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Ben l ‘ 85% delle donne in perimenopausa sperimenta vampate di calore (vampate), sudorazione notturna e/o disturbi del sonno secondari all’instabilità vasomotoria.1 Le vampate di calore sono i sintomi più frequenti della perimenopausa e della menopausa e quasi tutte le donne riportano vampate di calore con menopausa indotta (ad esempio, chirurgia, chemioterapia) o menopausa precoce (cioè prima dei 40 anni).2,3 Vampate di calore si verificano anche dopo la sospensione di estrogeni esogeni (ad esempio, terapia ormonale sostitutiva).4
L’età media per l’inizio della menopausa negli Stati Uniti è di 51 anni (intervallo 40-58 anni).5 Le vampate di calore sono in genere più gravi all’inizio della menopausa (cioè entro i primi 2 anni) e diventano meno intense e meno frequenti con l’età.4,5 In perimenopausa, vampate di calore si verificano quando i livelli di estrogeni endogeni diminuiscono, e quindi risolvere come i livelli di estrogeni aumentano; notevoli fluttuazioni giornaliere si verificano circa 1 anno prima della menopausa.6 In menopausa, i sintomi vasomotori sono associati a un declino della funzione ovarica.7 Dell ‘80% delle donne in perimenopausa che riportano vampate di calore, l’ 85% rimane sintomatico per più di 1 anno e dal 25% al 50% rimane sintomatico fino a 5 anni.4 Secondo uno studio longitudinale di 25 anni, la prevalenza delle vampate di calore diminuisce progressivamente con l’età.8 Nello studio la prevalenza massima delle vampate di calore era compresa tra i 52 e i 54 anni, con una prevalenza che raggiungeva il 9% entro i 72,8 anni di età I sintomi vasomotori possono interferire con il funzionamento quotidiano e alterare la qualità della vita. Mentre i sintomi vasomotori non sono considerati dannosi, indicano una carenza di estrogeni.9
I disturbi del sonno sono spesso una complicazione delle vampate di calore. Le vampate di calore notturne, o sudorazioni notturne, interrompono il sonno e, se ricorrenti, possono contribuire all’insonnia.10 Questi disturbi del sonno possono portare a stanchezza, irritabilità, scarsa concentrazione, problemi di memoria, ansia e depressione; una diminuzione della qualità della vita può essere secondaria a questi sintomi.10 Se le vampate di calore diventano particolarmente dirompenti per la routine quotidiana, i farmacisti possono raccomandare ai pazienti di discutere le opzioni di trattamento appropriate con il loro fornitore di assistenza sanitaria.10
FISIOPATOLOGIA DELLE VAMPATE DI CALORE
L’esatto meccanismo delle vampate di calore non è completamente compreso.5 È noto, tuttavia, che il sistema neuroendocrino ha un impatto sul nucleo termoregolatore nell’ipotalamo, tale che durante la menopausa piccole variazioni di temperatura (fino a 0,01°F) possono innescare vampate di calore.11 Sudorazione e vasodilatazione (cioè i sintomi delle vampate di calore) si verificano quando il corpo tenta di preservare la perdita di calore e mantenere la temperatura corporea del nucleo.5,11 I cambiamenti nel sistema neuroendocrino che sono associati con le vampate di calore cominciano con le diminuzioni nei livelli del progesterone e dell’estrogeno.5 Inoltre, i cambiamenti nei livelli di endorfine, noradrenalina e serotonina avvengono sistematicamente.11-14 La terapia estrogeno-sola o la terapia combinata estrogeno-progestinica possono contribuire ad equilibrare il sistema neuroendocrino e riadattare il punto di innesco nell’ipotalamo.5 Antidepressivi che inibiscono la ricaptazione della noradrenalina o della serotonina, o entrambi, possono anche aiutare a bilanciare le alterazioni nell’ipotalamo e potenzialmente alleviare le vampate di calore.5
PRESENTAZIONE CLINICA: SEGNI E SINTOMI
TABELLA 1 delinea i sintomi di vampate di calore—una sensazione soggettiva di calore intenso nella parte superiore del corpo in genere della durata di 30 secondi a 5 minuti; quando questi lampi si manifestano durante la notte, sono indicati come sudorazioni notturne.6 Vampate di calore variano in frequenza (cioè, diversi in 1 giorno o pochi ogni settimana).10 La sudorazione persistente può essere sperimentata durante il giorno e la notte, o i pazienti possono sentire solo calore occasionale.10 Vampate di calore possono alternarsi con altri sintomi vasomotori come sensazioni di freddo e, meno comunemente, parestesie.7
TRATTAMENTO
Evitare i trigger delle vampate di calore (TABELLA 2) può aiutare a diminuire la loro frequenza e intensità.10 Se il trattamento si rende necessario per migliorare i sintomi che interferiscono con il funzionamento quotidiano, si raccomanda una rivalutazione periodica per la necessità di continuare il trattamento. La risposta al trattamento è determinata dal miglioramento dei sintomi soggettivi.9
Terapia ormonale
La terapia ormonale è raccomandata per vampate di calore da moderate a gravi. L’estrogeno è il trattamento più efficace per le vampate di calore, sebbene le progestine siano usate come alternativa in alcuni casi.
