サイトメガロウイルス感染

あなたは診断に自信がありますか？

ヒトサイトメガロウイルス（CMV）による症候性感染症は、新生児または免疫不全の個体（HIV/AIDS、造血幹細胞移植（HSCT）レシピエント、臓器移植レシピエントに感染した個体を含む）で発生する可能性がある。 そのような集団におけるCMVによる感染の症状は非常に可変である。 免疫担当者は、軽度の単核球症様症候群以外の疾患の症状を示すことはめったにありません。 この章では、CMVは次のように分類されます: 新生児のサイトメガリック封入病、免疫担当者集団におけるCMV単核球症、移植レシピエントにおけるCMV、およびエイズ集団におけるCMV。

• 身体検査の特徴的な所見

先天性CMV疾患は、ヒトにおける子宮内感染の最も一般的な原因であり、先天性感染症は、米国における難聴および精神遅滞の主要な感染原因である。 新生児のサイトメガロ封入体疾患は、妊娠中の女性の原発性または再発性感染後に起こり、続いて胎児への疾患の垂直伝達が起こる。 CMVは免疫適格成人では通常無症候性であるため、臨床症状のみを用いた妊婦のCMV感染の診断は非常に困難である。 原発性CMV感染を有する妊婦のうち、感染の症状を示すのは5％未満である。 胎児におけるCMV感染の疑いは、特定の超音波所見が見られる場合に発生することがあるが、CMVに感染した胎児の5〜25％のみがそのような所見を示す。 所見には、エコー原性腸、腹水、胎児水腫、頭蓋内または肝臓の石灰化、小頭症、胸水、および早期発症子宮内成長制限が含まれる。

妊娠中、特に妊娠初期に原発性母体感染が発生した場合、感染率は約40%であり、二次感染後のわずか1%に比べて増加しています。 先天性に感染した乳児の10~15%は、出生時に子宮内発育遅延、小頭症、脳萎縮、黄疸、血小板減少症、発作、肝脾腫、頭蓋内石灰化、点状出血、髄外赤血球形成に続発する「ブルーベリーマフィン」の出現などの症状を有する(図1)。 これらの乳児の約5％は、主に播種性血管内凝固、肝機能障害、または細菌の重感染で死亡する。 生き残った人のうち、60-90％が感音難聴（片側および両側）、精神遅滞、脳性麻痺、傍麻痺、脈絡網膜炎による視力障害または失明を含む長期的な神経学的後遺症を発症すると推定されている。

図1.

ほとんどの先天的に感染した乳児（85-90％）は、出生時に徴候または症状を有さない。 しかし、臨床的に無症候性の患者の7-15％が、最も一般的な後遺症である感音難聴を含む後期後遺症を発症する可能性がある。 胎児では、CMV感染の疑いのある超音波所見の存在は、胎児の即時検査を促すべきである。

免疫担当患者におけるCMV感染は、最も一般的にはCMV誘発性単核球症の形態のcmvによる急性一次感染に起因する。 CMVの伝染は特定の診断を指す身体検査の調査結果か歴史的特徴なしで熱、疲労および倦怠感の患者で疑われるべきです。 この症候群は、エプスタイン-バーウイルス（EBV）感染性単核球症と臨床的に区別できない。 CMV感染の診断を確定的に確立または示唆する身体検査に関する特徴的な所見はない。 EBVの伝染に類似した、患者の80-100%は病気の間にアンピシリン（か他のペニシリン）を与えられたときmaculopapular、morbilliform噴火を開発します。

抗生物質投与に依存しない他の可能性のある皮膚発疹には、結節性紅斑、多形性紅斑、皮膚血管炎、血管障害、および封入体のない強皮症が含まれる。 また、EBV感染と同様に、CMVに感染した患者は、非定型リンパ球および軽度の経アミ炎を有することができるが、CMV患者のヘテロ親和性スポット試験は陰性である。 この疾患の経過は、通常、良性であり、自己限定的である。 まれに、溶血性貧血、脾梗塞、間質性肺炎、血小板減少症、ギラン-バレー症候群、髄膜脳炎、心筋炎、関節炎、胸膜炎、および胃腸または尿生殖器系を含む症候群を含む合併症が発症することがある。

