はじめに
ここ数年、外来で行われる外科手術の数は世界中で増加しています。1現在、すべての外科手術の50%から70%が北米だけで外来手術として行われています。2
脊髄麻酔は、下腹部と下肢の手術のための安全で信頼性の高い技術です。3,4それにもかかわらず、その特性のいくつかは、歩行遅延、尿閉のリスク、およびブロック退行後の痛みを含む、歩行手術のためのその使用を制限する5従って背骨の麻酔のための正しいローカル麻酔薬の選択は歩行の設定で重大です:理想的な麻酔薬は最低の副作用の速く忍耐強い排出のための自6
過去には、理想的な脊髄局所麻酔薬の欠如と、レミフェンタニルやプロポフォールなどの速効性の薬剤の利用可能性により、全身麻酔が短い外来7,8日の外科のための最も適した麻酔の技術を調査するためには、Liuらは2005年に1,300人以上の患者を含む地域および全身麻酔を、比較するメタアナリシスを出版しました。9局所麻酔は、麻酔後のケアユニットにおける疼痛スコアおよび鎮痛薬の要求を減少させた。 しかし，中枢神経軸ブロックも末梢神経ブロックも全体的な外来手術単位時間を減少させず，全身麻酔に対してより長い誘導時間を必要とした。しかし、Liuらのメタアナリシスに含まれた研究の大部分は、局所麻酔に長時間作用型または中間作用型の局所麻酔薬を使用しており、これは排出基準の履行を遅らせている可能性がある。 Bupivacaine、ropivacaineおよびlevobupivacaineのような長時間作用性のローカル麻酔薬の低い線量が通常intrathecally管理されるが、ブロックの効力、手始めおよび広がりの病院の排出そしてより少したがって、10
短時間作用型局所麻酔薬は、この設定で有効な代替薬である可能性があります。 リドカインはずっと外来患者のプロシージャの文脈の幾年もの間選択の麻酔薬です。 それにもかかわらず、その使用は一時的な神経学的症状（TNS）の重大なリスクと関連しており、ほとんどの麻酔科医はその使用を放棄している。11,12Mepivacaineは一時的な神経学的な徴候と同様に関連付けられました。12
髄腔内articaine、chloroprocaine(CP)、およびprilocaineの最近の再導入はCPのためのわずかにより速いプロフィールの歩行の設定の解決を、提供するかもしれません。13
CP
CPは非常に短い半減期のアミノエステルのローカル麻酔薬です。7それは1952.14以来の背骨の麻酔のために導入され、首尾よく使用されましたナトリウムの重亜硫酸塩はnesacaine尾側およびepiduralと示される市販のCPの準備に1956年後に防腐剤としてそれから加えられました。 この薬剤は、産科患者の硬膜外麻酔薬として使用された。 1980年代初頭には、労働鎮痛中に大量のCPの不注意な髄腔内注射に関連する可能性のある神経学的欠損のいくつかの報告が出版された。15-18
動物実験では、ウサギの神経をネサカイン-尾側および硬膜外に曝露した後、不可逆的なブロックを示した。19 2mg/mLの重亜硫酸ナトリウムとCPのない低pHの溶液は、同様に低pHでのみ不可逆的なブロックにつながったので、防腐剤の重亜硫酸ナトリウムは、19それにもかかわらず、別の研究では、ラットは、2mg/mLの重亜硫酸ナトリウムとCP後よりも髄腔内カテーテルを介してCP単独の後に重度の傷害を開発し さらに、同じ研究では、重亜硫酸塩単独の髄腔内投与は、ラットの正常な生理食塩水に匹敵した。20このような発散的な所見の理由は明らかではないが、重要な役割は、おそらくCPと重亜硫酸塩の異なる相対投与によってだけでなく、特に二酸化硫黄 後者は、哺乳類組織に亜硫酸オキシダーゼ（亜硫酸塩の毒性の低い硫酸塩への変換を触媒する保護酵素）の異なるレベル/活性が存在するという証拠に21,22
すべての防腐剤と酸化防止剤は、CPの現在利用可能な三つの製剤のうち二つから除去されています。 欧州では、防腐剤を含まない２−クロロプロカイン（２−ＣＰ）は、１ ０ｍｇ／ｍｌ溶液（Ａｍｐｒｅｓ，Ｓｉｎｔｅｔｉｃａ，Ｍｅｎｄｒｉｓｉｏ，Ｓｗｉｔｚｅｒｌａｎｄ）として入手可能であり、これは、最近、ｅｕｒｏｐｅａｎ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ａｇｅｎｃｙにより髄腔内使用が承認されたが、現在、米国では、重亜硫酸塩を含まない溶液（Ａｓｔｒａ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ，Ｗｉｌｍｉｎｇｔｏｎ，Ｄ Ｅ，ＵＳＡからのＮｅｓａｃａｉｎｅ−ＭＰＦ（登録商標））として入手可能である。; Ｂｅｄｆｏｒｄ Ｐｈａｒｍａｃｅｕｔｉｃａｌｓ（Ｂｅｄｆｏｒｄ，Ｏ Ｈ，ＵＳＡ）からの一般的なＣＰ）ならびに保存剤を用いたが、より低用量である（Ａｂｂｏｔｔ Ｌａｂｏｒａｔｏｒｉｅｓ（Ａｂｂｏｔｔ Ｐａｒｋ，ＩＬ，ＵＳＡからの一般的なＣＰ；重亜硫酸ナトリウム＝１． 人間の調査が重亜硫酸塩自由なCPと行なわれたので防腐剤なしの解決の供給が原因で、重亜硫酸塩含んでいる公式はintrathecal管理のために示されません。
