Abstract
La paralisi C5 postoperatoria (paralisi C5) è una complicazione fastidiosa dopo l’intervento chirurgico della colonna cervicale e la sua eziologia non è ancora chiara. Abbiamo riscontrato un caso di paralisi C5 dopo decompressione anteriore con fusione per ossificazione cervicale del legamento longitudinale posteriore con la tipica presentazione clinica di debolezza deltoide e del bicipite sinistro e dolore al braccio sinistro senza deterioramento dei sintomi della mielopatia, anche se con i risultati di imaging insoliti non mostrati preoperativamente di un gonfiore nel midollo spinale e variazione ad alta intensità intramidollare su RM pesata da T2. L’ulteriore intervento chirurgico posteriore è stato effettuato per decomprimere il midollo spinale gonfio. I risultati anormali scompaiono con la risonanza magnetica effettuata tre settimane dopo il secondo intervento chirurgico e la debolezza è migliorata completamente entro tre mesi dopo il secondo intervento. Questo caso evidenzia la possibilità di lesione del midollo spinale a causa di compromissione circolatoria come causa di paralisi C5.
1. Introduzione
Paralisi postoperatoria C5 (paralisi C5) è definita come la debolezza muscolare deltoide/bicipite senza alcun deterioramento dei sintomi di mielopatia dopo l’intervento chirurgico della colonna cervicale, che spesso compaiono diversi giorni dopo l’intervento chirurgico. Sebbene il tethering della radice nervosa prodotto dallo spostamento del midollo spinale dopo la chirurgia decompressiva del midollo spinale stia diventando un’ipotesi principale, la causa della paralisi C5 è ancora controversa e la lesione del midollo spinale è anche ipotizzata come il meccanismo probabile .
Segnaliamo un caso unilaterale di paralisi C5, in cui studi di imaging perioperatorio forniscono evidenza di lesione del midollo spinale.
2. Presentazione del caso
Una paziente di 70 anni con mielopatia cervicale si è presentata ed è stata ricoverata nel nostro ospedale con tetraplegia aggravata a causa dell’ossificazione del legamento longitudinale posteriore (OPLL). Il suo OPLL era di tipo misto dal livello del corpo vertebrale C2 (VB) fino al livello C6 VB, interruzione a C3/4 con la maggior parte della compressione del cavo, rapporto di occupazione del canale spinale OPLL del 50% e nessuna stenosi foraminale C4/5 osservata (Figura 1). Il suo punteggio clinico, o punteggio della mielopatia cervicale Japanese Orthopaedic Association (JOA), era 9.5/17. Non c’era debolezza dei muscoli deltoide e del bicipite prima dell’intervento chirurgico.
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È stata sottoposta a corpectomia cervicale anteriore selettiva di C4 e fusione con innesto osseo autoiliaco con fissazione della piastra senza incidenti. Il monitoraggio intraoperatorio utilizzando potenziali evocati motori elettrici transcranici con registrazioni muscolari delle estremità inclusi i muscoli deltoidi e bicipiti (MEP) e potenziali evocati somatosensoriali (SEP) non ha mostrato alcun peggioramento dei potenziali evocati. Subito dopo l’intervento chirurgico, ha sperimentato un recupero favorevole di intorpidimento alle estremità e non è stata osservata alcuna debolezza muscolare.
Il deltoide sinistro e la debolezza del bicipite del test muscolare manuale (MMT) 1 ~ 2 e il dolore al braccio sinistro si sono verificati il secondo giorno postoperatorio, anche se i suoi sintomi come disturbi della camminata, difficoltà di destrezza della mano e intorpidimento delle estremità hanno mantenuto il miglioramento postoperatorio dopo l’insorgenza dei sintomi del braccio sinistro. Studi di imaging lo stesso giorno di insorgenza dei sintomi del braccio sinistro hanno dimostrato T2 elevata variazione del segnale intramidollare e allargamento del midollo spinale dal livello C2 VB fino al livello C4 VB non evidente prima dell’intervento chirurgico su RM cervicale e nessuna malposizione di innesto e impianto sulle immagini TC (Figura 2). La lesione cerebrale è stata anche esclusa dalle immagini MRI e TC. Abbiamo diagnosticato al paziente una paralisi C5.
