トライアルデザイン
本研究は、eencコーチングのための州と出席の歴史に基づいて四つの層を持つクラスター無作為化比較試験である。 それは監督上の自己管理された連続的な監視の優越性を評価することを向けます。 それは二重武装の並列グループ研究です。 配分比率は同じ層の内の1:1です。
研究設定
この研究は、ラオスPDRのXiengkhuang州とHuaphanh州の地区病院を対象としています。 これら二つの州の母子健康保険のレベルは、全国平均に対応し、政府は通常、新しい介入をテストするためにこれら二つの州を選択します。
クラスター、すなわち地区病院は、場所（XiengkhuangまたはHuaphanh）とEENCコーチングの出席履歴によって四つの層に分けられる。 次に、各地層からクラスターが選択されます。 介入が結果に及ぼす全体的な影響を評価しますが、層別分析は行いません。
注目すべきは、2つの州は道路状況、文化、経済状況などのいくつかの面で異なっていることである。 Huaphanh省は貧しいと遠隔の村の数が多く、この州の健康成果はXiengkhuangよりも悪いです。 確かに、保健スタッフの能力は高く、医療施設はXiengkhuangでより良い装備されていると言われています。 2つの州間のこれらの違いの影響を取り除くために、クラスターは州によって分割されます。
各州の2つの地区病院が2016年にEENCコーチングを受けました。 他の地区の病院は、この研究に入るとEENCコーチングを受けます。 一日半以内に、EENCコーチングは、EENCのための理論的根拠に関する情報を提供し、医療従事者EENCの技術的スキルを教えています。 すでにEENCコーチングを受けている地区の病院は、EENCのパフォーマンス、知識、スキルの決定要因の異なるレベルを持っている可能性があることを考えると、eencコーチングを受けるための出席履歴に基づいて地区の病院が分割されます。
本研究は、ラオス保健省（MoH）およびWHOと共同で帝京大学大学院公衆衛生研究科が主導している。 MoHは、研究プロトコルを見直し、合意しました。 研究チームは主にこの研究をリードしますが、MoHは地区病院でEENCコーチングと監督を行う責任があります。 MoHはまた、研究結果を国の政策に組み込むことにも関与する予定です。
参加者と適格基準
包含基準
母体および新生児のケアに日常的に関与し、対象地区の病院でEENCコーチングを受けている医療従事者は、この研究 医療従事者には、産科医、小児科医、助産師、看護師、その他の種類の医療従事者が含まれます。 対象となる参加者は、書面によるインフォームドコンセントを提供する必要があります。
除外基準
フォローアップの損失を最小限に抑えるため、現在の職場を離れるか、一年以内に退職する予定の人を除外します。
募集と配分
募集
対象となる参加者を特定した後、それぞれから書面によるインフォームドコンセントを取得します。 各地区の病院から十分な数の参加者を獲得し、フォローアップの損失を最小限に抑えるために、すべての地区の病院のディレクターを巻き込みます。 取締役は通常、従業員の職務を監視し、監督し、奨励します。 したがって、取締役の参加を得ることは重要です。 研究者は、地方および地区のスタッフと一緒に、データ収集または監督時にすべての参加者が地区病院にいることを保証するためのスケジュールを設 介入グループでは、中央と地方のスタッフはまた、自己管理の継続的な監視を実施し、報告書を提出するために地区の取締役と地元のスタッフを思い出さ 入学予定期間は、2017年7月20日から2018年7月20日までです。
割り当て
Xiengkhuangに6つのクラスター（地区病院）があり、Huaphanh省に9つのクラスターがあります。 各州のクラスターは、EENCコーチングの出席履歴に基づいて二つの層に分割され、urnモデルを用いたランダム配分ルールに従って、各層内の二つの介入グループ（自己管理継続監視および監督訪問）に無作為化される。 図1は、地区病院が2つの介入グループにどのように割り当てられるかをまとめたものです。
お試しの流れ
盲検
介入の性質上、この研究では参加者の盲検化は困難であろう。 私たちは、配分について知らない中央および地方の役人の中から評価者を選ぶでしょう。 標準化されたチェックリストは、バイアスを最小限に抑えるために結果測定に使用されます。 データを管理するチームメンバーは、コードが開かれるまで盲目になります。 データを分析するメンバーも盲目にされます。