CMVは、臓器移植および造血幹細胞移植（HSCT）レシピエントで発生する最も一般的な感染症の一つです。 適切な予防がなければ、これらの患者の30-80％（ドナーおよびレシピエントの血清学的状態に依存する）がCMV感染を経験することがある。 肝臓、腎臓、または心臓移植を受けた患者は、CMV症候群または組織侵襲性CMV疾患への進行のいずれかを示すことがあり、後者は最終臓器損傷をもたらす。 CMV症候群は、白血球減少症または血小板減少症に頻繁に関連する一過性の発熱および倦怠感を呈する。 しかし、高用量の免疫抑制を受けている患者には発熱がない可能性があることに留意すべきである。 組織侵襲性CMV疾患は、特定の臓器関与（胃腸炎、肺炎、腎炎、肝炎、脳炎、心筋炎、および網膜炎など）と関連している。). 肝炎、白血球減少症および肺炎の提示は「致命的なトライアド」と言われ、これらの患者は頻繁に最も一般に肺に感染する細菌か日和見的な重感染に屈す。

同種骨髄移植を受けた患者では、移植後50-70日の間にCMV発症が起こる。 CMVに感染した患者のうち、肺炎は50％以上の死亡率を有する最も重篤な合併症である。 しかし、より新しい予防的レジメンは、同種異系HSCTレシピエントの5％未満に発生率を減少させている。 さらに、ガンシクロビルの予防法および先制的な処置、CMVの病気が原因で移植の100日目の後でより重要な問題になりました。 造血および固形臓器移植レシピエントの両方において、CMVによる感染は、侵襲的な細菌および真菌感染の主要な危険因子である。 全体として、CMVは移植片拒絶のリスクを増加させ、宿主の免疫系が感染から防御する能力を低下させる。

高活性抗レトロウイルス療法（HAART）の出現以来、エイズ集団におけるCMV疾患の発生率は減少している。 多くのHIV患者はCMVに感染していますが、CMV疾患は通常、重度の免疫不全の患者にのみ発生します。 診断時の平均CD4カウントは25/mm3未満です。

CMV網膜炎は、エイズ患者におけるCMV疾患の最も頻繁な形態であり、その患者集団におけるCMV疾患の80-90％を占め、次いで胃腸管の感染が続く。 CMVのretinitisの臨床徴候は視野の割合の飛蚊症、ぼやけた視野および損失を含んでいます。 それは痛みのない状態ですが、速やかに評価され、治療されなければ、失明に急速に進行するかもしれません。 眼底鏡検査では，出血を伴う黄白色の滲出液または白色の粒状病変を視覚化することができる。

消化管に感染すると、CMV大腸炎になり、下痢、血腫、腹痛の症状があり、腸の穿孔に進行することがあります。 ＣＭＶ食道炎は嚥下痛を呈する。 生検が行われると、内皮細胞中にCMV封入体が見出される。 CMVは、下肢の衰弱または脳室周囲の強化を示すMRI所見を伴う腸および膀胱機能障害を引き起こす多発性神経障害として神経系に影響を与える可能性 CMV脳炎は、一般的にHIV脳炎と区別できない。

免疫不全患者では、最も一般的な皮膚病変は潰瘍であり（図2）、通常は肛門周囲および臀部にある。 これらの皮膚潰瘍は、血管内皮のCMV感染およびその後の血管の破壊の結果である。 報告されている他の皮膚症状には、紫斑病、点状出血、病的発疹、黄斑丘疹、小胞、および硬結斑および結節が含まれる（図3、図4、図5）。

図2.

図3.

図4.

図5.

