Un approccio graduale al trattamento del dolore cronico al tallone

Data l’incidenza comune del dolore al tallone, i pazienti possono presentare all’ufficio sintomi che sono stati presenti ovunque tra due o tre settimane a forse due o tre anni. Spesso, questi pazienti hanno già consultato un altro medico che ha avuto un approccio errato al trattamento. Quando il dolore non si risolve, il paziente può sentire che lui o lei deve sottoporsi a una procedura chirurgica non necessaria. Questo è un peccato in quanto il problema potrebbe essere dovuto a cure improprie. Se il medico curante non implementa il piano di trattamento adeguato, incluso il follow-up e l’assistenza a lungo termine, le condizioni del paziente potrebbero non risolversi. Come podologi, dobbiamo renderci conto che i pazienti vengono a trovarci perché hanno dolore al piede “acuto”. Semplicemente adattandoli con un paio di plantari non sarà sufficiente come trattamento. Siamo medici acuti del piede e della caviglia. Se non alleviamo immediatamente il dolore acuto al piede, non stiamo offrendo il meglio delle nostre conoscenze acute e abilità di cura che hanno permesso alla nostra professione di mantenere il suo ruolo unico nell’arena medica. Trattare i pazienti in modo conservativo ma aggressivo fino a quando i sintomi scompaiono e garantire la corretta progressione delle cure sono della massima importanza. Ciò contribuirà a facilitare la soddisfazione del paziente e forse un miglioramento delle entrate in quanto un paziente felice e sano è una buona fonte di riferimento. Di conseguenza, diamo uno sguardo più da vicino alle potenziali eziologie, alla sintomatologia del dolore al tallone e alla progressione appropriata delle cure per questi pazienti. Per quanto riguarda le cause tipiche del dolore al tallone, potrebbe esserci un’anomalia biomeccanica del piede sottostante. In genere, ciò comporta problemi pronatori all’articolazione subtalare o all’articolazione midtarsale. Per quanto riguarda la tenuta nel complesso gastrocnemio-soleo, ciò può essere dovuto a piedi piatti pronati. Scelte di scarpe scadenti, dimensioni errate o instabilità nelle scarpe possono anche contribuire al dolore al tallone. Aumentare l’attività a casa o al lavoro o all’interno del regime di esercizio sono altri fattori da considerare. L’aumento del peso corporeo o il trasporto di carichi pesanti sono altri fattori causali. Per quanto riguarda la presentazione va, i pazienti in genere esperienza di dolore quando si alzano al mattino, ma il dolore può alleviare dopo un breve periodo di tempo. Possono riguardare che il loro dolore peggiora con l’aumento dell’attività a casa o al lavoro o con l’attività atletica. Il dolore in genere migliora con le scarpe di supporto, ma peggiora con scarpe meno di supporto o quando i pazienti vanno a piedi nudi. I pazienti con dolore al tallone in genere possono tipicamente presentare crampi occasionali al polpaccio o dolore/oppressione nel complesso gastroc-soleo. La presentazione può anche includere dolore laterale del piede della colonna secondario alla compensazione tramite supinazione del piede. Oltre alle presentazioni tipiche, alcuni pazienti con dolore al tallone possono presentare presentazioni atipiche come gonfiore del piede o della caviglia o ecchimosi intorno al tallone. Alcuni possono anche provare intorpidimento o formicolio del piede o bruciore grave sul piede plantare. La lombalgia concomitante insieme al dolore sciatica / radicolare è una presentazione atipica. I pazienti possono anche sperimentare dolore non peso o dolore che li sveglia durante la notte. Se uno qualsiasi di questi segni e sintomi atipici compaiono ma si risolvono rapidamente con il primo trattamento, possono essere correlati a fattori di compensazione. Tenete d’occhio per resurfacing sintomi. Se questi o altri sintomi non tradizionali continuano e il dolore al tallone non si risolve rapidamente, riconsiderare la diagnosi differenziale.

Una guida alla diagnosi differenziale del dolore cronico al tallone

La diagnosi differenziale del dolore al tallone include quanto segue: • Fascia plantare strappo (lineare o orizzontale, visto RM) • Plantare fibroma • Borsiti • Trauma o la perdita di grasso cuscinetto fibroso/tessuto cicatriziale (visto RM) • la sindrome del tunnel Tarsale • calcaneare Mediale del ramo neurite • Bassa della schiena, sciatica o dolore radicolare • frattura da Stress del calcagno • Frattura di sperone (edema osseo visto RM) • condizioni Artritiche (sindrome di Reiter, gotta, ecc.) • Condizioni miofasciali (fibromialgia, punti trigger muscolari) • Tumori (visti su MRI) * Problemi psicologici, sindrome da dolore cronico

