サンプ症候群：総胆管十二指腸吻合術のまれな長期合併症

要約

胆道サンプ症候群はまれな状態です。 これは、左右の総胆管十二指腸吻合術の病歴を有する患者におけるまれな長期合併症として見られる。 内視鏡的逆行性胆道すい管造影以前の時代には，胆道閉塞の管理のための一般的な外科的処置であった。 左右総胆管十二指腸吻合術の設定では、胆汁は遠位総胆管を通ってもはや排出されない。 したがって、総胆管十二指腸吻合吻合から遠位の総胆管の部分は、結果的に水はけの悪い貯水池に変換され、このいわゆる”溜め”は破片の蓄積を受け これらの患者は胆管炎を起こしやすい。 我々は、胆管炎の症状を提示したサイドツーサイド総胆管十二指腸吻合術の歴史を持つ64歳の男性を提示します。 内視鏡的逆行性胆管すい管造影でｓｕｍｐ症候群と診断した。 胆汁酸溜め症候群の病因、臨床症状、および治療については、この記事で議論されています。

©2017著者。 S.Karger AGによって出版された、Basel

はじめに

Sump症候群は、内視鏡的逆行性胆管すい管造影（ERCP）の前の時代に行われた胆道ドレナージを改善するために胆嚢摘出術で行われる一般的な外科的処置である側対側総胆管十二指腸吻合術（CDD）のまれな長期合併症である。 CDDは、通常、保持された胆石または拡張された総胆管（CBD）に対して行われます。 手術後、肺炎は胆道-腸吻合を機能させる唯一の徴候である。 最初のCDD処置およびpneumobiliaの数十年後の上行性胆管炎の臨床徴候は、sump症候群の疑いをもたらす。 それはERCPによって診断され、患者はendoscopic残骸の抽出、括約筋切開術および抗生の処置の後ですぐに回復します。 ERCP時代には、CDDとsump症候群のような長期的な合併症についてはほとんど知られていません。

サンプ症候群は、胆嚢摘出後の胆道腸吻合のまれな合併症である。 サイド-ツー-サイドCDDの後、吻合とVaterの膨大部との間のCBDは、潜在的なサンプ（液体のためのドレインとして機能する凹部またはリザーバ）になります。 残骸、石および静的な胆汁の蓄積はこの不完全に流出させた貯蔵所に起こり、それ故に細菌拡散のためのnidusとして機能し、それにより再発胆管炎、膵炎、ま 選択される治療は、ERCPを介して行われる括約筋切開術である。

上行性胆管炎の臨床徴候を示したサンプ症候群の64歳の男性の症例を提示します。 Pneumobiliaの存在と組み合わせて取られた詳細な病歴は、sump症候群の疑いをもたらした。

症例説明

64歳のヒスパニック男性で、2型糖尿病、高血圧、脂質異常症、良性前立腺肥大、パーキンソン病、多発性肝膿瘍、アルコール乱用、胆嚢摘出術の病歴、CBDの改正（1980年、メキシコ）が緊急治療室に提示され、腹部の右上腹部に放射する鋭い上腹部痛、食欲不振、発熱、再発性の痛みがあった。2日間嘔吐。 バイタルサインは、高悪性度の発熱（104°F）、頻脈（毎分102拍の心拍数）、および低血圧（95/65mm Hgの血圧）に対して有意であった。 腹部右上腹部の圧痛には身体検査が有意であった。 身体検査の残りの部分は正常範囲内であった。 実験室の研究では、バンド血症、正常な総ビリルビン、および上昇したアルカリホスファターゼ（446単位/L）と白血球増加症（14,600細胞/μ lのWBCカウント）を明らかにした。 トランスアミナーゼ（ALT60単位/L、AST61単位/L）の軽度の増加、および正常なアミラーゼおよびリパーゼがあった。 ＩＮＲおよびＰＴＴは正常であった。 彼は静脈内輸液と広範囲の抗生物質で開始されました。 腹部のＣＴでは気血症を認めた（図中の矢印）。 1). 入院から数時間後、患者は重度の低血圧、低酸素症、および混乱を発症した。 彼はすぐにICUに移され、挿管された。 複雑な胆嚢摘出によるCBDの改訂の文脈で数十年前にサイドツーサイドCDDが行われていたと仮定すると、胆道ドレナージを評価するために緊急のERCPが行 十二指腸内視鏡検査では，ｖａｔｅｒ乳頭に近位の小さな開口部を認めた。 造影注入は正常な近位ＣＢＤと吻合を介した造影色素のドレナージを示し，ＣＤＤの存在とその機能効率を証明した。 さらに、遠位CBDの充填欠陥は、豊富な破片のimpactionと膿の排水を明らかにした。 遠位CBDにおける充填欠陥の内視鏡像と一緒に元のCDD手順の文脈における上行性胆管炎の所見（図中の矢印。 2）サンプ症候群の診断につながった。 括約筋切開術およびステント留置は、ＥＲＣＰを介して行った（図１の十字および矢印）。 3). ＷＢＣ数と肝機能検査は改善した。 入院後の肺炎と重度のアルコール離脱により入院経過が複雑になった。 また，胆管炎に続発するグラム陰性菌血症（エアロモナス）を有し，抗生物質（レボフロキサシン）で培養と感受性に基づいて治療した。 患者は二日目に抜管され、臨床的に、彼はICUでの滞在の4日後に改善した。 彼はその後、一般的な医療フロアに転送され、後に彼は家に退院しました。

