ガイドラインの開発、病因および診断

診断

治療的介入のほとんどの臨床試験には、左心室収縮期機能不全によって引き起こされると確認された心不全患者のみが含まれている。 拡張期機能不全も心不全の一般的な原因であるが、機能不全の程度を定量化するか、または確実に診断を行うための最適な技術についてのコンセンサスが欠けている。

ミシガン大学のガイドラインは、40％未満の駆出率として定義された左心室収縮期機能障害を有する患者にのみ適用される。 心不全の症状を有する患者を管理する上で、症状が収縮期機能不全または他の原因に起因するかどうかを決定するために駆出率を測定することが重 広く利用可能な技術は、左心室駆出率を定量化し、収縮期機能不全の程度を推定することができる。

徴候および症状を呈する

心不全は、最初は労作または臥床を伴う呼吸困難として現れることが多い。 患者にまた一般に依存した浮腫、急速な疲労、咳および早いsatietyがあります。 これらの症状は、他の原因に起因することがあります。 動悸、めまいまたは中止された突然死を引き起こす不整脈も、この疾患の初期症状であり得る。

心不全の症状は他の多くの症状を模倣することがあり、正確な診断が困難な場合があります。 ミシガン大学のガイドラインは、心不全がすでに疑われているか診断されていることを前提としています。 その後、検討または実施すべき研究についてガイダンスが与えられます（図1）。8

分類

心不全は運動能力を制限する。 一般に、より重度の機能的制限を有する患者は、生存率が低い。 医師は、一般的に、臨床診療における予後を推定し、臨床試験における研究集団を選択的に定義するために、機能能力の四層ニューヨーク心臓協会（NYHA）分類

NYHAクラスの定義は主観的であるため、分類スキームの標準化は、臨床研究者と医師の両方を逃れてきました。 研究者によると、同じNYHAクラスの患者のコホートは、同様の人口統計と治療法にもかかわらず、異なる試験で全く異なる予後を有する。 さらに、医師はしばしば患者を1つのNYHAクラスに割り当てることが困難であると感じています。 したがって、患者は、複数のクラス（例えば、ＮＹ Ｈ ａクラスＩ Ｉ／ＩＩＩまたはＩＩＩ／ＩＶ）に割り当てられ得る。

プライマリケア医は、NYHAスキームよりも主観的ではない心不全の分類を適用しやすいと考えています。 したがって、我々は、彼らが表3.8に示す新しい分類スキームを使用することを検討することをお勧めします我々は、新しいスキームを使用することにより、医師は、個々の患者をあまりあいまいに分類することができ、それが簡単に最近の試験の結果を適用することができると考えています。

この新しいスキームは将来的にテストされていませんが、次の理由から実用的で有効であると考えています:

1. NYHAクラスIは、「無症候性」クラスの説明と同じです。

2. NYHAクラスIVは、”安静時の呼吸困難を伴う症候性”の分類と同一である。”

3. NYHAクラスIIとIIIは、”症候性”の私たちの分類に組み合わされています。 NYHAクラスIIおよびIIIの患者が異なる治療を受けるべきであるという証拠はない。 予後は二つのクラスのために異なるように、研究研究で別々にこれらの患者を分類し続けることが有用である可能性があります。

4. 「安静時の呼吸困難の最近の病歴を伴う症候性」と記載されている他のクラスは、無作為化アルダクトン評価研究（RALES）における患者募集に使用される分類戦略に部分的に基づいている。11RALESと他の死亡試験の結果との比較に基づいて、このクラスの患者は、安静時呼吸困難の病歴のない他の症候性患者よりも予後が悪いが、安静時呼吸困難 さらに、現在入手可能な試験データに基づく治療は、このクラスの患者にとって異なる。 このクラスは、いくつかの心臓専門医によって使用されるNYHAクラスIIIの亜分類であるNYHAクラスIIIbに最も密接に相関しています。

