Una revisione sistematica delle prove per “miti e idee sbagliate” nella gestione dell’acne: dieta, lavaggio del viso e luce solare

Abstract

Background. Lay percezioni che la dieta, l’igiene e l’esposizione alla luce solare sono fortemente associati con l’acne causazione ed esacerbazione sono comuni, ma in contrasto con il consenso di opinione dermatologica corrente.

Obiettivi. L’obiettivo di questo studio era di effettuare una revisione della letteratura per valutare le prove per la dieta, il lavaggio del viso e l’esposizione alla luce solare nella gestione dell’acne.

Metodi. Gli studi originali sono stati identificati dalle ricerche dei database Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane e DARE. Le informazioni metodologiche sono state estratte da articoli identificati ma, data la scarsità di studi di alta qualità trovati, nessuno studio è stato escluso dalla revisione per motivi metodologici.

Risultati. Data la prevalenza delle percezioni laici, e la fiducia del parere dermatologico nel confutare queste percezioni come miti e idee sbagliate, sorprendentemente poche prove esistono per l’efficacia o la mancanza di efficacia dei fattori dietetici, viso-lavaggio e l’esposizione alla luce solare nella gestione di acne. Gran parte delle prove disponibili ha limitazioni metodologiche.

Conclusioni. Sulla base dello stato attuale delle prove, i medici non possono essere didattici nelle loro raccomandazioni riguardanti la dieta, l’igiene e il lavaggio del viso e la luce solare per i pazienti con acne. La consulenza deve essere individualizzata e sia il clinico che il paziente sono consapevoli dei suoi limiti.

Magin P, Pond D, Smith W e Watson A. Una revisione sistematica delle prove per “miti e idee sbagliate” nella gestione dell’acne: dieta, lavaggio del viso e luce solare. Pratica familiare 2004; 22: 62-70.

Introduzione

Questo articolo esamina la base di prove per credenze comuni laici e medici per quanto riguarda l’acne. Un articolo del 20011 sosteneva “sfatare i miti sull’acne” e, tra i “miti” nominati per sfatare, erano quelli relativi alla dieta (cioccolato e cibi grassi), all’igiene, alla pulizia del viso e all’esposizione al sole.

Questi miti percepiti e idee sbagliate sulla causa dell’acne, i fattori esacerbanti e l’efficacia del trattamento sono comuni, e non solo tra i pazienti. In un’analisi delle risposte agli esami degli studenti di medicina dell’ultimo anno dell’Università di Melbourne, Green e Sinclair2 hanno scoperto che il 67% degli studenti ha identificato lo stress, il 10% ha identificato il fumo e l’alcol e il 25% ha identificato una scarsa igiene del viso3 come fattori esacerbanti nell’acne. I fattori dietetici (in particolare cioccolato, cibi grassi o grassi e cibi ad alto contenuto di zucchero) sono stati nominati dal 41% come esacerbare l’acne. Il corollario di queste credenze circa eziologia erano alcune delle raccomandazioni di trattamento degli studenti dell’ultimo anno—detergenti e lavaggi, antisettici e saponi medicati, e una migliore igiene del viso e la dieta.

In queste materie le risposte degli studenti riflettono atteggiamenti e opinioni popolari, ma sono in contrasto con un consenso di opinione dermatologica che la dieta, lo stress e l’impurità non sono correlati alla patogenesi dell’acne e che la pulizia della pelle e la manipolazione dietetica sono inefficaci nel trattamento dell’acne.4-21

Allo stesso modo, in uno studio australiano del 2001 su medici e infermieri del reparto ostetrico,22 12% dei medici e 20% degli infermieri riteneva che l’esposizione al sole fosse terapeutica per l’acne. C’è stato un parere dermatologico laico e tradizionale che l’esposizione alla luce solare era benefica in acne e che questo ha causato l’acne a migliorare in estate e peggiorare in inverno,3,4,19,23-28 anche se questo è ora generalmente pensato per essere più probabile che non sia il caso.6,17,19,20

