ショックの定義と分類

この章では、試験候補者が”ショックの分類を記述する”ことを期待する2017CICMプライマリーシラバスのセクションG6(v)に答えます。 2019年の最初の論文の質問13では、候補者がマークの40％に対して「循環ショックを分類し、例を提供する」ように求められました。 質問の残りの部分は、この章の残りの部分と同様に、異なるショック状態に対する心血管反応について議論することに専念していました。 合格率（83％）から判断すると、ICUの研修生の大半にとって、このトピックは親愛なるとよく知られています。

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最新の衝撃分類については、Standl et alによる2018の記事を参照する必要があります。 しかし、現実的にはちょうど約すべてのリソースが適しています。 ショックの定義と分類は、ほぼすべての著者が同じ情報を公開しているように見えるほど十分に議論の余地がありません。

ショックの定義

ショックは驚くほど定義するのが難しいです。 追い詰められたとき、ほとんどの人は、臨床徴候に焦点を当てた定義を生成するか（例えば。 低血圧）または循環不全のいくつかの並べ替えに（例えば。 組織灌流不良）。 あなたが追い詰めた臨床医が詩的な曲がりを持っているならば、彼らは”死の行為の瞬間的な一時停止”のようなもので出てくるかもしれません。C-ウォーレンは1895年に”The rude unhinging of the machinery of life”（サミュエル-グロス（1872年））でこのことを記述している。

状況は、”ショック”という言葉が通常のレイの意味の外で使用されているという事実によって助けられていません。 多くの場合、これを調べると、この用語は、フランスのchoc、またはchoquerから来ていると言われています-直接翻訳によって、”戦いで衝突する”、暴力的な紛争で二人の戦士の会合を説明する動詞。 この用語は、広範な軍事経験を持つフランスの外科医であるHenri Francois Le Dran（1685–1770）に起因しています。 彼は約一世紀でナポレオン戦争を逃したが、フランスは彼が練習のための基板の多くを持っていたことを18世紀の間に十分な行動に関与していた。 彼は彼の経験を発射傷害の管理を概説した広範な論文（1743年）で説明し、この本はジョン-クラークによって英語に翻訳され、”choc”を”shock”に音訳したことでしばしば非難されている。 実際、Millham(2010)が指摘しているように、彼はそのようなことをしたことはありませんでした。 Chocまたはchoquerという用語は、Le Dranのオリジナル作品では実際には使用されていませんでした。 ル-ドランは、外傷や失血がある落ち着きのない動揺（騒ぎ）や見事な（saisissement）と関連しているという彼の観察に言及しており、これは神経学的または心理学的現象と解釈していた。

文献は、通常、この用語がもともと地域的な傷害の全身的影響を記述するために適用されたものであり、その結果は全身的にレンダリングされた:

“…銃の粉で投げられた弾丸、またはそれがどんな体であれ、そのような急速な力を獲得し、動物の機械全体が、それが打たれた瞬間に部分に伝達される衝”

この種の軍事的な傷害の効果は、”傷を受けた瞬間から動物全体の経済をつかむ”ことでした。 現代のレビュアーはこれを全身の臓器や組織の影響の説明とみなしているが、ル-ドランは主に大砲の火によって腕が吹き飛ばされたばかりの若い男には完全に理解できる深遠な無力な理解不能の状態を指していたようである。 例えば、彼の論文には、出血性ショックの臨床的特徴を記述する章の見出しがあります（”落ち着きのなさと探求”、”区別がつかないと燃える干ばつ”、”痙攣性と動悸の脈拍”など）。 明らかに以前の著者のすべての種類（例えば。 ガレン）は恐ろしい傷害を説明していたが、どれも解剖学と実用的な管理に代わりに焦点を当て、彼らの全身効果を説明する上で同じ長さに行ってい

この段階では、読者は時間が無駄になっていることに憤慨している可能性が高いので、それ以上の騒ぎがなければ、すぐに実用的な現代的な定義に移 最も広く受け入れられているバージョンは、おそらく2006年の国際コンセンサス会議（Antonelli et al、2007）から来ています。 そこには、五つのクリティカルケア協会からの代表者の”陪審員”は、パリのホテルの部屋に一緒に来た

“組織のdysoxiaにつながる、酸素の十分な量を提供および/または利用するために失敗し、その結果、生命を脅かす、一般化された血流の分布異常”

これ、特に、十分な量の酸素を送達および／または利用することができないことについてのビットは、文献を通して広範囲に再現され、おそらく最もうるさい審査官によって受け入れられるであろう。