• 診断研究の期待される結果

CMV感染の組織診断は非常に特異的であるが、敏感ではない。 組織学的には、CMVは、感染した内皮細胞内の封入体を表す「フクロウの目」の外観によって特徴付けられる（図6）。 サイトメガロウイルスという名前が示すように、細胞は通常のサイズの2-3倍に拡大され、大きな核内封入体を含み、明確なハローに囲まれています。 介在物が単純ヘルペスウイルスおよび水痘帯状疱疹ウイルス感染に見られるものと同様に見えるため、混乱が起こる可能性がある。

図6.

CMVによる胎児感染を試験する最も正確な方法は、CMVポリメラーゼ連鎖反応（PCR）増幅を用いた妊娠21週後の羊水穿刺であり、これは90％の感受性および特異 検出は、疾患の重症度を予測することはできません。 新生児では、最も正確な検査は尿中のCMVの単離である。 CMVは8年まで新生児として感染させた子供の尿で取除かれるかもしれません。

その他の診断様式には、組織培養、組織学的-細胞学的検出、免疫学的方法、核酸検査、および抗原検出が含まれる。 従来の培養は、同等の感度を有する数週間と比較して数日で結果をもたらすという利点のために、フルオレセイン標識抗体を用いたシェルバイアル培養に大部分が置き換えられている。 CMVは、尿、唾液、母乳、便、精液、子宮頸部分泌物、および末梢血中の組織培養のために単離することができるが、尿および唾液が最も一般的に使用される。

他の診断方法には、白血球中のpp65抗原に特異的なモノクローナル抗体による免疫蛍光、および放射標識またはビオチン標識DNAまたはRNAプローブが含まれる。 そのような方法は、末梢血細胞、剖検組織、生検、および羊膜細胞を使用する。 血清学の様相は補足物の固定、酵素つながれたimmunosorbentの試金(ELISA)、赤血球凝集の阻止および乳液の膠着の試金を含んでいます。

誰がこの病気を発症する危険にさらされていますか？

すべての人がCMV感染を発症するリスクがありますが、病気を発症するリスクがある人には、新生児、胎児、免疫不全の人、HIV/AIDS患者が含まれます。 CMVウイルスは世界中に遍在しており、血清防御率は地理的に変化している。 発展途上国では、血清プレバレンス率は100％近くに達することができますが、先進国では成人の約50％のみが感染の証拠を持っています。 米国では、より高い率は、高齢、女性の性別、および世帯収入の低下に関連しています。 感染したヒトの六十から八十パーセントは、臨床症状を示さない。 およそ、米国の新生児の0.2-2.5％は毎年先天性CMV感染を有するが、90％は無症候性である。

米国では、ヒスパニック系黒人とメキシコ系アメリカ人のCMV血清値は、非ヒスパニック系白人よりも25〜30％高い。 高所得世帯と比較して、低所得世帯と中所得世帯ではCMVの血清prevalenceは15-20％高い。 先天性ＣＭＶを有する新生児はまた、一般集団について上記のように同様の血清価を示す。 貧しい、非白人の母親は、先天性CMV感染の子供を持つ可能性が高くなります。

複数のパートナー、男性同性愛者、性感染症の既往歴を含む性的危険因子を持つ個人はCMVに感染する可能性が高いため、性感染もCMV感染に関与している 女性は男性と比較されるより高いseroprevalenceがあるために示されていました。

小児期に発生するCMV感染は無症候性であり、唾液やその他の分泌物の伝達がより一般的なデイケア環境で頻繁に発生します。 免疫担当の成人では、ウイルスは分泌物を介して伝達され、これは性行為または親密な身体的相互作用の間に発生する可能性がより高い。 輸血はCMV伝達の3-4%の危険を運びます; しかし、CMVは多形核リンパ球で運ばれるため、白血球枯渇または凍結保存された血液の使用はリスクを低下させ、移植レシピエントが輸血を必要とす

CD4カウントが低いHIV患者はCMV疾患の影響を受けやすくなります。 前述のように、ＣＭＶ疾患と診断されたＨＩＶ患者の平均ＣＤ４数は、２ ５／ｍｍ３未満である。 これは、患者が症候性ではなく、CD4カウントのHIV患者に発生する可能性のあるCMV陽性とは区別されるべきである。