Metodi

Nel luglio 2003 è stata effettuata una ricerca bibliografica utilizzando i database Medline, EMBASE, AMED (Allied and Complementary Medicine), CINAHL, Cochrane e DARE. Termini di ricerca utilizzati erano acne vulgaris con combinazioni di miti, idee sbagliate, dieta, cioccolato, zucchero, igiene, lavare, pulire, sole, luce, e ultravioletti. La ricerca è stata limitata agli articoli in lingua inglese. Gli elenchi di riferimento degli articoli identificati sono stati esaminati per ulteriori studi pertinenti. Non c’erano criteri di qualità pre-specificati per l’inclusione nello studio. Le informazioni metodologiche sono state estratte per aiutare nell’interpretazione dei risultati. Molti studi presentavano carenze metodologiche, ad esempio campioni di piccole dimensioni senza considerazioni di potenza, mancanza di soggetti di controllo, mancanza di metodi statistici accecanti o poco chiari o non dichiarati. Data la scarsità di studi di alta qualità trovati e l’effetto apparentemente considerevole che alcuni studi di qualità metodologica limitata hanno avuto sull’opinione e sulla pratica attuali, nessuno studio è stato escluso dalla revisione per motivi metodologici. Si notano i limiti metodologici degli studi e le conseguenti implicazioni per l’interpretazione dei risultati.

Risultati

Le ricerche Medline, EMBASE, CINAHL e AMED hanno identificato rispettivamente 221, 171, 28 e 1 riferimenti. L’esame di queste citazioni e abstract ha prodotto undici prove sulle modalità di trattamento dell’esposizione alla dieta, al lavaggio o alla luce ultravioletta. La ricerca manuale di riferimenti da documenti ottenuti nella ricerca ha individuato altri 14 studi.

Il ruolo dei fattori dietetici (Tabella 1)

Ci sono, forse sorprendentemente, pochi studi che esaminano il ruolo della dieta nell’acne. Tre studi hanno esaminato specificamente il ruolo del cioccolato.

Grant e Anderson29 e Anderson30 hanno eseguito prove di cioccolato, latte e noci tostate in studenti universitari e non hanno trovato alcun effetto sull’acne, ma le prove erano piccole, incontrollate, avevano un follow-up molto breve e un’analisi statistica inadeguata. Fulton et al. in un singolo cieco controllato con placebo cross-over trial in American hospital acne clinic partecipanti e detenuti maschii31 trovato alcun effetto del cioccolato su acne (o sulla produzione di sebo o composizione). Un piccolo studio32 di pazienti con acne (16 soggetti e 13 controlli abbinati) non ha trovato alcuna differenza nel consumo di zucchero tra i due gruppi—sebbene i pazienti con dermatite seborroica avessero livelli più elevati di consumo di zucchero.

Uno studio su 2720 soldati britannici non ha trovato alcuna differenza di peso tra i soldati, di età compresa tra 15-19 anni, con o senza acne. I soldati di età compresa tra 20-40 con acne tuttavia erano significativamente più pesanti (5,6 kg) rispetto ai soldati di età compresa tra 20-40 senza acne.33 Questo studio è stato citato nel contesto di un possibile legame tra dieta e acne,7 ma le prove di questo studio per un tale legame sembrerebbe tenue.

Recentemente, una rivalutazione del pensiero corrente per quanto riguarda la dieta e l’acne è stato proposto a seguito di uno studio trasversale di acne nelle popolazioni native, non occidentalizzate della Nuova Guinea e del Paraguay.34 Questo studio non ha mostrato casi di acne in nessuna di queste popolazioni, e questo è stato contrastato con la prevalenza di acne nelle popolazioni occidentali. Si propone che le diete occidentali, con indici glicemici tipicamente elevati, portino all’iperinsulinemia e ad una conseguente cascata di conseguenze endocrine (aumento degli androgeni, aumento del fattore di crescita insulino-simile 1, alterate vie di segnalazione dei retinoidi) che mediano la patogenesi dell’acne.34,35

Un ulteriore studio recente ha dimostrato una correlazione tra il peggioramento della “qualità della dieta” (durante un periodo di pre-esame negli studenti universitari) e l’esacerbazione dell’acne.36 Il fattore principale esaminato in questo studio era l’effetto dello stress da esame sulla gravità dell’acne e la variabile dietetica misurata era la qualità della dieta autovalutata (su una scala 1-4) piuttosto che una misura oggettiva convalidata dei componenti dietetici.

