セリアック病の口腔症状：歯科医のための臨床ガイド

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要約

セリアック病（グルテン感受性腸障害）は、子供と大人の両方に影響を及ぼす一般的な障害である。 セリアック病を持つ多くの人々は、古典的な吸収不良症候群を提示していないように、診断の遅れが一般的です。 セリアック病の患者に発生する可能性のある歯のエナメル質欠損および再発性アフタ性潰瘍は、この障害の唯一の症状であり得る。 歯科医がこれらの特徴に遭遇したとき、彼らはセリアック病の他の臨床症状、関連する障害および家族歴について尋ねるべきである。 疑いのある症例では、患者または家族の医師は、セリアック病の血清学的スクリーニングを取得し、陽性であれば腸生検による診断の確認を行うこと 歯科医は、認識されていないセリアック病を有する可能性のある人々を特定する上で重要な役割を果たすことができる。 適切な紹介とタイムリーな診断は、この障害の重篤な合併症を予防するのに役立ちます。

はじめに

セリアック病は、グルテン（小麦、ライ麦、大麦に存在するタンパク質）に対する永続的な不耐性であり、遺伝的に病気にかかりやすい人の自己免疫機 続く絨毛の萎縮は鉄、カルシウム、folateおよび脂溶性ビタミンを含むいろいろマクロおよび微量栄養素の吸収不良の原因となる場合があります。 セリアック病は乳児期および小児期のまれな吸収不良性疾患であると考えられていた; しかし、それは現在、グルテンが食事中に存在する任意の年齢で存在する可能性のある一般的で慢性的な多系統障害であると考えられている。

セリアック病は、世界で最も一般的な慢性胃腸障害の1つです。 人口ベースの血清学的研究は、北米人の1％がそれを持っている可能性があり、これらの症例の約90％が診断されていないままであると推定している。1-3セリアック病は”臨床カメレオン”です。「典型的な症状は腹痛、下痢、体重減少です。 但し、多くの人々は貧血症、極度な弱さ、低い身長、骨粗しょう症、menstrual不規則性および不妊を含む非胃腸(非定型の)徴候と示します。 小児の追加の症状には、成長および思春期の遅延、嘔吐および歯のエナメル質の欠陥が含まれる。 疱疹状皮膚炎は、皮膚の”セリアック病”である。「これは、従来の治療法には反応しない慢性的で重度のかゆみを伴う水疱性発疹を示しています。 皮膚生検は、疱疹状皮膚炎の診断を確認するのに役立ちます。

セリアック病は遺伝性である。 患者の第一度および第二度の親戚の両方が、障害を発症する有意な（5％〜15％）リスクを有する。 他の高リスク群には、自己免疫疾患、例えば、１型糖尿病、甲状腺炎およびダウン症候群を有する患者が含まれる。 血清学的スクリーニングは、セリアック病のリスクが高いすべての人に推奨されます。

セリアック病のスクリーニングには、高感度で特異的な血清学的検査が利用可能です。2,3現在推奨されているのは、血清免疫グロブリンA（IgA）組織トランスグルタミナーゼ（TTG）抗体試験およびIgA-endomysial抗体（EMA）試験である。 これらのテストに90%より大きい感受性および特定性があります。 TTG抗体試験は現在、選択された試験であり、広く利用可能である。 IgAの不足はセリアック病で共通であり、偽陰性の結果を避けるためにそれ故に、総血清IgAのレベルはまた測定されなければなりません。 これらの血清学的検査は、3歳未満の小児では信頼性が低い。 また、陰性検査はセリアック病を排除しない。 TTG抗体検査が陽性の患者は、診断の確認のために内視鏡的小腸生検のために紹介されるべきである。

セリアック病は、グルテンフリーの食事を厳格に生涯遵守することによって効果的に治療することができます。 しかし、グルテンフリーの食事は、生検が行われる前に開始すべきではなく、食事は腸の病変を治癒し、生検の解釈に影響を与え、診断の確認を困難にする。

