Colpo di frusta cronico?
Il problema sono quelli con sintomi e disabilità dopo 6 mesi. Etichettare tali casi come” colpo di frusta cronico ” implica fortemente la continua malattia causata dal loro infortunio. Logicamente, sono possibili solo quattro spiegazioni:
(1) DANNO ORGANICO
—evidente, o trascurato, nella colonna vertebrale o nel cervello. È sorta la nozione che il danno cerebrale “sottile” o subclinico subito durante un incidente provoca un’alterata percezione del dolore o un prolungamento del periodo di dolore. Yarnell e Rossie in pazienti con grave debilitazione a 12 mesi, hanno concluso che: “nel periodo subacuto, l’esame neurologico, l’imaging e gli studi elettrofisiologici clinici non sono stati in grado di localizzare, strutturalmente o funzionalmente, la fonte delle disfunzioni (cognitive).”11 Allo stesso modo, su 68 pazienti con lesioni sintomatiche da colpo di frusta cervicale, i film a raggi plainx, l’EEG, la TC e le scansioni cerebrali con radionuclidi non sono riusciti a dimostrare anomalie strutturali associate.12 Ci sono ora oltre 350 esempi pubblicati di risonanza magnetica del cervello e del collo,1314 così come gli studi dei potenziali evocati uditivi del tronco cerebrale. Nessuno mostra una patologia attribuibile inequivocabile.
Spondilosi pre-incidente
La spondilosi cervicale può aumentare la vulnerabilità a una distorsione del collo. Stridente di una radice già intrappolata può causare dolore radicolare. A meno che non vi sia evidenza di danni neurali—cioè nuovi segni di radice o lesioni traumatiche del disco (rare)—l’effetto è transitorio. Lordet al hanno scoperto che il 49% del” dolore cronico da colpo di frusta ” ha avuto origine nelle articolazioni zigapofisiche, come giudicato da un test diagnostico di blocchi anestetici controllati con placebo dei rami mediali del nervo che forniscono quelle articolazioni.15 Tuttavia, hanno riconosciuto il loro fallimento con iniezioni di steroidi nelle articolazioni zigapofisiali e delle lesioni a radiofrequenza utilizzate per il trattamento a lungo termine. Questi studi meticolosi inculpano le articolazioni solo con mezzi indiretti. Se le articolazioni zigapofisiche rappresentano il dolore cronico, qual è il meccanismo nel 51% con test negativi, e perché è che gli studi di risonanza magnetica hanno dopo mesi o anni non sono riusciti a mostrare tale patologia attribuibile? Sappiamo che i sintomi dovuti alla spondilosi preesistente comunemente continuano e possono peggiorare, indipendentemente dal trauma.16
È essenziale correlare la rilevanza delle indagini con i risultati clinici, poiché anomalie radiologiche piuttosto grossolane sono presenti in soggetti asintomatici e possono essere irrilevanti per i sintomi presentati. Almeno un terzo dei volontari asintomatici alla risonanza magnetica ha ernia del disco, degenerazione o stenosi spinale all’età di 40 anni; questo aumenta al 50% all’età di 60,17 Le prove per l’accelerazione del processo spondilotico sono controverse ma non convincenti.18
(2) MALATTIA PSICOLOGICA
Tale malattia include: ansia, stato fobico, conversione isterica e depressione. Ci sono casi in cui il disagio psicologico precede e causa il dolore cronico; viceversa, in altri, il disagio psicologico è una conseguenza del dolore cronico.19DOM ho visto esempi di dolore post-colpo di frusta non complicato alleviato da procedure invasive, ma in rare occasioni in cui il dolore si attenua, i disturbi nevrotici e depressivi scompaiono. Ci sono casi reali di malattie psicogene. Ma, dal momento che Radanovet al20 ha scoperto che i fattori psicosociali a lesioni non prevedono l’esito, anche se “nevroticismo correlato con l’intensità del dolore iniziale”, sono una spiegazione accettabile solo in ricorrenti occasionali. In una serie di 74 pazienti con colpo di frusta, non vi era alcuna differenza significativa nel continuo disagio emotivo, ansia da viaggio fobica o disturbo da stress post-traumatico dopo 3 e 12 mesi rispetto alle vittime di incidenti 126 con lesioni multiple senza gravi lesioni alla testa.21
La nevrosi o la depressione pre-incidente spesso continua dopo l’infortunio e colora la descrizione dei reclami, ma ciò non è attribuibile a meno che non sia dimostrabile un deterioramento psicologico rilevante. Come commenta uno psichiatra: “Una volta raggiunto l’accordo, coloro che hanno un profondo bisogno psicologico di essere nel ruolo malato, rimanere malati, o forse anche peggiorare, avendo avuto la legittimità del loro comportamento approvato dalla corte. Il colpo di frusta è una “malattia artificiale”…’22
Essere irritabili, frustrati e stufi sono reazioni comuni, ma non costituiscono di per sé depressione clinica.