Il ruolo dello sporco, dell’igiene, della pulizia e del lavaggio (Tabella 2)

Il sapone è stato sostenuto nel trattamento dell’acne dal 19 ° secolo37 e Solomon e Shalita, in una revisione del 1996 sull’uso di detergenti, saponi, detergenti, soluzioni schiumogene, idratanti e lavaggi nell’acne, formulano raccomandazioni dettagliate sulla pulizia della pelle nell’acne.38 Ma citano pochissime prove per le loro raccomandazioni.

Miglioramenti nell’acne è stato osservato in un piccolo (dieci soggetti) incontrollata studio di un medicati per il viso,39 di un ulteriore incontrollata e non completamente segnalato, studio di lavaggio viso,40 uno studio in cui un abrasivo è stato impiegato in aggiunta ad un medicati lavare in alcuni soggetti, ma non aveva non lavare i controlli,41 aperta incontrollata e non completamente segnalato studio di una pulizia bar e ‘Buf-puf’ abrasivo dispositivo,42 e negli studi in cui il sapone medicato o acido syndet bar è stato confrontato con unmedicated sapone, ma in cui, di nuovo, non lavare il confronto è stato studiato.43,44 Il grande effetto placebo negli studi di terapia dell’acne controllati con placebo-19—56% in un campione di sette studi controllati con placebo di tetracicline in acne45,46–deve essere considerato nell’interpretazione di questi risultati.

Stoughton e Leyden, 47 tuttavia, hanno riportato studi randomizzati controllati su una preparazione detergente per la pelle con gluconato di clorexidina al 4% con controlli che utilizzano, in uno studio, perossido di benzoile al 5% e, in altri due studi, il veicolo impiegato nella preparazione di clorexidina. Nello studio sulla clorexidina/perossido di benzoile non sono state riscontrate differenze significative nella conta delle lesioni da acne a 8 e 12 settimane. I dati combinati dei due studi clorexidina / veicolo hanno mostrato significativamente meno lesioni dell’acne a 8 e 12 settimane nei soggetti che utilizzano clorexidina rispetto ai controlli che utilizzano veicoli non medicati.

Un detergente povidone-iodio è stato segnalato per migliorare l’acne in studi randomizzati controllati, 48 ma la segnalazione statistica era carente. Swinyer et al. ha studiato l’effetto sull’acne di tre regimi di trattamento. Ogni regime di trattamento includeva una diversa modalità di pulizia/lavaggio. Tuttavia ogni regime includeva anche una diversa combinazione sistemica o topica di antibiotici, quindi il ruolo della pulizia o del lavaggio non può essere adeguatamente valutato in questo studio.49

Il ruolo della luce solare (Tabella 3)

Gli autori di uno studio dell’Arabia Saudita che ha rilevato che nuovi casi di acne in una clinica dermatologica ospedaliera aumentavano durante i mesi invernali hanno concluso che ciò era dovuto all’effetto favorevole della luce UV sull’acne durante i mesi più caldi.28 Ma non presentano alcun dato sulle procedure e i modelli di riferimento, i tempi di attesa o altri fattori che potrebbero confondere questa osservazione. Altrove, l’acne è stata trovata per migliorare in un terzo dei soggetti in estate, peggiorare in un altro terzo, e rimanere lo stesso nell’altro terzo—anche se questi risultati sono stati ottenuti in uno studio retrospettivo26 e sono quindi inclini a richiamare bias oltre a non aver controllato per potenziali confondenti come comedogenicità dei filtri solari.