医療従事者の間でのセリアック病に対する認識は依然として貧弱であり、診断の遅れが一般的である。 カナダでは、成人の診断前の症状の平均期間は11.7年です。4,5最小限の症候性患者または非定型/非胃腸愁訴を有する患者の血清学的スクリーニングは、診断率を有意に増加させる可能性がある。6診断の遅れは、貧血および骨粗鬆症、生殖障害、他の自己免疫疾患および腸リンパ腫を発症するリスクの増加などの栄養不足を含む様々な合併症を引

口と歯がセリアック病に罹患する可能性があることは現在広く認識されています。 口腔および歯科症状は、ボックス1に記載されています。 歯のエナメル質欠損およびアフタ性潰瘍は、最も一般的で十分に文書化された口腔症状であり、いくつかの研究では、セリアック病の小児および成7-13このトピックに関する詳細な情報は、Pastoreらによる最近のレビューで見つけることができます。14

目的

このレビューの目的は、セリアック病の一般的な口腔症状を強調し、この障害を有する疑いのある患者を管理するための臨床ガイドラインを練習歯科医に提供することである。

口腔症状

セリアック病は、固形食品が食事に導入された任意の年齢で発症する可能性がありますが、永久歯が発達している間、すなわち7歳前に小児に出現すると、歯のエナメル質の構造に異常が発生する可能性があります。 これらの欠陥は永久的な歯列で最も一般に見られ、上顎および下顎の切歯および大臼歯のより多くの欠陥が付いているすべての4つの象限儀で対称 エナメル質の形成不全および低ミネラル化の両方が起こり得る。 低形成性エナメル質のバンドは、しばしば無傷の尖頭を有するが、一般的である。 エナメル質および象牙質形成の中断は、胃腸症状の発症に対応する発達段階で起こり得る。 歯のエナメル質の欠陥は、7歳前にセリアック病の症状を発症する小児では一般的です。 このような欠陥は、セリアック病の成人では、後の年齢で症状を発症した可能性があるか、または異常な歯の変更または抽出に深刻な影響を与えた11

これらの欠陥に至る正確なメカニズムは明らかではありませんが、免疫を介した損傷が主な原因であると考えられています。低カルシウム血症を含む14,15の栄養の妨害はまた、役割を担うかもしれません。16口腔内のグルテンによるナイーブリンパ球の刺激も仮説されている。15

混合歯列または永久歯列を有するセリアック病患者における全身性歯科エナメル質欠損の全体的な有病率は9.5％から95.9％（平均51.1％）の範囲であり、落葉14この違いは、永久歯の冠が生後数ヶ月から七年目（すなわち、食事中にグルテンを導入した後）の間に発達するのに対し、乳歯の発達は主に子宮内で起 いくつかのケースでは落葉歯の関与は、免疫学的および遺伝的要因が栄養不足よりも欠陥の病因においてより重要であるという仮説を支持する。 歯のエナメル質の欠陥は、セリアック病患者の健康な第一度の親戚にも見られ、さらに因果関係の免疫遺伝学的基礎を支持する。17

エナメル質の欠陥には、孔食、溝加工、時にはエナメル質の完全な損失が含まれます。 セリアック病におけるこれらの欠陥の分類は、Aineおよびcolleagues7によって開発された（表1）。 欠陥の様々な等級は、図１ ０ａおよび図１ ０Ｂに示されている。 1、2および3。

セリアック病の小児における虫歯の有病率は様々である。 1つの研究では一般集団と変わらないが、別の研究では高いことが判明した。しかし、これらの両方の研究において、歯のエナメル質の欠陥は、対照と比較してセリアック病患者においてより一般的であった。

再発性アフタ性潰瘍はセリアック病でも発生する可能性があり、この疾患の存在の可能性についての別の手がかりを提供する可能性がある（図10）。 4). 生検で証明されたセリアック病を有するカナダの人口の大規模な調査では、小児の16％（<16歳）および成人の26％が再発性口腔潰瘍を有すると報告した。4,5セリアック病におけるアフタ性潰瘍の正確な原因は不明であるが、未治療のセリアック病患者の吸収不良による血清鉄、葉酸およびビタミンB12が低いヘマトイン欠乏症に関連している可能性がある。14