2-CPの脊髄使用
脊髄麻酔に対する防腐剤フリーの2-CPの使用は、健康なボランティアと患者の両方で研究されています。23-28 2004年から2015年の間に発表されたCPの髄腔内使用に関する無作為化比較試験の主な結果は、表1に報告されている。
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表1 2004年から2015年の間にクロロプロカインについて発表されたランダム化比較試験の主な結果 |
ボランティア研究に加えて、2004年に出版されたバージニア-メイソン医療センターのチャートレビューでは、2-CPで脊髄麻酔を受けた最初の122人の患者を評価した。29四人の患者は、手術中のブロックの解決のために手術を完了するために全身麻酔を必要としたが、脊髄/硬膜外麻酔を併用した患者のうち二人は、予定された時間を超えて手術の長さのために硬膜外用量を必要とした。 残りの116人の患者は、適切な外科的麻酔および合併症なしで手術の持続時間（≧60分）に耐えた。29この臨床遡及的分析は、ボランティア研究からのCP有効性に関するデータも確認する。23-28大多数の患者は40mgの2-CPの用量を受け、これは前臨床試験でも最も一般的な用量であった。 30および40mgの脊髄2-CPの歩行までの時間間隔は、以前のボランティア研究と一致していたが、病院の退院までの時間は外科患者ではわずかに長かった。29
同じ機関からの別のレビューが2011年に出版され、563人の患者が2004年から2006年の間に脊髄麻酔薬を用いて601回の外来手術を受けている。30レビューされた601脊髄麻酔薬は、503（84％）プレーン2-CPと高圧リドカイン、高圧ブピバカイン、高圧プロカイン、およびプレーンmepivacaineの低い割合が含まれており、CPの安全性と有効性は、その後、整形外科、一般的な、および婦人科手術の大多数の場合における泌尿生殖器処置における外来設定で確認された。 ２％プレーン２−ＣＰ（Ａｓｔｒａｚｅｎｅｃａ ｐｌｃ，Ｌｏｎｄｏｎ，ＵＫ）の保存料および抗酸化剤を含まない製剤を投与した。AstraZeneca plc（ロンドン、英国）を投与した。 手術は38±23分の平均時間を持続した。 脊髄ブロックの一次障害は、1の全体的な発生率を有していた。不十分な脊髄麻酔による2％および全身麻酔への変換を必要とする予期しない外科的処置の長さによる0.8％の二次的障害。
YoosとKopaczによる研究では、術後の痛みと尿閉が病院からの退院遅延の主な理由でした。29それにもかかわらず、尿閉を示すそれらの五つの患者は、尿閉自体のリスクを高める手術（膀胱腫瘍の経尿道切除および直腸周囲手術）を受けた。31HejtmanekとPollockによるレビューでも、30尿閉は最も一般的な麻酔後ケアユニットの副作用として確認されたが、この場合も、患者の83％が膀胱鏡検査、体外衝撃波結石破砕術、直腸周囲手術またはヘルニア手術などの尿閉のリスクが高いことを特徴とする処置を受けた。32尿閉は実際には脊髄ブロックの可能な副作用であり、特にブピバカインの使用および/または局所麻酔薬へのエピネフリンの添加を伴う。32リスクが増加したにもかかわらず、Smithらはボランティア研究で2-CPにエピネフリンを添加した場合の尿閉の発生率に差は見られなかったが、ボランティアの100％がその使用による漠然としたフルーライクな症状を報告した。23人の著者は、これらの症状は、2-CPとエピネフリンを組み合わせた酸性pH（3.5）と、おそらくエピネフリンバイアル中の微量の重亜硫酸塩に関連している可能性があると仮説を立てた。 従ってエピネフリンの使用は背骨の注入のための2-CPを伴って避けるべきです。23現在議論されているが、排尿は伝統的に、特に長時間作用型局所麻酔薬で行われた脊髄麻酔後の尿閉を避けるための在宅退院の前提条件と考えられてきた。33しかし、これは不必要に病院の滞在を延長することができます。 興味深いことに、手術関連または尿閉の基礎となる危険因子が存在せず、神経軸ブロックのために短時間作用型局所麻酔薬を投与すると、尿閉の発生率は許容可能に低いことが報告されている。34Mulroyらは、短期間の薬物で脊髄ブロックを受け、下肢手術などの尿閉のリスクが低い外科的処置を受けている外来患者における退院前の排尿の要件の緩和を示唆した。35