Si potrebbe pensare che gli studi sull’effetto della luce solare naturale sull’acne potrebbero essere intrinsecamente problematici metodologicamente. In questa circostanza, inferenze tratte da prove di sorgenti luminose artificiali possono essere di rilevanza. Studi di UV-B artificiale, UV-A e sorgenti luminose combinate, 27 e fototerapia con sorgenti luminose artificiali blu-rosso, blu, viola, verde e a spettro completo50-53 sono stati trovati per migliorare l’acne, ma le preoccupazioni metodologiche—significatività statistica o mancanza di controlli o mancanza di accecamento—limitano l’interpretazione di questi risultati a vari livelli. Mentre questi studi possono suggerire un possibile effetto di miglioramento della luce UV sull’acne, una sperimentazione di radiazioni UV ha anche trovato per migliorare la comedogenicità del sebo nella pelle dell’orecchio dei conigli-il miglior modello animale disponibile della pelle del viso umano.54

Discussione

Il contesto del dibattito: credenze laici per quanto riguarda la causa dell’acne

La questione se le percezioni e le credenze comuni per quanto riguarda la dieta, la pulizia e il sole si dimostrino fatti o idee sbagliate è di notevole importanza a causa delle implicazioni pratiche di queste credenze per la gestione dell’acne, gli effetti avversi,le spese e le potenziali sequele psicologiche Studi provenienti dagli Stati Uniti,55, 57 Nuova Zelanda,56 Gran Bretagna,58 Germania,59 Nigeria, 60 Arabia Saudita61 e Svezia62 riportano un’alta prevalenza di credenza nei ruoli causali o terapeutici della dieta, della pulizia e della luce solare nell’acne.

Dieta. Le modifiche dietetiche sono praticate comunemente dai pazienti con acne. Anche se di solito non hanno il potenziale per sequele nutrizionali avverse di restrizioni dietetiche impiegate in alcune altre condizioni, possono tuttavia essere gravosi per i pazienti. La prova per la loro efficacia o altrimenti non è forte. Mancano prove convincenti.

Gli studi di acne e cioccolato di Grant e Anderson29 e Anderson30 presentano notevoli carenze metodologiche. La misura soggettiva auto-valutata della qualità alimentare globale in Chiu et al.lo studio 36 rende questi risultati di scarsa rilevanza ai fini del presente riesame. Il processo di Fulton et al.31 era metodologicamente più forte. Ma i risultati di questo studio sono degni di un’ispezione più attenta. Ancora più importante, la barra placebo era di una composizione di grassi e zuccheri simile alla barra di studio (cioccolato). Pertanto, mentre questo studio potrebbe suggerire alcun ruolo per il contenuto di cacao delle barrette di cioccolato nell’acnegenesi, il ruolo del prodotto completo rimane aperto a dubbi. Inoltre il periodo di trattamento sia per le barrette di cioccolato che per quelle placebo è stato di sole quattro settimane. La considerazione della patogenesi delle lesioni dell’acne può essere rilevante. È stato ipotizzato che il cioccolato possa esacerbare l’acne producendo più sebo comedogenico—aumentando i livelli di lipidi nel sangue5 o producendo “meno sebo fluido” 63—e quindi una maggiore ostruzione dei follicoli pilosebacei, ponendo le basi per la rottura del follicolo e cambiamenti infiammatori secondari. Un ulteriore possibile meccanismo attraverso il quale l’acne potrebbe essere esacerbata è l’iperinsulinemia e le variazioni dell’asse hpa34,35 (vedere sotto). Nessuno di questi meccanismi potrebbe produrre cambiamenti in un breve lasso di tempo. Certamente, tutti i trattamenti medici efficaci di acne richiedono due mesi o più per produrre cambiamenti clinicamente significativi.64,65 Dati i periodi di trattamento di quattro settimane e il periodo di lavaggio di tre settimane nel progetto cross-over, è possibile che la durata dello studio non sia stata sufficiente per osservare le modifiche rilevanti.