Estrogeno: La farmacoterapia con estrogeni è specifica ed è il trattamento più efficace per i sintomi vasomotori.7,10 Benefici includono una riduzione delle vampate di calore e sudorazione notturna (e disturbi del sonno associati).6 Donne con un utero intatto ricevono un progestinico in combinazione con estrogeni per proteggere dal cancro endometriale.10 Per le donne che hanno avuto un’isterectomia, è prescritto un regime di soli estrogeni. Per entrambi i regimi, si raccomanda la dose efficace più bassa per il più breve periodo di tempo necessario per alleviare i sintomi.10
I rischi associati alla terapia di associazione includono un aumento dell ‘ incidenza di cancro al seno, embolia polmonare (EP), demenza e malattia coronarica (CAD).6 L’aumento del rischio di CAD, che raddoppia durante il primo anno di terapia ed è particolarmente elevato nelle donne con colesterolo LDL elevato prima del trattamento, non viene prevenuto con aspirina e statine.6 La terapia estrogeno-soltanto aumenta l’incidenza di colpo ischemico mentre non ha effetto sull’incidenza di CAD; gli effetti di questa terapia fanno diminuire l’incidenza delle fratture dell’anca e sono meno chiari riguardo a cancro al seno ed a PE.6 L’estrogeno è controindicato nei pazienti con una storia di tromboembolia venosa o cancro al seno.10 Se l’estrogeno è controindicato in un paziente, o ritenuto indesiderabile dal paziente, possono essere prese in considerazione altre opzioni.7
Progestins: La terapia progestinica-soltanto (per esempio, acetato di megestrol, acetato del medroxyprogesterone) può essere usata come alternativa ad estrogeno e può alleviare le vampate di calore, sebbene non esistano dati a lungo termine della sicurezza.2,6,10 L’uso di progesterone micronizzato sembra essere associato a un minor numero di effetti avversi.6 Gli effetti avversi delle progestine includono gonfiore addominale, tenerezza del seno, aumento della densità del seno, mal di testa, aumento del colesterolo LDL e diminuzione del colesterolo HDL.6
Terapia non ormonale
Sono disponibili farmaci non ormonali e possono fornire una riduzione comparabile della frequenza e della gravità delle vampate di calore.5 Mentre il loro uso può essere off-label (cioè, non approvato dalla FDA per le vampate di calore), questi agenti sono approvati per altre condizioni e sono stati studiati in pazienti con vampate di calore.5,10 Recensioni della letteratura disponibile (vedi sotto) forniscono assistenza nella scelta di un regime non ormonale appropriato.
Antidepressivi: Antidepressivi specifici sono stati trovati per alleviare le vampate di calore, anche se non in modo efficace come la terapia ormonale per gravi vampate di calore.2,10 L’American College of Obstetricians and Gynecologists riconosce che gli antidepressivi sono utili nel trattamento delle vampate di calore in pazienti con una storia di cancro al seno o in donne in menopausa sane che non desiderano prendere la terapia ormonale.15 Carroll e Kelley hanno valutato la letteratura pubblicata sull’uso di antidepressivi per la gestione dei sintomi del flash caldo tramite una ricerca in letteratura utilizzando PubMed, International Pharmaceutical Abstracts e database MEDLINE dall’inizio fino a maggio 2009.5 I farmacisti possono fare riferimento al riferimento 5 per questa valutazione delle vampate di calore negli studi clinici sugli antidepressivi, che include dosaggi specifici e
Basse dosi di inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI; ad es., paroxetine, sertraline, citalopram, escitalopram, fluvoxamine, fluoxetine) and serotonin and norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs; e.g., venlafaxine, desvenlafaxine, duloxetine) may decrease hot flashes through their ability to inhibit the reuptake of neurotransmitters.5 Adverse effects (e.g., nausea, dizziness, weight gain, sexual dysfunction) should be considered when weighing benefits versus risks for an individual patient.10
Carroll e Kelley osservano che i dati indicano che paroxetina e venlafaxina sembrano essere il più efficace degli agenti studiati nel ridurre la frequenza e la gravità delle vampate di calore; paroxetina rimane il più studiato degli SSRI.5 Questi ricercatori indicano che quando i pazienti non sono in grado di tollerare paroxetina o venlafaxina o falliscono uno studio di terapia con questi agenti, desvenlafaxina, sertralina, fluoxetina e citalopram devono essere considerati come opzioni di seconda o terza linea.5 Sulla base dei loro risultati, Carroll e Kelley consigliano che fino a quando non saranno condotti studi più rigorosi (studi randomizzati e controllati con diverse popolazioni di pazienti in menopausa di almeno 12 settimane o più) per valutare il loro uso nella gestione delle vampate di calore, duloxetina, escitalopram, fluvoxamina e mirtazapina (vedere sotto) devono essere riservati come terapia di ultima linea.5
