発見しました。 例えば、気管支喘息およびアレルギー性鼻炎の病因において重要な役割を果たす好酸球は、典型的な熱（zheng）を有する患者においてより上昇することが見出さ Xu et al. (1993)は、高レベルの血小板凝集活性が血液の停滞に対応することを見出した。 別の調査は慢性関節リウマチを持つ人々の血の停滞を診断することがproteomicおよびbioinformaticsベースの分類方法の組合せの使用によって可能だったことが分った。

前糖尿病のTCM診断パターンは十分に文書化されていませんが、バイオマーカーをこれらのパターンに関連付ける研究がいくつか行われています。 私たちの研究では、脾臓の気欠乏症群は、気および陰欠乏症群よりも高い空腹時血糖（FBG）、インスリン、高いインスリン抵抗性、および高いHba1Cを有するこ この群はまた、陰欠乏症群よりも高いFBG、インスリン、BMI、および悪いHDLコレステロールを有していた。 従って脾臓のチーの不足と診断されるprediabetesを持つ人々のためのbiomarkerの病理学はかなり明瞭なグループを構成するかもしれません。 脾臓気欠乏症のこの生化学的特性は、前糖尿病におけるバイオマーカーの以前の研究と同様であった。 Chenたちはまた、QiおよびYin欠乏症と診断された前糖尿病患者は、高血圧および低密度脂質（LDL）が上昇する傾向があることを見出した。 我々は、陰欠乏症を有する人々のバイオマーカーには、気および陰欠乏症を有する人々と比較して有意な変化がないことを見出した。 これは、これらのグループがあまりにも類似していたか、サンプルが小さすぎたためであった可能性があります。

TCM診断とバイオマーカーとの関係に関するさらなる研究は、臨床試験で使用するためのさらなる客観的な診断基準を提供する可能性があります。

サンプルサイズが小さく、統計的検出力が低いだけでなく、この研究の設計には他にもいくつかの制限があります。 私たちは、診断を行うために二人の開業医を使用しました。 より少ない数の評価者を使用すると、より高いパーセントの合意が得られる可能性が高かった。 患者は一度だけ診断された。 これは、以前の研究の制限として提起されており、患者は一般的に臨床診療で開業医によって一度だけ見られるわけではないと述べている。 典型的には、tcm診断は、「照会」、「観察」、および「触診」によって徴候および症状が多かれ少なかれ明らかになるにつれて、数回の訪問にわたって洗練される。「結果の解釈に影響を与える可能性のあるカッパ統計量の使用には、いくつかのよく説明された制限があります。 非常に低い（または高い）有病率は、予想される一致の高いレベルをもたらし、その結果、κ値は、ほぼ完全な一致にもかかわらず、しばしば低い。 私たちはこれが私たちの研究で起こったとは考えていません。 この研究は、中国医学の他の診断的伝統を考慮していない。 Bianzheng lunzhiまたは”症候群の識別に基づいて治療を決定する”は、中国医学における診断のための方法として中心的な位置を達成している。 しかし、臨床現場では、これは臨床医によって採用されている多くの診断および治療戦略の1つです。

5. 結論

TCMの特徴的な八原則パターン分化モデルを使用する場合、前糖尿病患者を診断する開業医は、一般に、気と陰の欠乏、脾臓の気の欠乏、または陰の欠乏症の三つのパターンのいずれかを選択した。 開業医間の中程度のレベルの相互信頼性があった。 診断データから、前糖尿病を有する人々の明確な診断パターンまたはTCMカテゴリおよびサブカテゴリが明らかである。

私たちの研究は、TCM診断技術の信頼性に関する知識の増加に貢献し、この知識を強化するためのバイオマーカーの潜在的な使用を探ります。 具体的には、前糖尿病を持つ人々に存在する主なTCMパターンの理解を広げます。

TCMの診断のinterraterの信頼性はより広い調査に値する。 この研究は、実行可能な方法論を実証しています。 将来の研究では、訓練、教育、臨床経験、訓練の実施、および「校正」演習の違いに対処するために、開業医と患者の両方のより大きなサンプルサイズを含める より大きなサンプルサイズと診断間の関係に関する知識の蓄積は、より洗練された統計的調査（カッパ統計の重みなど）の開発を知らせるでしょう。 TEAMSI-TCMの器械の表面そして内容の妥当性の継続的な改善はinterraterの信頼性の調査および、将来、臨床試験の行ないのための強い用具で起因する。

謝辞

Suzanne Grantは、この研究に財政的支援を貢献したオーストラリア鍼灸中国医学協会と、この研究を支援したEmma Howeに感謝したいと思います。