Lo studio della Nuova Guinea/Paraguay citato è coerente con le osservazioni spesso citate di Schaefer che l’acne “era sconosciuta tra gli eschimesi, ma si può vedere facilmente tra gli adolescenti many molti eschimesi stessi incolpano i loro brufoli su “pop, cioccolato e caramelle”.”66 Inoltre, è stato proposto un meccanismo fisiologico di causalità (iniziato da iperinsulinemia con successivi aumenti degli androgeni). Supporto indiretto per questa proposizione si trova negli alti tassi di acne nella sindrome dell’ovaio policistico condizione che è caratterizzata da iperinsulinemia e alti livelli di androgeni,67 e in studi che hanno trovato un’associazione tra l’acne nelle femmine e livelli più elevati di androgeni.68,69

Ma confrontando i risultati degli studi e la Nuova Guinea e il Paraguay, cacciatori-raccoglitori con tassi di acne nelle popolazioni Occidentali, anche se supportato da biologicamente plausibile ipotesi di meccanismo di causalità, non fornisce la prova di un nesso di causalità—è intrinsecamente incline a “fallacia ecologica”70: l’individuo dieta dei soggetti che sviluppano l’acne non è noto e fattori di confondimento, non possono essere valutati. Come è stato commentato, 35, 71 l’ovvia spiegazione alternativa della bassa prevalenza di acne in queste popolazioni non occidentalizzate è quella della suscettibilità genetica all’acne.72 Ma, forse, di significato pratico più immediato, è il fatto che l’istituzione terapeutica di una tale dieta non occidentale è improbabile che sia accettabile per gli adolescenti con acne. Le restrizioni dietetiche che gli adolescenti occidentali con acne impiegano nella gestione della loro condizione sono banali rispetto alle differenze tra le loro diete e quelle dei cacciatori-raccoglitori.

Così, nel 2003 non ci sono ancora prove convincenti su cui GPS o altri medici possono basare consigli per quanto riguarda la nutrizione in relazione all’acne.

Igiene del viso e pulizia del viso. Non solo i regimi di pulizia del viso dei pazienti con acne sono spesso onerosi, possono essere costosi. Le prove per il ruolo di una mancanza di igiene del viso nella patogenesi dell’acne e per la pulizia del viso nella sua gestione sono per lo più di scarsa qualità. Inoltre, il lavaggio del viso è stato proposto come traumatizzante e quindi esacerbante acne73 e come aumento degli effetti avversi di irritazione cutanea della tretinoina e dell’isotretinoina topica (anche se non altre terapie topiche) nel trattamento dell’acne.49,74,75

Inoltre, saponi e shampoo comunemente usati sono stati trovati comedogenici quando applicati all’orecchio di coniglio.76 Anche l’autore di uno degli studi sopra citati ammette che il lavaggio del viso per l’acne “continua ad essere una terapia empirica”.40

Luce solare. Mancano prove dirette convincenti per un effetto positivo dell’esposizione alla luce solare sull’acne. Recenti scoperte che suggeriscono che vari spettri di luce artificiale siano efficaci potrebbero non essere direttamente generalizzabili alla luce solare naturale. Un’altra considerazione è che le sequele a lungo termine dell’esposizione al sole per la terapia dell’acne potrebbero essere un aumentato rischio di melanoma e malignità della pelle non melanoma-nonostante l’intrigante associazione di acne con un ridotto rischio di melanoma.77 Inoltre, la fotosensibilità è un problema con trattamenti medici comunemente usati ed efficaci di acne-tetracicline78-80 e isotretinoina.81,82

