Lo scorso agosto, XIFIN ha riferito di aver raccolto prove di un uso improprio diffuso e di lunga data del CO-45 Remittance Advice Reason Code (RARC). Il CO-45 è una tassa che supera il programma della tassa/disposizione massima ammissibile o contratto/legiferato tassa. Rappresenta l’obbligo di pagamento contrattuale della struttura e il paziente non può essere fatturato per tale importo, che, invece, dovrebbe essere regolato dalla fattura del paziente. Secondo le specifiche X12, il CARC45 non può essere utilizzato per regolare l’intero importo del codice di procedura. XIFIN è stato in grado di identificare una moltitudine di pagatori che utilizzavano in modo coerente il codice CARC45 in questo modo.
I dati XIFIN hanno rivelato che molti pagatori o fornitori di ERA stavano usando il CO / PR-45 per gestire smentite complete o mancato pagamento di richieste invece di un codice di negazione o ragione più applicabile per situazioni come servizi non coperti, raggruppamento di codici di procedura, ecc. Questa violazione diretta dello standard RARC, in cui viene applicato il codice di servizio errato, porterà spesso i fornitori a fatturare in modo improprio il paziente o a cancellare il reclamo.
Dopo aver identificato i primi 32 pagatori con le più alte occorrenze di abuso di CO/PR45, XIFIN ha contattato i pagatori e ha iniziato a lavorare con loro per ottenere rimedi di sistema che avrebbero affrontato l’abuso. Molti pagatori da allora hanno corretto i problemi, ma alcuni sono ancora in violazione, tra cui Anthem, che ha il volume più grande tra i fornitori rimanenti.
Ecco uno sguardo alle recenti progressi che la XIFIN CO-45 risoluzione team di esperti ha fatto di categorizzare gli enti pagatori dalla fase di risoluzione:
Escalation — XIFIN non ha ricevuto alcuna risposta, e EDI team di gestione è l’escalation di questo problema nei rispettivi pagante organizzazioni. I membri senior del team EDI gestiranno le escalation non rispondenti.
Soluzione di ricerca-Il pagatore sta ricercando il problema con i suoi team tecnici. Quando la ricerca è completa e un aggiornamento è in corso, il pagatore passerà alla risoluzione in sospeso.
In attesa di risoluzione – Il pagatore sta attivamente lavorando per risolvere il problema. Al team XIFIN non è stata fornita una data stimata di distribuzione
Risolta-Il pagatore ha completato il lavoro nel suo sistema.
Per dimostrare quanto possa essere difficile correggere questi errori e abusi, ecco un’istantanea dell’attività recente.
Ottobre 2019
Il team di esperti di XIFIN ha contattato i pagatori per ricercare in modo proattivo il problema della ricezione di ECD aggiuntivi. Dei 22 pagatori elencati nella categoria risolta, 16 avevano aggiornato i loro sistemi per risolvere il problema e tre avevano ECD futuri. BCBSAL ha spostato la sua ECD a novembre 2019, quindi è stato riprogrammato un controllo di conferma della risoluzione. XIFIN ha anche continuato a contattare gli ultimi due pagatori (Centene e Affinity) per quanto riguarda la conferma della loro risoluzione dell’uso improprio di CARC45.
Novembre 2019
Il team XIFIN ha riferito che Blue Cross California stava ancora abusando del codice CARC45 e dal 3 agosto 2019, il primo piano sanitario della comunità ha ridotto significativamente il loro uso improprio del CARC45. Il team di XIFIN continua a monitorare eventuali abusi.
In un secondo aggiornamento di novembre 2019, XIFIN ha notato che Blue Cross California stava ancora utilizzando il codice CARC45 e che la risoluzione di Anthem avrebbe anche risolto il problema di Blue Cross California. Pertanto, XIFIN ha contattato Anthem nel tentativo di accelerare la risoluzione dei problemi di entrambi i pagatori. Inoltre, Centene e Affinity hanno fornito ECDs da giugno 2019 e agosto 2019. L’analisi di XIFIN di questi dati ha mostrato che questi pagatori stavano ancora abusando del codice. XIFIN ha contattato per cercare di risolvere anche l’uso improprio del codice.
Dicembre 2019
Anthem ha riferito di aver risolto il problema CARC45 per l’esempio fornito dal team XIFIN. XIFIN ha chiesto a Anthem se ha determinato che la correzione si applicava a tutti i futuri 835. Anthem ha detto che stava rivedendo la domanda e avrebbe risposto entro tre settimane. Inoltre, due dei pagatori risolti di XIFIN avevano ECD che passavano. XIFIN ha continuato a raggiungere la conferma che il problema era stato risolto.
Febbraio 2020
XIFIN sta attualmente facendo progressi con Anthem che ha il maggior volume di uso improprio dei restanti pagatori. XIFIN sta pianificando una chiamata con Anthem per risolvere il problema e assisterli nel determinare come risolvere questo abuso. Cerca ulteriori aggiornamenti su questo problema in un post sul blog aggiuntivo.
XIFIN rimane dedicato a ottenere la piena correzione di questo abuso e continua a monitorare, analizzare e seguire con i pagatori. È solo un esempio della natura straordinaria dei servizi gestiti di XIFIN, nonché della capacità dell’azienda di identificare problemi come questo che attraversano i pagatori e interessano più laboratori. XIFIN, con i suoi ricchi dati e analisi e l’elevato volume di transazioni, è in una posizione unica per coinvolgere i pagatori e modificare l’effetto.