Come la ricetta del trattamento iniziale può beneficiare i pazienti

Nel trattamento del dolore al tallone, si deve essere aggressivi e conservatori. L’obiettivo per la prima visita di follow-up è di almeno il 60-80 per cento di miglioramento. È imperativo spiegare a fondo l’approccio terapeutico a ciascun paziente con una particolare enfasi sul ruolo del paziente nel seguire la ricetta del trattamento”.”Non sono consentite sostituzioni o revisioni della ricetta. Spiegare la condizione e fornire una dispensa scritta al paziente può fare molto per facilitare la conformità e i risultati ottimali. Per la prima visita, istruire il paziente ad applicare il ghiaccio due volte al giorno. In termini di farmaci, prescrivere un FANS appropriato e somministrare un’iniezione di corticosteroidi utilizzando una combinazione di acetato e fosfato con lidocaina. Incoraggio anche i pazienti a utilizzare un pad metatarsale longitudinale (L & M). Preferisco uno stile rimovibile che è fatto con 1/4 di pollice di feltro di lana e nastro in elastoplast. Il paziente deve indossare questo tutto il tempo senza eccezioni diverse dalla doccia e dal sonno. I pazienti possono lavare il pad e asciugarlo a mano o in macchina. Solette prefabbricate non funzionano così a causa di scarpe marcia e problemi di conformità. Nel dare questi primi consigli di visita ai pazienti, sottolineo anche lo stiramento del muscolo gastrocnemio con il ginocchio dritto e lo stiramento del muscolo soleo con il ginocchio piegato due o tre volte al giorno. Dovrebbero fare questo esercizio delicatamente e senza dolore. Per i pazienti attivi o atletici, enfatizzare l’evitare di correre, saltare o camminare in forma fisica. I pazienti possono partecipare ad attività di cross-training come il ciclismo e il nuoto.

Sottolineare l’importanza di calzature appropriate

È importante un eccellente supporto per le scarpe e i pazienti dovrebbero preferibilmente indossare scarpe da corsa il più possibile, specialmente in casa. Le donne possono indossare tacchi moderati per il vestito e gli uomini dovrebbero indossare scarpe cravatta solo. Questi pazienti non devono andare a piedi nudi e non devono indossare infradito, sandali o zoccoli. Dovrebbero anche diffidare dei mocassini non supportati. Essere molto irremovibile circa l’importanza di abbigliamento scarpa appropriata come farà o rompere questa ricetta trattamento. Tenere un dispositivo Brannock in ufficio e misurare ogni piede. Guarda le scarpe che i pazienti indossano nel tuo ufficio. Chiedi loro di portare le loro scarpe da ginnastica e valutarle per vedere se c’è troppa flessibilità nel gambo della scarpa. Chiedi al paziente di provare la scarpa e usa un pollice per misurare la quantità di spazio per le dita dei piedi che ha nella scarpa. Fai consigli sulle scarpe per i pazienti e indirizzali al negozio di scarpe corretto per scarpe da corsa o da sera. Molti negozi di scarpe locali accoglieranno i rinvii e possono dare pazienti di cui un piccolo sconto pure. Se possibile, considerare di avere alcune selezioni di scarpe casual o in esecuzione disponibili presso l’ufficio. Molti fornitori di scarpe podologia hanno capacità di ordinazione facile e veloce in modo DPMs può vendere le scarpe direttamente ai pazienti dall’ufficio. Trattare il dolore al tallone comporta con successo sapere come adattare le scarpe e dove inviare i pazienti a comprarle. Ciò ha un impatto significativo quando si tratta di facilitare la conformità. Togliere sempre tutti i plantari dalle scarpe del paziente. Abbastanza spesso, un dispositivo solido irrita la fascia plantare a causa della limitazione della compensazione all’articolazione midtarsale per la tenuta nel complesso gastroc-soleo. Il L & M pad sostituirà questo.

Trattamento dei pazienti alla prima visita di follow-up

Si aspettano un miglioramento dal 60 all ‘ 80% alla seconda visita. Il personale dovrebbe preferibilmente programmare la visita di follow-up a due settimane e non oltre tre settimane. Se passano più di tre settimane tra le visite, la compliance diminuisce e il dolore aumenta. Enfatizzare il controllo iniziale sul piano di trattamento del paziente è la chiave. La seguente è una guida per il trattamento di tre pazienti che hanno diversi livelli di progresso dopo la prima visita: Paziente A. Per un paziente che ha almeno il 60-80 per cento di miglioramento, il DPM e il paziente hanno fatto un buon lavoro. Ripeti la stessa “ricetta” esatta ancora una volta e segui in due settimane. Paziente B. Se il paziente ha solo 30 al 60 per cento di miglioramento, ripetere la ricetta ancora una volta e aggiungere una o due modalità di trattamento. Queste modalità possono includere ultrasuoni, ionoforesi, stimolazione elettrica o un’altra modalità di terapia fisica appropriata. Fatelo due o tre volte alla settimana. Considera una stecca notturna come seconda modalità di trattamento aggiuntiva. Follow-up tra due settimane. Paziente C. Quando un paziente dimostra solo 20 al 30 per cento di miglioramento, ma promette che lui o lei era conforme, iniziare a pensare alla lista di diagnosi differenziale. Ripeti la ricetta ancora una volta. Assicurati di avere i raggi X del film normale e considera di perseguire un’ecografia diagnostica o una risonanza magnetica. Se questo paziente ha qualche accenno di patologia lombare, riferirlo a un chiropratico locale per un esame approfondito della colonna lombare. Se questo paziente era semplicemente non conforme, ottenere di nuovo il controllo e ribadire l’importanza di aderire alla ricetta. Ripeti la ricetta del trattamento e il follow-up in due settimane.