: 自己管理型継続モニタリング
自己管理型継続モニタリングとは、保健省のガイドライン（追加ファイル1）に従って、各地区の病院で募集された医療従事者によって実施されるモニタリングである。 自己管理型継続モニタリンググループでは、地区保健従事者は、産科および小児科の両方の代表者と学際的なチームを形成し、チームは、臨床実践の定期的なピア評価と新生児の母親のインタビューの結果に基づいて、解決策を議論し、行動計画を立てるために四半期ごとのフィードバック会議を開催します。 無作為化の後、介入グループに対して自己管理された継続的な監視を導入するための訓練が行われます。 ピア評価とインタビューは、ランダム化後のすべての出生時に実施されます。 省当局者は、自己管理の継続的な監視活動の後、四半期報告書を提出するために地区を思い出させます。
対照群：監督訪問
無作為化後、3ヶ月ごとに対照群に監督が提供されます。 地方保健局および/または地方病院のメンバーは、地区の医療従事者が直接観察および/またはチャートレビューを通じて適切なケアを提供しているかど 州の監督者はまた、彼らが適切なケアを受けているかどうかを判断するために病院で出産した母親にインタビューします。 州の監督者は、必要に応じて地区の医療従事者にフィードバックを与え、検出された問題を解決するように求めます。
エンドポイント
主なエンドポイントは、医療従事者のEENCパフォーマンスの決定要因の変化です。 二次エンドポイントは、1）EENCの知識、2）EENCのスキルと3）eencの実施を容易にする病院の環境の変化です。 また、2つのグループ間の監視活動のコストを比較します。 データ収集の措置とスケジュールについては、次のセクションで説明します。
参加者のタイムライン
図2は、トライアルスケジュールを示しています。 潜在的に適格な参加者を特定した後、中央または地方レベルの訓練を受けた研究スタッフが、研究の目標と手順を説明し、参加するように招待し、説明後に参加することを希望する人から書面による同意を得る。
トライアルスケジュール
まだEENCのコーチを受け取っていない地区の病院は無作為化の前にコーチを受け取る。 事前コーチング評価は、EENCの導入前にeencのパフォーマンスと新生児ケアに関連する知識の決定要因を測定するために行われます。
コーチングの後、地区はランダムに二つのグループに割り当てられます。 研究チームのメンバーは、EENCのパフォーマンスの決定要因を測定するために地区参加者が記入する構造化されたアンケートを配布し、説明し、eencの知識とスキルを測定するために書かれたテストとシミュレーションテストを管理します。 収集されたデータはベースラインデータとして使用されます。
介入グループに割り当てられている地区病院は、自己管理の継続的監視に関する半日の現場訓練を受ける。 研究スタッフは、自己管理の継続的な監視の概念、スケジュール、手順、チェックリストを説明します。
無作為化後、介入グループの地区病院は自己管理の継続的モニタリングを実施し、四半期報告書を州に提出する。 対照群では、研究に関与していない州の監督者は、EENCの実施を監督し、地区の医療従事者にフィードバックを与えるために三ヶ月ごとに地区を訪問します。
研究参加者は、本研究への参加または何らかの理由で研究からの撤退から一年後まで監視されます。 最終的な評価の日付は、各地区の入学スケジュールが設定された後に決定されます。 私たちは、最終的な評価のタイミングのためのエンドポイントの周りに月の変化を許可します。 一年前に研究から撤退した参加者のアウトカムデータは、撤退時に収集されます。
サンプルサイズと検出力の計算
クラスターの数、つまり地区病院は15です。 私たちは、15地区の病院のそれぞれから15人の医療従事者、合計225人を募集します。 この研究は、介入群におけるEENCパフォーマンス（行動変化）の決定要因のスコアの少なくとも5ポイントの増加を、有意水準0.05で80％の統計的パワーを有する対照群と比較して、2尾検定を使用して検出するように設計されている。 ラオスPDRで実施された以前のクラスター無作為化研究はありませんでした。 したがって、開発途上国の以前のクラスター Rctを参照することにより、クラスター内相関係数（ICC）は0.06であり、効果サイズは0.6であると仮定します。 このＩＣＣと効果サイズを用いて，このクラスタサイズの統計的検出力を調べた。 計画理論行動のアンケートを使用した以前の研究では、スコアの最大の分散は6.86でした。 この分散を考えると、効果サイズが0.6のEENCパフォーマンスの決定要因のスコアで4.1ポイントの差を検出することが期待されていますが、これは検出 したがって、このサンプルサイズは、主要な結果をテストするのに十分な大きさであると考えています。