尿閉に加えて、脊髄麻酔後の別の可能性のある苦情は、一過性の神経学的症状の発生であり、そのうちのlithotomyまたは屈曲膝位置（膝関節鏡検査）は独立した危険因子である。36それにもかかわらず、YoosおよびKopaczによる調査で患者の50%が外科の間にlithotomyまたは屈曲膝の位置にあり、ケースの10%が傾向があるjackknifeの位置で外科を持ってい29HejtmanekおよびPollockによる次の遡及的な分析ではまた、TNSそっくりの徴候または神経毒性のケースは報告されなかったし、2CPの防腐剤なしの公式は短い歩行のプロシージャのためのリドカインおよびプロカインへの安全で、有効な代わりとしてVirginia Masonの医療センターで選択の短時間作用性のローカル麻酔薬になった。30
多くの著者は、歩行時のブロックの適切な有効性と迅速な解決を保証するために、2-CPの正しい脊髄用量を調査しました。 SellとPitkanenは、選択的下肢処置を予定している64人の患者のコホートにおいて、4つの異なる用量の脊髄2-CP（35、40、45、および50mg）を試験した。 感覚ブロックの回帰と放電までの時間は、低用量群（35および40mg）で速かったが、より高いレベルのブロックとブロック回帰を完了するまでの時間は、すべての四つのグループで同等であった。37
髄腔内注射の最小有効用量を見つけるために、Kopaczは10mgと20mgの単純な2-CPを試験した。38それはいくつかの一時的な運動の弱さを提供したものの、低用量、10mgは、脊髄麻酔のための効果のない用量を考慮すべきである。 同様に、20mg用量は、すべての被験者において少なくともL1のセファラッドレベルの感覚麻酔を産生することができたにもかかわらず、確実に密な運動ブロックを産生しなかった。38
Casatiらは、選択的下肢処置を受けている45人の患者において、3つの異なる用量（30、40、および50mg）を60分未満で、必要な皮膚筋レベルでT10で試験した。39予想されるように、脊髄ブロックの解決および歩行結果の回復までの時間は、用量に関連していた。 Casatiらは、45分から60分の間に持続する処置を受けている患者を含み、33mg群の患者の30％が不十分な鎮痛の結果として術中鎮痛補充を必要とすることを見出した。 著者らは、30mgの用量は、60分以上続く下肢の処置には適していない可能性があると結論づけた。39
YoosとKopaczは、代わりに、外来設定で30mgの2-CPの最低用量を投与する傾向が増加し、麻酔科医の間でフェンタニルの添加が減少し、正しい患者と手術の選択が30mg用量の使用も成功することを示していることを示した。29
2-CPと他の速効性局所麻酔薬
HejtmanekとPollockによるレトロスペクティブレビューでは、30 2-CPは、注射から歩行までの時間と注射から病院退院までの時間の点でリドカインよりも速いプロファイルを示し、尿閉の発生率は同程度であった。
リドカインおよび他の短時間作用性局所麻酔薬との比較は、文献で広く評価されている。 KouriとKopaczは、40mg2％リドカインの髄腔内注射を40mg2％2-CPと比較し、2-CPの速いプロファイルを示し、感覚ブロックの分解能時間が短く、ブロック回帰とボイドを完了するまでの時間が有意に短いことを示した。27一貫してこれらのボランティアデータと、Casatiらは、膝関節鏡検査を受けている30人の患者におけるリドカインの等しい用量の後よりも2-CP後の感覚 退院の基準として必要とされた自発的な排尿と同等の時間のために、退院の時間に有意差は認められなかった。40
また、Vaghadiaらは、前立腺の外来経尿道的切除のための選択的脊髄麻酔を提供するために、フェンタニルと組み合わせてリドカインと2-CPを比較した。 著者らは、脊髄ブロック変数の発症とオフセットに関して、二つのグループの間に統計的差を見いださなかった。 著者らは、リドカイン後の一時的な神経症状の四つのケースとCP後のcauda andom様症候群の一つのケースを報告しました66歳の患者,内の症状を開発しました24 患者は両臀部のしびれ，大腿部の脱力感，両足の前脚の刺すような痛み，経口オキシコドンによる治療を必要とすること，尿閉を訴えた。 それにもかかわらず、患者は数週間後に回復した。41