移植レシピエントはCMV疾患の発症リスクがあり、伝達には三つのパターンがあります。 血清陽性、潜伏感染、ドナー細胞が血清陰性レシピエントに転送されたときに臓器移植レシピエントの九〇から五パーセントがCMVに感染しています。 これらの患者におけるCMV疾患の発生率は50-65％である。 感染の第二のパターンは、血清陽性レシピエントが潜在的なCMV感染の再活性化を受けるときである。 症候性疾患の発生率は10-20％である。 移植レシピエントにおけるCMV感染の第三のパターンは、重感染と呼ばれています。 これは、血清陽性ドナー同種移植片が血清陽性レシピエントに移植されたときに起こる。 これらの患者における疾患の発生率は15-25％である。

病気の原因は何ですか？

• 病因

CMV、またはヒトヘルペスウイルス5は、家族Herpesviridaeと亜科Betaherpesvirinaeに属するDNAウイルスです。 このウイルスは、上気道、胃腸管、および泌尿生殖器管の粘膜表面を通ってヒト宿主に入る。 したがって、感染の可能性のある原因には、経口分泌物、尿、母乳、精液、および子宮頸部および膣分泌物が含まれる。 間接的な伝達は汚染されたfomitesを介して発生する可能性があります。

このウイルスは多形核細胞を使用して体内に拡散し、様々な臓器に感染する可能性があります。 胎児および新生児では、CMVの伝染は唾液腺およびニューロンを最も一般に含みます。 免疫担当者では、ウイルスは典型的にはリンパ組織に感染する。 CMVに感染した免疫不全患者では、ウイルスは肺または他の器官を標的とする。

• 病態生理

細胞の伝染に、CMVは発火および結果として生じる器官の機能障害で器官の伝染は起因するが、核固まりのサイトマップそして凝縮を引き起こします。 肺感染は、炎症を伴うサイト巨大症および核封入体をもたらす。 皮膚潰瘍では、毛細血管内皮細胞に核封入体が見られる。 消化管では、潰瘍形成が起こり、出血および腸穿孔をもたらし、結果として腸内気腫が生じる。 肝臓では、CMV感染は、移植患者の30-50％において軽度から中等度の肝炎を引き起こし、異常な肝機能検査が一般的である。 サイト巨大細胞は、CMVに感染した新生児の胆管上皮にも見られる。

ヘルパー tリンパ球とサプレッサーリンパ球の比率を減少させることにより、CMVが免疫抑制を引き起こす可能性がある。 さらに、CMVは様々なヒト腫瘍において見出されており、腫瘍形成の可能性のある寄与者としてそれを関与させている。 免疫担当の成人では、CMVは一次感染から数ヶ月以内に除去され、宿主の免疫系を回避して潜伏したままであり、いつでも再活性化することができる。

全身性の影響と合併症

CMVに感染した免疫担当患者では、一般的に全身性の合併症はありません。 ＡＩＤＳ患者では、全身性合併症には、ＣＭＶ網膜炎、ＣＭＶ大腸炎、およびＣＭＶ食道炎が含まれる。 治療には、早期診断と積極的な治療が含まれます。 CMVのretinitisはfundoscopic検査によって診断され、臨床徴候が病気の暗示的なら行われるべきです。 ＣＭＶ網膜炎は急速に失明を引き起こすため，眼科的評価のためには低い閾値を維持すべきである。

CMV大腸炎および食道炎は、サイト巨大封入体を示す生検を伴う内視鏡検査によって診断される。 移植患者では、全身の複雑化はCMVの伝染の結果として起こり、厳しい、生命にかかわる細菌、菌類、または日和見感染を含んでいます。 治療には、そのような感染症の早期診断および積極的な治療が含まれる。

治療オプション

先天性CMV感染症の治療には抗ウイルス療法は推奨されていません。 CMVの処置に外科的処置か物理的な様相がありません。 表ｉの医療処置の選択肢は、ＣＭＶ感染ＡＩＤＳ患者および移植レシピエントのためのものである。