データ収集、管理、分析
データ収集
データは、調査を開始する前に訓練を受けた中央および州の職員によるアンケート、書面およびシミュレーションテスト、 医療従事者の詳細なインタビューは、EENCに関連する活動を実施することの成功の重要な要因を特定するために、最終的な評価で行われる予定です。
医療従事者におけるEENCパフォーマンスの決定要因
医療従事者によるEENCパフォーマンスの決定要因は、計画行動の理論に基づいて開発された構造化 アンケートでは、態度、主観的規範、知覚される行動コントロール、将来の行動に影響を与える行動意図など、行動の決定要因を測定します。 決定要因の合計スコアが高いほど、スタッフが毎日の仕事でEENCを練習する可能性が高くなります。 データは、研究期間中に両方のグループから六回収集されます：1）EENCコーチングの前に、2）すぐに無作為化後、3）無作為化後三ヶ月、4）無作為化後半年、5）無作為化後九ヶ月、 地方当局は、3ヶ月ごとに自分のアンケートに記入するために、各地区に電話で思い出させます。 管理されたアンケートは、地方の監督者または評価者が地区を訪問するまで、各地区に保存され、その時点でアンケートを収集し、調査員に提出します。 介入グループでは、EENCを受けた妊婦との自己管理された継続的な監視およびインタビューに使用されるチェックリストが保存され、アンケートの結果と比較されます。
医療従事者の間でEENCに関する知識
データは、研究期間中に両方のグループで三回収集されます: 1)EENCのコーチの前に、2)無作為化の直後に、および3)無作為化の後の一年。 私たちは、eencの知識のレベルを定量化するために筆記試験を使用します（追加ファイル3）。 データは、地方当局が地区を訪問するときに収集されます。
医療従事者のEENCスキル
データは、研究期間中に両方のグループで2回収集されます：1）無作為化の直後と2）無作為化の1年後。 シミュレーションテストを使用して、EENCのスキルレベルを定量化します（追加ファイル4）。 データは、地方当局が地区を訪問するときに収集されます。
Eencの実施を容易にする病院環境の変化
データは、研究期間中、1)無作為化の前、2)州当局による無作為化の1年後の2回、両グループで収集されます。 私たちは、ラオスMoHとWHOによって設計されたチェックリストを使用して、地区病院のコミットメントのレベルと、各施設における不可欠な機器、商品、薬
また、介入群と対照群の間で保守活動に費やされたコストを比較します。
潜在的な交絡者
ベースラインでは、年齢、性別、民族性、肩書き、職位、職業経験などの参加者の人口統計データを収集します。 自己管理されたアンケートが使用されます（追加ファイル6）。 参加を中止した人のデータは、中退時に収集されます。
データ管理
収集された紙のデータは協力組織に渡され、WHOラオス郡事務所に保管されます。 その後、データ入力とコーディングのために、すべての文書を帝京大学大学院公衆衛生研究科のオフィスに移動します。 二重データ入力は間違いを最小にするために行なわれます。 個人情報は、各参加者に識別番号を割り当てることによって匿名化されます。 識別番号のリストは、参加者を識別する必要がある場合に使用できます。 帝京大学大学院公衆衛生研究科の研究室には、紙と電子の両方のデータを安全に保管します。 データは、研究完了後少なくとも五年後に保存され、その後破棄されます。 匿名化されたデータは、Lao MoHやWHOなどの協力組織と共有することができます。
データ分析
クラスターのランダム化が成功することを確実にするために、年齢、性別、位置、年の経験などの参加者のベースライン特性に対する介入群と対照群の違いの有意性をカイ二乗検定とt検定を用いて調べます。