Prove da studi gemelli

Prove indirette di una mancanza di un ruolo importante per i fattori ambientali tra cui la dieta e l’igiene della pelle nella patogenesi dell’acne provengono da studi sui determinanti genetici dell’acne. La ricerca in questo settore ha trovato forti prove, in particolare da studi gemelli, per il ruolo dell’ereditarietà nell’acne.83 Un ampio studio gemellare di 458 coppie di monozigoti e 1099 coppie di gemelli femminili dizigoti nel Regno UNITO84 è stato eseguito per valutare il contributo relativo di fattori genetici e ambientali sulla responsabilità per l’acne. Lo studio ha rilevato che l ‘ 81% della varianza della malattia era attribuibile a fattori genetici e solo il 19% a fattori ambientali. Questi risultati contraddicono i risultati di uno studio precedente che ha trovato tassi simili di concordanza dell’acne nei gemelli monozigoti e dizigotici85—ma questo era uno studio molto più piccolo (solo 20 coppie di gemelli in ciascun gruppo). Un ulteriore studio britannico caso-controllo su pazienti adulti di dermatologia ospedaliera con acne86 persistente ha rilevato un rischio significativamente maggiore di acne adulta nei parenti dei pazienti rispetto ai parenti dei controlli (odds ratio 3.93), sebbene ciò possa essere spiegato da esposizioni ambientali condivise tra le famiglie.

Pertanto, il potenziale di intervento nelle aree ambientali può essere limitato. La dedizione di tempo, sforzi e spese considerevoli da parte dei pazienti negli sforzi per affrontare i presunti fattori ambientali nelle loro condizioni potrebbe essere rivalutata e meglio indirizzata verso l’ottimizzazione delle strategie di gestione della terapia medica per le quali esiste una forte evidenza di efficacia.9

Implicazioni psicologiche

Occorre anche considerare la dimensione psicologica di questo dibattito. Un editoriale del British Medical Journal del 1976, notando il potenziale di un lavaggio del viso eccessivo o ossessivo per esacerbare l’acne, suggerì che il lavaggio ossessivo potrebbe essere correlato alla percezione che l’acne fosse insabbiata dalla sporcizia e che fosse considerata “un segno esteriore di contaminazione morale”.73 Un dermatologo accademico ha osservato “la maggior parte delle manipolazioni dietetiche sostenute da consulenti non professionisti sembrano più calcolate per punire piuttosto che per curare, e nessuna è supportata da prove sperimentali”.13 E Green e Sinclair2 suggeriscono un’implicazione preoccupante del legame tra l’igiene del viso e l’eziologia e il trattamento dell’acne – l’implicazione che l’acne è una conseguenza dell’essere sporca e che i malati non sono igienici. Un’ipotesi ragionevole che segue da questa proposizione è che tali idee sbagliate possono esacerbare le sequele psicologiche riconosciute dell’acne-specialmente nelle aree di autostima, vergogna e imbarazzo.56,58,87-91

Conclusione

La base di prove per le attuali raccomandazioni riguardanti la dieta, il lavaggio del viso e le modifiche comportamentali dell’esposizione ai raggi UV nella gestione dell’acne è incompleta nella migliore delle ipotesi. Gli studi sono stati spesso di piccole dimensioni del campione, incontrollato, o non in cieco.

Ci sono anche, forse, una serie di altri fattori che possono influenzare le raccomandazioni per i pazienti. Deve essere considerata la possibilità che l’esposizione al sole aumenti il rischio di neoplasie cutanee. La prova aneddotica dei pazienti che alcuni alimenti esacerbare la loro acne non può essere respinto di mano. Il costo dei lavaggi medicati per l’acne può essere considerevole. Una ricerca metodologicamente rigorosa è chiaramente necessaria per affrontare l’effetto di queste esposizioni sull’acne.

La conclusione inevitabile è che, dato il nostro attuale stato di conoscenza, i medici non possono essere didattici nelle loro raccomandazioni. La consulenza deve essere individualizzata e sia il clinico che il paziente sono consapevoli dei suoi limiti.

Dichiarazione

Finanziamento: questo articolo della rivista è stato scritto con il supporto di una borsa di studio medica post-laurea NHMRC e di una borsa di ricerca di assistenza sanitaria primaria NSW.

Approvazione etica: n / a.

Conflitti di interesse: nessuno.

Note dell’autore

aDiscipline of General Practice, University of Newcastle, New South Wales, bCentre for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Newcastle, New South Wales, and cDepartment of Dermatology, Royal Newcastle Hospital, Newcastle, New South Wales, Australia