Un medico pionieristico guarda indietro su uno dei risultati più importanti della sua vita.
“Mia moglie dice che l’unica volta che si rende conto che sono in pensione è il giorno di paga”, ha detto James E. Cimino, MD, una mattina recente, guardando il suo orologio Mickey Mouse per assicurarsi che fosse nei tempi previsti. Sebbene si sia ufficialmente ritirato dalla sua posizione di direttore dell’Istituto di cure palliative a CalvaryHospital nel Bronx nel 2003, il Dott. Cimino, 78 anni, è vivace, impegnato e continua a incontrare regolarmente studenti di medicina e a lavorare su progetti speciali. È così impegnato, infatti, che quando Renal & Urology News ha suggerito di riunirsi in un ristorante, il dottor Cimino ha risposto: “Non esco mai a pranzo.”
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Perché Renal & Urology News desiderava intervistare qualcuno che non è né un nefrologo praticante né un urologo? Molto semplicemente, volevamo conoscere la persona che era responsabile di uno dei più importanti progressi terapeutici nella storia della dialisi: la fistola artero-venosa (AV) di Cimino-Brescia. Sviluppato 40 anni fa dal Dr. Cimino e dai suoi colleghi Michael Brescia, MD e Kenneth Appel, MD, la fistola AV è ancora tra i metodi di accesso vascolare più diffusi per l’emodialisi nel mondo.
Un’offerta di lavoro tempestiva
Il dottor Cimino non ha deciso di diventare un pioniere dell’emodialisi. Alla fine del 1950, c’erano pochissimi nefrologi addestrati e nessun consiglio di nefrologia. Il medico appena coniato-un laureato di New YorkUniversità – stava progettando una carriera in fisiologia polmonare.
Dopo aver terminato una residenza in medicina interna a Buffalo e aver completato un periodo come capo dei servizi medici presso l’Orlando Air Force Base Hospital, tuttavia, il dottor Cimino voleva tornare nel Bronx, dove era cresciuto. A 32, era sposato e aveva tre figli piccoli, e suo padre era appena morto. Così, quando l’amministrazione ospedaliera del Bronxveterans gli offrì un lavoro per creare un’unità di dialisi, fu tentato.
Nel 1960, c’erano solo altre tre macchine per la dialisi in città, a Mount Sinai, Bellevue e Downstate, dice il dottor Cimino. “E a quel tempo, qualsiasi posto che facesse una sessione di dialisi a settimana era considerato un grande centro.”
Anche se il Bronx VA hospital prevede di utilizzare la macchina di dialisi per il trattamento di pazienti con insufficienza renale acuta e avvelenamento, Dr. Cimino accettò di accettare il lavoro solo a condizione che gli fosse permesso di stabilire un programma di dialisi cronica. “Credevo che il programma chronic avesse un grande futuro e non pensavo che avremmo potuto tenere un team di esperti in attesa per gestire solo tre o quattro avvelenamenti all’anno”, spiega.
Cimino e un collega, Ruben Aboody, un tecnologo, iniziarono a dialogare i pazienti al capezzale, poi in un’area partizionata nel corridoio dell’unità medica del terzo piano usando un rene artificiale Kolff a doppia bobina.
Il “tallone d’Achille” dell’emodialisi
Il dottor Cimino e il signor Aboody dializzarono il loro primo paziente con insufficienza renale cronica nel dicembre 1960, ottenendo l’accesso vascolare al sistema circolatorio dell’uomo inserendo ripetutamente cannule nei suoi vasi sanguigni. Sfortunatamente, il paziente è sopravvissuto solo pochi giorni. “L’accesso vascolare era il tallone d’Achille dell’emodialisi cronica”, afferma il dottor Cimino. Allora, spiega, un’arteria e una vena venivano danneggiate ogni volta che il paziente veniva collegato al dializzatore. Un paziente potrebbe ricevere solo circa una mezza dozzina di trattamenti prima che i medici sarebbero letteralmente a corto di posti per collegare una nave alla macchina.
L’accesso vascolare è migliorato nel 1959 quando Belding Scribner, MD, ha sviluppato lo “Scribner-Quinton shunt”, un tubo di teflon a forma di U utilizzato per collegare l’arteria e la vena che è stata lasciata in posizione tra i trattamenti. Ma gli shunt Scribner-Quinton di solito duravano pochi mesi o meno, ed erano tutt’altro che ideali. “Tutti avevano problemi con loro, incluso Scribner”, dice il dottor Cimino. “Gli shunt si sono spostati e c’erano difficoltà con la coagulazione, la necrosi cutanea, il sanguinamento e l’infezione.”
Gli shunt esterni erano anche difficili da tollerare psicologicamente per i pazienti. Quelli che ne avevano perso uno sentivano che le loro ‘linee di vita’ erano state tagliate e spesso diventavano gravemente depressi. Inoltre, uno shunt perso significava il ricovero in ospedale e una procedura di ricannulazione dolorosa e costosa.
Mentre meditava su una possibile soluzione a questi problemi, il Dott. Cimino ha ricordato i suoi giorni di lavoro come flebotomista presso la banca del sangue BellevueHospital durante la scuola di medicina. “I rapidi flussi di sangue che abbiamo ottenuto da un ago collegato a un Vacutainer—una bottiglia da vuoto-mi avevano lasciato un’impressione, e ho pensato:’ Perché non prendiamo questi veterani, che hanno le vene grandi e sporgenti, e mettiamo gli aghi in quelle vene?'”
Nel 1961, il Dr. Brescia si unì al Dr. Cimino e al Mr. Aboody come residente al terzo anno. Hanno provato questo approccio di dialisi da vena a vena in diversi pazienti. Mentre il team ha avuto un modesto successo con questo metodo, i flussi ematici da 250 a 300 cc/min necessari per una dialisi ottimale potevano essere sostenuti solo quando i pazienti erano sovridratati o in insufficienza cardiaca congestizia. La tecnica è stata riportata nel New England Journal of Medicine nel 1962.
Cimino cominciò a chiedersi se la tecnica da vena a vena potesse essere recuperata se lui ei suoi colleghi potessero approfittare del rapido flusso sanguigno e della distensione venosa che si verificava in presenza di una fistola AV creata chirurgicamente.
Sapeva che alcune delle prime fistole chirurgiche erano state create nel 1930 presso la Mayo Clinic. I medici stavano cercando di promuovere la circolazione collaterale nei bambini con poliomielite le cui gambe erano paralizzate e non crescevano. I medici pensavano che se avessero potuto ottenere un adeguato flusso di sangue agli arti prima che le epifisi si chiudessero, forse avrebbero potuto far crescere le gambe dei bambini. “A mia conoscenza, prima di questo, tutti i fis-tulae AV erano di natura traumatica”, riferisce il dottor Cimino. “E poiché sapevamo dei possibili pericoli legati alle fistole, inclusa l’insufficienza cardiaca, lo abbiamo fatto con una certa trepidazione.”
Quando il Dr. Cimino ha discusso l’idea di creare fistole AV per l’emodialisi con i suoi colleghi, sono stati cautamente entusiasti. Il Dr. Appel “era ansioso di provare la tecnica”, così come il Dr. Brescia. Inoltre, i pazienti “imploravano di essere tenuti in vita”, dice il dottor Cimino. “Siamo stati audaci nell’usare una procedura che era sempre stata considerata fisiologicamente anormale, ma senza un adeguato accesso vascolare i nostri pazienti erano condannati.”
Dal numero 01 ottobre 2006 di Notizie renali e urologiche