エナメル質の欠陥はいくつかの疾患に見られるので、セリアック病が原則的な原因としてしっかりと確立される前に、他の可能性のある病因因子を考慮すべきである（表2）。 歯科医は、病因因子が全身性であり、同時に発生するすべての歯（例えば、前切歯および第一大臼歯）に影響を及ぼすか、または局所的であり、1または2歯のみに影響を及ぼすかどうかを容易に決定することができる。 エナメル質の一部またはすべてが形成されていないか、完全に欠落している可能性があるため、エナメル質形成不全は容易に同定される（表2、行A、C）。 局所的なエナメル質形成不全は、顔の表面を横切って孔食、溝または深い線の形をとることができ、これは通常鉱化され（光沢があり、硬い）ことができる。 不透明な白くか黄色の点またはラインが付いているそのままで、滑らかなエナメルの表面はより少なく厳しいhypocalcified妨害を示す。 歯のフッ素症（表2、行B）は、一般的なエナメル質の欠陥である。18Amelogenesis imperfecta(表2、行C)は比較的まれな疾患であり、通常はエナメル孔食を特徴とするが、時には低カルシウム化として現れる。19エナメル質が正常であるように見える場合、ビタミンD欠乏症、16重度の感染症または未熟児の病歴20を調査する必要があります。 子供がこれらの全身的な問題から回復すると、エナメル質の形成は正常に戻る。

アフタ性潰瘍は、経口感染症、免疫不全状態およびクローン病を含むセリアック病以外の状態でも同様に見ることができる。 ほとんどの人では、アフタ性潰瘍は良性であり、根底にある全身状態とは関連していない。 しかし、セリアック病は非常に一般的であるため（認識されていないが）、アフタ性潰瘍およびエナメル質欠損の場合には鑑別診断の一部でなければな また、セリアック病の人は、口腔および歯科の異常以外の症状がないことを覚えておくことも重要です。14

口は腸への出入り口であると考えられている。 医師は身体検査の一環として患者の口腔を検査するかもしれませんが、歯を評価することはほとんどありません。 また、彼らは歯科の異常を認識するように訓練されていないかもしれません。 従って、家族の歯科医および歯科衛生士はセリアック病のために選別されるべきである患者の識別の重要な役割を担うことができます。 次の先端は患者の口頭徴候そして印に出会う歯科医へ助けであるかもしれません。

臨床的ヒント

1. 歯のエナメル質欠損、再発性口腔アフタ性潰瘍、またはその両方を有する患者の診断としてセリアック病を検討する。
2. 腹痛、下痢、体重減少、成長不良、貧血、極度の疲労など、セリアック病の他の臨床症状についての質問。 これらの症状の欠如は、セリアック病を排除しないことを忘れないでください。
3. 他の自己免疫疾患、特に1型糖尿病および甲状腺炎の存在について問い合わせてください。 これらの存在は、セリアック病の可能性をさらに高めるでしょう。
4. 家族歴スクリーニング中に照会する障害のリストにセリアック病を追加することを検討してください。 セリアック病の第一度または第二度の親戚を有することは、陽性診断の可能性を増加させる。
5. セリアック病が疑われる場合、歯科医または歯科衛生士は、患者のプライマリケア医または専門家と実験室検査を調整することを希望することが セリアック病の現在推奨されているスクリーニング検査は、血清IgA-TTG抗体検査であり、これは容易に入手可能である。 TTGはIgAベースのテストであり、IgAの不足はセリアック病で共通です。 したがって、総Ｉｇａレベルも測定されるべきである。
6. セリアック病の疑いのある患者には、診断の確認なしにグルテンフリーの食事を推奨しないでください。

結論

要約すると、歯科医はエナメル質欠損および再発性アフタ性潰瘍がセリアック病の一般的な症状であることに注意する必要があります。 他の徴候についての注意深い質問と共にこの無秩序の高められた意識は、家族歴、血清学スクリーニングテストおよび適切な紹介時機を得た診断を確 セリアック病の診断は、時には笑顔から行うことができます！