新しい分類スキームは、このガイドラインにおける患者の分類の基礎である。

一般的な診断研究

心不全の正確な診断が重要です。

心電図

ほとんどの場合、左心室収縮期機能不全は虚血性心疾患によって引き起こされる。 適切な介入を開始することができるように、虚血性心疾患が可能性があるかどうかを判断するために、標準的な12リード心電図を使用すべきである。 さらに、心電図は、リズム異常に関する情報を提供することができる（証拠のレベル：D）。

駆出率の評価

心不全の管理は、臨床的提示、身体検査の所見、および左室駆出率の測定による収縮期機能障害の判定に基づいている。 収縮期機能不全の文書化は、治療を導くために重要である。

経胸腔内心エコー検査および放射性核種心室造影

経胸腔内（標準表面）心エコー検査は非侵襲的であり、診断情報を容易かつ安全に提供する。 それは心室機能についての情報を、部屋のサイズおよび形、壁厚さおよびvalvular機能与える。 このような情報はすべて、心不全患者の管理に役立ちます。 経胸エコー心エコー検査は安価で信頼性が高く、広く利用可能である。

放射性核種心室造影は、左心室および右心室駆出画分を評価するためにも使用することができる。 このモダリティは、駆出率の再現性のある定量化を提供するが、弁機能または壁の厚さに関する情報は得られない。

心エコー検査は、心不全と推定される患者の管理を導くために実施されるべきである（証拠レベル：D）。 結果はこれらの無秩序が収縮期機能障害と全く別様に管理されるかもしれないのでdiastolic機能障害からシストリックを区別し、関連したvalvular機能障害を明

運動ストレステストと心臓カテーテル法

運動ストレステストは、活動的および有意な付随する冠動脈疾患を評価するのに有用であり、心臓障害の程度を評価する上での役割を有する可能性がある。 従って、それは心不全の何人かの患者の評価で有用であるかもしれません。 運動ストレステストを実行する決定は個別化されるべきである（証拠のレベル：D）。 すべての患者における毛布の適用は示されていない。 心臓専門医との相談は、適切な患者でストレステストをいつ、正確にどのように実行するかを決定するのに役立ちます。

心臓カテーテル法は、重大な冠動脈疾患または弁膜性心疾患の発見が治療に影響を与えたり、手術に進むために必要な情報を提供する心不全の管理に有用である。 収縮期機能が低下した多血管疾患における冠動脈バイパス移植は、死亡率を低下させ、狭心症の症状を有意に改善する。12

心臓カテーテル法に進む決定は、臨床的提示、患者の特定の特徴、非侵襲的検査の結果、および手順のリスクと利益の実質的な計量によって決定される 心臓カテーテル法を実施する決定は個別化されるべきであり（証拠のレベル：D）、心臓専門医と共同で行うのが最善である。

外来リズムモニター

突然死は、おそらく不整脈によるものであり、心不全患者の死亡の主な原因である。 過去数年間で、研究13–15は、心不全の有無にかかわらず、症候性または誘導性心室性不整脈および虚血性心疾患を有する患者において、植込み型除細動器が主要な生存上の利点を提供することを示している（証拠レベル：A）。 心不全患者でリズム障害が疑われる場合は，外来モニタリングを行うべきである。 心室性不整脈が存在する場合、患者はさらなる評価のために紹介されるべきである。

その他の研究

心不全患者では、心房性ナトリウム利尿ペプチド（ANP）、脳性ナトリウム利尿ペプチド（BNP）、ノルエピネフリンおよびその他の神経ホルモンの血清レベルが上昇している。 ANPおよびBNPレベルは予後を予測する可能性があり、現在、心不全患者を監視するためにいくつかのセンターで使用されています。16しかし、心不全の管理におけるこれらのホルモンの使用の臨床応用は議論の余地があり、現時点ではプライマリケアでは推奨されていない（証拠

心不全はまた甲状腺疾患、アルコール使用または心筋炎のような条件によって引き起こされるかもしれません;そのような例では、心不全はリバーシブル これらの条件を考慮する必要がありますが、完全な議論はこの記事の範囲を超えています。