ショックを記述するための分類システム

科学的純粋主義者は、定義から派生したシステムを求めるでしょう。 そして、定義は「酸素を送達および/または利用することの失敗」であるため、それを分類システムに分離するのは合理的に簡単であるように思えます。 例えば、私達は酸素の輸送の決定要因すべてを知っている;なぜそれらを差し込まないか。 現実的には、はい-あなたはそれを行うことができます-しかし、あなたは本当に臨床的にあなたを助けないシステムと、一般的な原因を小さな一握りの 観察する:

利用可能な酸素を利用できない

• 酸化的リン酸化の失敗、例えば。 シアン化物毒性
• ミトコンドリア機能障害、例えば。 敗血症性ショック

十分な酸素を供給できない

• 酸素需要の増加
  • 代謝需要の増加（例えば。 甲状腺機能亢進症、温熱療法）
  • 甲状腺機能亢進症
• 血液の不十分な酸素運搬能力
  • 不十分なヘモグロビン（例えば。 貧血）
  • 利用可能な酸素不足（低酸素症）
  • 酸素-ヘモグロビン相互作用の変化（例。 carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • 過負荷後負荷
      • 大動脈狭窄または逆流
    • 不十分な心室収縮性（例えば。 心筋梗塞、心室性不整脈)

あなたが見ることができるように、アナフィラキシー敗血症と神経原性ショックはすべて、シアン化物毒性と甲状腺機能亢進症は、不当な隆起の位置を楽しむのに対し、”プリロード”カテゴリの周りのどこかに一緒にグループ化されてしまいます。 したがって、この種のシステムは、多くの理由で広く受け入れられていません。 代わりに、コミュニティとしての医学者は、病因を記述し、治療を提案するのに役立つカテゴリの種類のみを保存し、臨床的および生物学的基準の組 Thal&Kinney(1967)は、この種のシステムを「開始要因だけでなく、主要な生理学的欠損も強調する」ことを最初に明確にしたようである。 それの最良のバージョンはStandl et al(2019)で見つけることができ、最小限の変更で以下に再現されています。

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. タンポナーデまたは弁の故障)
• 分布
  • 敗血症性/炎症性血管麻ひ
  • アナフィラキシー
  • 神経原性ショック
• 閉塞性
  • 心タンポナーデ
  • 緊張性気胸
  • 肺塞栓症

このシステムは不完全ですが、広く受け入れられ、マークを獲得する可能性があります。 多くの著者も細胞傷害性ショックを追加しているが、それは循環現象ではないため、ショックオタクの間でその包含が争われている。 この分類枠組みのもう一つの欠点は、悪性温熱療法の状態のように、酸素消費が不自然に増加するためにのみ酸素送達が不十分な状態を説明できな ほとんどの正気な人々はこれらの心配が強迫的なnitpickingを表すことを同意する。 2019年の最初の論文からの質問13に対する大学の答えとして、

ショックに対する心血管応答

任意のショック状態に対する心血管応答の性質は、一般的にそれがどのようなショック状態であるかに依存するため、これは答えるのが難しい質問となっています。 2019年の最初の論文からの質問13は、総マークの60％が「心血管反応の概要」に起因しています。 審査官のコメントは文字通り二行であるため、正確に何を望んでいたかの詳細な印象を得るのは難しいですが、”合格するにはセンサー、インテグレータ、エフェクタ機構が必要であった”と思われます。 よりよい考えの欠乏のために、心臓反射の章の内容はこのフォーマットされたテーブルを作り出すためにneurohormonal循環制御章のベストとリミックスされた:

刺激	センサー	積分器	エフェクター機構
低血圧	圧受容器	孤立管の核	迷走神経（心拍数の増加） 交感神経系（血管収縮および心拍出量の増加、内臓循環および皮膚からの血流の再分配） RAAS活性化 （アンジオテンシンレベルの; 血管収縮)
Vo2	大動脈弓化学受容体	孤立管の核
循環量の減少	心房（心房筋細胞)		心房ナトリウム利尿ペプチドの放出減少
	圧受容体	視床下部	バソプレシンの放出の増加;保水性
	腎傍糸球体細胞		レニンの放出量の増加; RAASの活発化;アルドステロン解放;塩の保持
不十分な組織灌流	血管平滑筋および内皮		自己調節性血管拡張（筋原性、代謝性、および一酸化窒素などの内皮血管活性メディエーターによって媒介される)