Mirtazapina possiede potenti effetti inibitori sulla serotonina, istamina, e alfa2-recettori, e si crede di essere utile nel sollievo delle vampate di calore a causa dei suoi effetti inibitori sulla serotonina e alfa2-recettori.5,11 I dati indicano la mancanza di efficacia e l’utilità del farmaco può essere limitata secondaria agli effetti avversi associati di sonnolenza, stimolazione dell’appetito e aumento di peso, che si verificano più frequentemente e gravemente rispetto agli SSRI e agli SNRI.5
Gabapentin: L’agente anticonvulsivante gabapentin, approvato anche per la nevralgia post-erpetica, può essere moderatamente efficace nel ridurre le vampate di calore, specialmente in quelli con sintomi notturni.10 Effetti avversi includono sonnolenza, vertigini e mal di testa.10
Clonidina: L’agonista adrenergico alfa2 clonidina allevia i sintomi vasomotori in alcuni pazienti; ciò è ottenuto dalla capacità dell’agente di diminuire il deflusso adrenergico centrale che regola il flusso sanguigno ai vasi cutanei.7,16 La clonidina può essere somministrata per via orale o transdermica. A causa di effetti avversi comuni tra cui vertigini, sedazione, secchezza delle fauci/mucosa nasale e stitichezza, la sua utilità nel trattamento delle vampate di calore può essere limitata.10,16 Inoltre, la clonidina provoca ritenzione di sodio e acqua, che può richiedere la somministrazione concomitante con un diuretico.16
I pazienti devono essere informati sui rischi di una brusca sospensione della clonidina; un rapido aumento della pressione sanguigna e i sintomi di iperattività simpatica possono essere evitati con una lenta conicità (ad esempio, oltre 1 settimana per il dosaggio orale) quando questo agente viene interrotto.16,17 Se la clonidina deve essere interrotta in un paziente che riceve sia un beta-bloccante che una clonidina, il beta-bloccante viene sospeso per primo, diversi giorni prima della clonidina; quindi la clonidina viene lentamente ridotta fino alla sospensione.17
Medicina alternativa
Mentre terapie alternative hanno mostrato promessa per alleviare i sintomi come vampate di calore in menopausa, sono necessari più dati per stabilire i rischi (ad esempio, effetti avversi, interazioni con i farmaci) e benefici di questi rimedi non tradizionali.2 Di ulteriore importanza è lo stato non regolamentato dalla FDA di queste formulazioni.2 Ai pazienti deve essere ricordato di informare i propri operatori sanitari su eventuali terapie alternative che stanno assumendo.
Cohosh nero: Cohosh nero, che ha un buon record di sicurezza, è popolare negli Stati Uniti ed è ampiamente usato in Europa per il sollievo delle vampate di calore.10 Mentre ci sono poche prove per quanto riguarda la sua efficacia per il sollievo dei sintomi della menopausa, alcuni studi suggeriscono cohosh nero può essere utile per molto breve termine (6 mesi o meno) sollievo di vampate di calore e sudorazioni notturne.2,10 Disturbi gastrointestinali è un effetto collaterale associato.2
Soia e trifoglio rosso: gli isoflavoni sono composti simili agli estrogeni in soia, trifoglio rosso e numerose altre piante e si pensa che abbiano deboli effetti simili agli estrogeni che possono ridurre le vampate di calore.Gli studi 2,10 che coinvolgono la soia e le donne con vampate di calore non hanno generalmente trovato alcun beneficio, sebbene gli isoflavoni selezionati abbiano risultati misti per il sollievo dai sintomi della menopausa.10
Olio di enotera: sebbene non ci siano prove scientifiche a sostegno del suo uso, questo botanico è spesso usato per trattare le vampate di calore.2 I pazienti che assumono anticoagulanti non dovrebbero usare questo prodotto; gli effetti collaterali includono nausea e diarrea.2
Semi di lino: i semi di lino sono disponibili come semi interi e olio di semi e possono anche essere indicati come semi di lino.2 Non ci sono prove a sostegno del suo uso per diminuire i sintomi della menopausa, in particolare le vampate di calore.2
Misure di stile di vita
I pazienti devono essere istruiti ad evitare i trigger di vampate di calore (TABELLA 2). Mantenere il corpo fresco (ad es., uso di ventilatori durante il giorno, camera da letto fresca di notte, strati leggeri di abbigliamento con fibre naturali come il cotone) e praticare la respirazione profonda (ad esempio, 15 minuti al mattino, 15 minuti alla sera e all’inizio delle vampate di calore) sono stati raccomandati per ridurre la probabilità e/o l’intensità dei sintomi vasomotori.2,10 Le misure suggerite per l’esercizio quotidiano includono camminare, nuotare, ballare e andare in bicicletta.2
CONCLUSIONE
I sintomi vasomotori hanno il potenziale di interferire con il funzionamento quotidiano e alterare la qualità della vita. Le vampate di calore sono i sintomi più frequenti della perimenopausa e della menopausa e le misure farmacologiche e di stile di vita sono opzioni disponibili utilizzate nel loro trattamento. La scelta tra terapia ormonale e terapia non ormonale, come un antidepressivo per il sollievo dei sintomi vasomotori, richiede la considerazione delle attuali prove scientifiche e delle comorbidità del paziente e della terapia farmacologica correlata.
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