Breebartらによるより最近の研究では、リドカイン60mgまたはCP40mgのいずれかを髄腔内に受けるために、100人の患者を無作為化し、500mLのプレロード 著者らは、CPまたはリドカイン群内で排尿時間に差はなかったが、リドカインよりもCPでは放電および排尿が速かった。 サブグループを見ると、プレロードを受けているCPグループのみがリドカイン群の両方よりも速く排出され、より深刻な排尿問題（単一のインとアウトぼ42
CP30mgは、他の速効性局所麻酔薬であるプロカイン80mgと比較しても、同様の外科的有効性を示したが、感覚ブロックおよび排出時間は有意に短28
Försterらは、日例膝関節鏡検査を予定している36人の患者において、articaine40mgとCP40mgを比較した。 著者らは、脊髄麻酔の同程度の発症および最大広がりを見出したが、オフセットはcpよりもアーティカインで有意に遅かった。43
CP対ブピバカイン
2-CPは、YoosおよびKopacz35およびLacasseらによる研究においてブピバカインと比較されている。44最初の研究では、40mgの2-CPを7と比較した。止血帯および電気刺激へのpinprickの麻酔の点では二重盲検、無作為化された、クロスオーバー、ボランティアの調査のbupivacaineの5mg、モーター強さ、許容、および模倣された排出37Lacasseらは、7.5mgの高圧ブピバカイン0.75％に対して40mgの2-CP2％を106人の患者で比較した。44両研究の著者らは、低用量のブピバカインでは2-CPよりも有意に長い放電時間を発見した。 すべてのオフセット変数は、2セグメント回帰のための時間、L1への回帰のための時間、S2への完全な回帰のための時間、運動遮断の持続時間、時間-ツー-歩行だけでなく、最初の鎮痛要件までの時間を含む、2-CP後の脊髄ブロックのより速い解像度を示した。 Lacasseらは、脊髄2-CP後のTNSの一つのケースと脊髄ブピバカイン後の一つのケースを報告し、両方の24時間のフォローアップ電話で同定された。 症状は、lithotomy位置でtransobturator緊張フリー尿道懸濁液を受けた50-60歳の二人の女性患者の回復後の最初の24時間で足および/または臀部の痛みや感覚異常と定義さ 著者らが主張しているように、鑑別診断には、スリングの配置中の閉鎖神経の捕捉による外科的外傷と同様に、石切り術の位置に関連することが知られているよく記載された神経障害が含まれる。 したがって、著者らはTNSの診断について決定的なものではない可能性がある。髄腔内2-CPを受けている44人の患者は、排尿までの時間と最初の試行と成功した排尿の間の時間が速いことを示した。 Camponovoらはまた、50mgの平野1％2-CPで行われた脊髄麻酔は、40分未満の下腹部および下肢の外来処置に適切な脊髄麻酔を提供し、麻酔からの回復が速く、10mgの平野0.5％ブピバカインと比較して在宅退院の適格性があることを実証する臨床研究を行った。45著者らは、1％2-CP50mgおよび10mgのブピバカイン0とほぼ同じであることを見出した。5%および2CPの背骨の麻酔の後でより速いオフセットの時間を確認しました。45
結論
信頼性が高く安全な短時間作用型局所麻酔薬の利用可能性は、最近、全身麻酔の代替を提供する外来手術の脊髄技術への関心を新たにした。
髄腔内1%または2%2-CPは、外科的ブロックおよび短いまたは超短い外科的処置のためのリドカインの興味深い代替物である。 脊髄ブピバカインと比較した場合、それは同様の発症時間を有する感覚および運動ブロックの有意に速いオフセットをもたらした。 防腐剤フリーの2-CP製剤の髄腔内使用の安全性は、現在、ボランティアと臨床研究の両方によって維持されています。 文献は60分またはより少しを持続させるプロシージャのための30そして60mgの間で及ぶ線量を10mgは無効果の線量として考慮されるが提案します。 さらなる調査は、下肢の40分持続する超短処置における30mgのより低い推奨用量の妥当性に対処するために必要である（T12で必要なデルマトームレベル）。
ディスクロージャー
Stefano BonarelliとDaniela Ghisiはこの作品に利益相反は報告していない。