Le valutazioni degli psicologi sono spesso allegate ai reclami. Molti si basano più su una successione di scale standardizzate—ad esempio, per la depressione, la salute generale, il disturbo da stress post-traumatico—che su caratteristiche cliniche individuali per il paziente. I test che si basano su questionari, che forniscono un gran numero di domande principali, suggeriscono risposte positive. Molti pazienti imparano rapidamente la risposta attesa, e purtroppo, questo aggiunge alla loro sintomatologia angosciante. Schmand et al hanno recentemente indicato che la prevalenza di malingering o underperformance cognitiva nei pazienti post-colpo di frusta è sostanziale, in particolare in un contesto di contenzioso.23 Poiché non sono addestrati a giudicare i segni clinici e radiologici, le valutazioni degli psicologi spesso mancano di obiettività. Nonostante la sua promessa, ” le prove neuropsicologiche generalmente mancano di valore scientificamente dimostrato per risolvere questioni legali, e quindi, se ammesse in tribunale, dovrebbero avere poco o nessun peso.”24
(3) SINTOMI NON SEGNALATI PRIMA DELL’INCIDENTE
È comune la sottovalutazione dei sintomi precedenti lesioni minori al collo e alla testa.2526 In uno studio norvegese25 di 27 casi di contenzioso consecutivi e non selezionati per “colpo di frusta cronico”, 14 ricorrenti avevano avuto sintomi significativi simili prima della lesione, come mostrato dalle cartelle cliniche. In otto di questi non sono stati menzionati o sono stati negati. Queste osservazioni possono essere spiegate dal bias di richiamo o dalla negazione in un contesto medicolegal. In entrambi i casi, i sintomi continui possono essere erroneamente attribuiti all’incidente.
(4) ESAGERAZIONE CONSAPEVOLE
Quando sono in gioco ricompense finanziarie, non sorprende che l’esagerazione si verifichi frequentemente. Malingering è un termine pericoloso, ed è inaccettabile senza una buona prova. La simulazione della malattia e l’inganno sono naturalmente modelli di comportamento scelti consapevolmente e non dovrebbero essere interpretati come malattie psicologiche. I medici e i testimoni esperti dovrebbero sospettare l’esagerazione come probabile se sono presenti una o più delle seguenti caratteristiche:
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Quando i sintomi sono discordanti con il pregiudizio
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Quando limitato movimenti della colonna vertebrale è discordanti con la patologia del canale spinale all’interno di un breve periodo di esame
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Quando ci sono le “spurie”, o “impropria” segni fisici
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quando analgesici, collari, e una vasta gamma di terapie fisiche non riescono a produrre un ragionevole sollievo
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Quando l’attività fisica (osservato da testimoni o video di osservazione) sono variabili e in contrasto con segni clinici e di comportamento durante un esame all’incirca alla stessa ora dopo l’infortunio.
L’esagerazione deliberata2227 può essere motivata da una ricompensa finanziaria e da una maggiore attenzione e simpatia. La famiglia e gli amici sono spesso involontariamente intrecciati in un complesso disturbo sociale di presunta invalidità che può essere mascherato dagli eufemismi: “ruolo malato”, “comportamento di malattia” e “sindrome del dolore cronico”. Questi termini sono comunemente usati nei rapporti, ma non offrono né una spiegazione né una convalida per i sintomi: ribadiscono il problema in gergo. Non riescono a verificarlo.
Occasionalmente, querelanti ed esperti possono indurre in errore i giudici. Comprensibilmente, i giudici trovano difficile immaginare che un attore si sottoporrà a un intervento chirurgico (mal giudicato). Ma i chirurghi sono comunemente persuasi ad operare su tali pazienti nello sforzo altruistico di fare qualcosa per cercare di aiutare il recupero; ma il beneficio raramente si accumula.28 Pazienti spesso si sottopongono a chirurgia e altre terapie fisiche se le ricompense percepite sono sufficienti. Possono abbandonare il lavoro utile e remunerativo senza un’adeguata causa medica: I tribunali possono quindi essere invitati a raccomandare il pagamento per la futura perdita di guadagni.
È facile trascurare l’indubbio fatto (vedi sotto) che c’è un gran numero di persone che soffrono di frequenti dolori al collo e spesso mal di testa, che sono in grado di continuare il loro normale lavoro. La perdita inappropriata di guadagni può essere ripartita da un giudice comprensivo a un attore piacevole e plausibile che dichiara sia la devozione senza fine al lavoro che ama, sia la frustrazione di essere incapace di riprendere tale lavoro.
A volte ciò che inizia come esagerazione deliberata diventa uno stile di vita adottato. I pazienti sfortunati possono arrivare a credere di essere malati; i sintomi persistono dopo l’insediamento.