議論

“溜め”は、覆われた水槽または貯水池として定義されています。 “サンプ症候群”という用語は、罹患患者の遠位胆管貯留層に乳頭近位に蓄積された破片を観察した後に造語された。 ERＣＰ前の時代には，胆道疾患患者ではＣＤＤが一般的な外科的処置であった。 サイド-ツー-サイドCDDの設定では、胆汁は遠位CBDを通ってもう流出しません。 したがって、CDD吻合から遠位のCBDの部分は、結果的にこのいわゆる”サンプ”が破片の蓄積を起こしやすい作り、不十分な排水リザーバに変換します。 サンプ症候群は1976年に最初に記載され、CDD後に2.5から15.7％の広い有病率で記載された。 今日では、CDDはERCPに広く置き換えられていますが、ERCPがまだ標準的な手順として使用されていない開発途上国や低開発国から米国に世界的に移住する Sump症候群は正確には定義されていませんが、遠位CBDにおける結石形成性胆汁、破片、または結石の蓄積、ならびに還流した十二指腸内容物の蓄積に起因し、胆管および/または膵臓の合併症を引き起こします。 Ｍａｒｂｅｔ ｅ ｔ ａ ｌ． 上流吻合によって引き起こされる遠位CBDの減少した充填圧力ならびに減少した蠕動および排液は、サンプ症候群の病態生理において重要な役割を果た それは再発膵臓炎、colicky苦痛、黄疸および胆管炎のようないろいろな徴候そして臨床映像と示すことができます。 したがって、sump症候群の診断は、特徴的な臨床的または実験室的所見が非常に特異的でないため、挑戦的である。 詳細な過去の病歴を取り、疑いの高い程度を持つことは、サンプ症候群を診断するための最も重要な要素であるように見えます。 挑戦を高めるためには、油溜めシンドロームは頻繁に最初のCDDのプロシージャの後の数十年だけ臨床的に明示されるようになります。 通常、患者はプロシージャについて気づいていないし、過去からの医療記録のnonavailabilityはこの病気の診断を非常に挑戦的にさせる。 詳細な過去の病歴に加えて、pneumobiliaは、sump症候群の診断を確立するためのもう一つの重要な要素です。

現在、ERCP時代にはCDDはほとんど行われておらず、特にcdd後にsump症候群の臨床症状が現れるまでの間隔が長いため、sump症候群を含む合併症はほとんど忘 以前のＣＤＤを有する無症候性患者では，腹部ｘ線写真は胆道樹に空気を示す。 症候性患者では，右上腹部または肺胞および破片で満たされた拡張胆管における石灰化の単純なフィルムのデモンストレーションは，臨床診断としてサンプ症候群を示唆している。 超音波検査では，肺気腫，胆管拡張，胆石，胆管炎の変化，すい炎，すい管拡張，肝膿ようを示すことがある。 ＣＴは、前の外科的変化、破片、遠位ＣＢＤの石、および化膿性胆管炎または隣接する石の結果としての管壁の強化を示す。

サンプ症候群の管理は、ERCPを実施している医師によって1976年には早くも記載されています。 サンプ症候群の30例を含むレトロスペクティブ分析では、最も一般的な病因は、食物破片（症例の67％）および結石（症例の40％）の蓄積であった。 サンプ症候群は、胆道括約筋切開術を行い、ERCPを介してCBDから破片を抽出する以外に、Roux-en-Y hepaticojejunostomyを作成することによって外科的に治療することもできます。

結論

ERCP前の時代に胆嚢摘出術の病歴を有する胆管炎または膵炎を呈した患者または発展途上国の患者の鑑別診断には、サンプ症候群を含めることが重要である。 Sump症候群の診断は、CDDとその合併症についてはほとんど知られていないため、挑戦的です。 また、何十年も前の医療記録の未知の歴史そして利用できないことは油溜めシンドロームの診断に挑戦を提起します。

倫理声明

著者は明らかにする倫理的矛盾はありません。

開示声明

著者のいずれも、原稿で議論されている問題に関して、直接的または間接的に財政的に利益相反を持っていません。

著者の連絡先

記事-掲載詳細

Open Access License/Drug Dosage/Disclaimer

この記事は、クリエイティブ-コモンズ表示-非営利4.0国際ライセンス（CC BY-NC）の下でライセンスされています。 商業目的での使用および配布には、書面による許可が必要です。 薬剤の適量: 著者と出版社は、このテキストに記載されている薬物の選択と投与量が、出版時の現在の推奨事項と実践と一致していることを保証するためにあらゆる努力を尽くしてきました。 しかし、進行中の研究、政府規制の変更、および薬物療法および薬物反応に関する情報の絶え間ない流れを考慮して、読者は、適応症および投与量の変 これは、推奨される薬剤が新規および/またはまれに使用される薬剤である場合に特に重要である。 免責事項：この出版物に含まれる声明、意見およびデータは、個々の著者および貢献者のものであり、出版社および編集者のものではありません。 出版物における広告または/および製品参照の外観は、広告された製品またはサービスまたはその有効性、品質または安全性の保証、裏書、または承認では 出版社および編集者は、コンテンツまたは広告に記載されているアイデア、方法、指示または製品に起因する人または財産への傷害について責任を負