Sebbene il dolore al braccio sinistro sia scomparso subito dopo la somministrazione di pregabalin, la debolezza dei muscoli deltoide e del bicipite e l’elevata variazione del segnale intramidollare T2 e l’allargamento del midollo spinale sono rimasti invariati. Abbiamo raccomandato l’ulteriore laminoplastica a porta aperta C3 – 6 con foraminotomia sinistra C4/5 a questo paziente per decomprimere il midollo spinale e la radice C5 sinistra. Ha accettato di sottoporsi a un secondo ciclo di intervento chirurgico, che è stato eseguito dieci giorni dopo l’intervento chirurgico iniziale. La stenosi foraminale C4 / 5 non è stata osservata intraoperativamente. I muscoli deltoide e del bicipite sinistro hanno dimostrato una ridotta ampiezza durante il secondo ciclo di intervento e l’ampiezza e la latenza del resto dei muscoli in MEP e SEP erano gli stessi rispetto al primo ciclo di intervento nel monitoraggio intraoperatorio del midollo spinale (Figura 3). La variazione del segnale intramidollare elevata T2 è scomparsa alla risonanza magnetica effettuata tre settimane dopo il secondo ciclo di intervento (Figura 4). La sua debolezza ha iniziato a riprendersi dopo il secondo round di intervento chirurgico e si era ripresa completamente tre mesi dopo. Il suo punteggio JOA al momento del recupero completo della paralisi C5 era 13.5 / 17 (tasso di recupero: 53.3%).
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3. Discussione
Gli studi di imaging dopo paralisi C5 raramente dimostrano evidenti lesioni del midollo spinale o lesioni della radice nervosa; tuttavia, T2 alto cambiamento del segnale intramidollare e l’allargamento del midollo spinale si è verificato dopo l’insorgenza di paralisi C5 in questo paziente, che suggerisce edema del midollo spinale a causa della compromissione della circolazione ed è una chiara evidenza di lesione del midollo spinale.
Il fatto che la lesione del midollo spinale causasse solo la paralisi C5 unilaterale selettiva non era chiaro; la lesione del midollo spinale longitudinale che includeva il segmento motorio C5 dopo il primo intervento chirurgico e l’OPLL orientato a sinistra potrebbe in parte spiegarlo a causa della lesione ischemia-riperfusione . Anche se la lesione del midollo riperfusione dopo la decompressione del midollo spinale potrebbe essere esclusa a causa della compressione residua del midollo indotta dall’OPLL cranica, l’aspetto circolatorio del danno neurale potrebbe essere assunto dal cambiamento del segnale intramidollare e dall’allargamento del cordone dopo l’insorgenza di paralisi C5 e la risoluzione precoce dopo il secondo ciclo di intervento.
Per quanto riguarda la stenosi foraminale C4/5, i diametri medi del forame C4/5 con paralisi C5 sono stati riportati al di sotto di 2,7 mm ; tuttavia, quello di questo paziente era di 3,5 mm. Nessuna stenosi foraminale sinistra C4 / 5 nei reperti intraoperatori supporta anche la lesione del midollo spinale responsabile della paralisi C5.
Il monitoraggio intraoperatorio del midollo spinale non ha mostrato alcun peggioramento durante il primo ciclo di intervento, il che non ha comportato danni neurologici intraoperatori. La riduzione dell’ampiezza del muscolo deltoide e del bicipite, anche se l’altra conservazione MEP e SEP, nel secondo ciclo di intervento corrisponde al quadro clinico della paralisi segmentale C5 a insorgenza ritardata senza lesioni del tratto piramidale e sensoriale.
La prognosi della paralisi C5 con trattamento conservativo è generalmente buona ma a volte scarsa . La possibilità di aggravamento dei sintomi a causa del gonfiore del cordone ombelicale non poteva essere esclusa completamente e l’effetto di questi risultati di imaging atipici per il recupero funzionale non era chiaro. Quindi, abbiamo eseguito l’ulteriore intervento di decompressione per gonfiore del cordone e possibile lesione della radice C5, anche se non evidente negli studi di imaging, che probabilmente ha influenzato il suo decorso clinico beneficiando della risoluzione precoce postoperatoria delle anomalie del cordone e del buon recupero della debolezza.
4. Conclusione
Abbiamo riportato un caso di paralisi C5 segmentale ritardata unilaterale dopo decompressione cervicale anteriore (corpectomia) con fusione. Il quadro clinico era tipico per la paralisi C5, ma la risonanza magnetica ha mostrato una chiara evidenza di lesione del midollo spinale probabilmente dovuta a compromissione circolatoria. Raccomandiamo l’indagine MRI all’inizio delle complicanze neurologiche postoperatorie per esaminare la patologia in dettaglio.
Interessi concorrenti
Gli autori dichiarano che non vi è alcun conflitto di interessi per quanto riguarda la pubblicazione di questo documento.