主要な評価項目は、ベースラインから無作為化後1年までのEENCパフォーマンスの決定要因の変化（行動変化）である。 我々は、介入群におけるeencパフォーマンスの決定要因のスコアの増加が対照群よりも大きいと予想している。 2つのグループ間の違いは、完全な分析セットを使用したintention to treat（ITT）原則に基づいて検討されます。 欠損データの代入は，最後の観測繰越法（ＩＴＴ／ＬＯＣＦ）と連鎖方程式を用いた多重代入法（ＩＴＴ／ＭＩ）を用いてランダムに欠損を仮定して行われる。
最尤法を用いた線形変量効果混合モデルを使用します。 粗雑な分析を実行し、ベースライン変数やその他の複数の変数で結果を調整します。 同じ方法は、EENCのスキルや知識のスコアの変化などの二次的な結果を分析するために使用されます。 ベースラインと無作為化後の一年の間の書かれたテストとシミュレーションテストの平均スコアの変化は、介入群と対照群の間で比較されます。
感度分析はper protocol set(PPS)を使用して計画されます。 すべての有意性分析には、両側検定による有意水準5%が適用されます。 また、自己管理型継続モニタリングがEENCの品質に及ぼす影響が、eencの五つの主要な構成要素（クリーン出生プロセス、暖かさの提供、早期開始と母乳育児の排他性のサポート、衛生コードケア、基本的な新生児蘇生）の間で変化するかどうかを評価するためにサブグループ分析を行う。
すべての統計分析は、SASバージョン9.4for Windows(SAS Institute,CARY,NC,USA)を使用して実行されます。
機密性
個人データは、参加者の機密性を確保するために匿名化されます。 識別番号のリストは電子的に作成され、残りのデータとは別に保存されます。 匿名化されたデータのみが結果の普及のために使用されます。 識別番号のリストは、利害関係者と共有されることはなく、この調査の完了後5年後に破棄されます。
監視
データと安全性監視
監視チームは調査員や調整機関から独立しています。 モニタリングチームは、ラオスPDR MoH、国際児童保健センター（メルボルン大学）、帝京大学の三つのメンバーで構成されています。 彼らは、研究の開始後3ヶ月ごとに対象地区の新生児死亡者数を監視します。 この研究の前後、または介入群と対照群の間で新生児死亡率に有意な差が生じた場合、モニタリングチームは調査を開始する。 5%の有意水準を使用します。 モニタリングチームと研究者は、死亡率の増加がこの研究によるものである可能性が高いことが調査によって明らかになった場合、介入を中止または
有害事象のフォローアップ
この研究の結果、遅延および/または不適切なケアによる重度の母体および新生児転帰が生じる可能性があります。 対象地域での新生児死亡は、健康情報システムを通じて日常的に報告されています。 これらのデータはオンラインで入手できます。
プロトコル修正
プロトコル修正が必要な場合、研究者は直ちにそれらを倫理委員会/機関審査委員会に報告し、試験参加者および協力パートナー（Lao MoH、WHO） プロトコルの修正は、同様に試験レジストリで更新されます。
データへのアクセス
研究者は最終試験データセットにアクセスできます。 倫理的な考慮事項が発生した場合、監視チームとREC/IRBはデータにアクセスできます。 調査員は、要求された場合、匿名化されたデータを協力組織、ラオスMoHおよびWHOと共有します。
補助的および試行後のケア
介入群の地区病院は四半期ごとに自己管理された継続的なモニタリング活動を実施しなければならないため、この研究は参加者、特に介入群の参加者に時間と精神的負担を課す可能性がある。 しかし、EencはラオスPDRのすべての出生時に日常的に提供されることが期待されています。 したがって、EENCの導入自体は、参加者が追加の作業を行う必要はありません。 私たちは、参加者に対する追加のアンケートや試験の負担は些細なことになると予想しています。 地区病院における新生児死亡の増加があり、医療従事者がベースラインと比較して、この研究の終わりにEENCの知識とスキルのレベルが低い場合、リフレッ
普及方針
研究結果は、試験参加者、地方および地区のオフィス/病院、ラオスMoHおよびWHOと速やかに共有されます。 結果は、国内外の学会で報告されます。 結果は学術出版物にも掲載されます。 著者の資格は、主に医学雑誌編集者の国際委員会（ICMJE）の勧告に従っています。
私たちは、Eencの品質を維持するための最も効果的な方法についてのフィードバックをラオスMoHに提供します。 我々は、西太平洋地域における改善されたEENCガイドラインのために学んだ教訓を抽出するために、WHOと協力する。