Considerazioni chiave Alla seconda visita di follow-up

Paziente A. Al secondo follow-up, se un paziente dimostra un miglioramento di almeno l ‘ 80-90%, il DPM e il paziente sono nuovamente riusciti. Ripetere nuovamente la parte meccanica della ricetta di trattamento. Questo include imbottitura, scarpe adeguate e stretching. Utilizzare ice e FANS solo se necessario. Si può aggiungere una stecca di notte o modalità di terapia fisica, se necessario, se il paziente è impaziente. Tuttavia, essere fermo circa il paziente continua a evitare di correre, saltare e / o fitness a piedi fino a quando lui o lei ha 100 per cento di miglioramento. Resta positivo però perché questo paziente sta andando alla grande. Solo in questo momento è corretto discutere e lanciare per i plantari. L’obiettivo iniziale è quello di alleviare il dolore “acuto” del paziente. Come accennato in precedenza, mettere un paziente in un dispositivo ortotico prima che il piede sia migliorato di almeno il 90%, molto spesso si ritorce contro. Un dispositivo più solido causerà un aumento del dolore, in parte dovuto alla restrizione della compensazione pronatoria dell’articolazione midtarsale per il complesso gastrocsoleo stretto. I plantari non sono mai un trattamento di cura “acuto” per il dolore al tallone. Usali per l’assistenza a lungo termine e la prevenzione futura del dolore al tallone. Se il paziente ha già un ortesi, questo è il momento di rivalutare i plantari e/o ristrutturarli con imbottitura migliorata. Considera anche di raccomandare un secondo paio per le scarpe da sera. Paziente B. Se un paziente è ora migliorato dall ‘ 80 al 90%, procedere con il protocollo del paziente A. Se questo paziente ha un miglioramento dal 60 al 70%, prendere in considerazione una terza iniezione di corticosteroidi, continuare con la ricetta originale e perseguire l’imaging appropriato se sospettoso di eventuali lacrime o altre complicazioni. Continuare con le modalità di terapia fisica e forse procedere alla terapia fisica “formale”. Si può anche aggiungere la terapia di massaggio e altri trattamenti alternativi come l’agopuntura, terapia magnetica e iniezioni omeopatiche Traumeel. Queste iniezioni funzionano bene nella fascia plantare, bursas e / o punti di innesco nella pancia del muscolo di abductor hallucis. Questo paziente può essere scoraggiato, ma rimanere positivo e di supporto, e cercare di mantenere lui o lei motivati. Anche se il paziente può essere impaziente, non lasciare che lui o lei correre, saltare o fare qualsiasi fitness a piedi. Paziente C. Alcuni pazienti potrebbero non aver migliorato o dimostrare solo il 20-30 per cento di miglioramento, e ancora mantenere che sono stati conformi. Questi pazienti non hanno fascite plantare “classica”. Non procedere con una terza iniezione di corticosteroidi. Non procedere con i plantari perché non funzioneranno se l’imbottitura e i cambi di marcia delle scarpe non hanno funzionato. Se uno non ha perseguito l’imaging in precedenza, procedere ora con la modalità di imaging di scelta. Elaborare la diagnosi lombare con il chiropratico e / o esaminare la conduzione nervosa e il test dell’elettromiogramma. Considerare il lavoro del sangue se si sospetta di condizioni artritiche. Avere il paziente indossare un camminare, sotto il ginocchio di avvio per tre a sei settimane con un sacco di arco e tallone imbottitura. Sicuramente provare cure alternative come l’agopuntura, massaggi, iniezioni Traumeel e / o terapia fisica” formale ” in un centro conveniente per il paziente. Rassicurare il paziente e rendere questa una partnership con il paziente e gli altri professionisti.

Cosa si dovrebbe cercare alla terza visita di follow-Up

Paziente A. Alla terza visita, per un paziente che mostra 90 a 100 per cento di miglioramento, lui o lei lentamente rompere i nuovi plantari se sono personalizzati o prefabbricati. Se il paziente non ha avvertito alcun dolore con le attività quotidiane per almeno due settimane, lascialo iniziare lentamente un programma di camminata/corsa. Tuttavia, non lasciarlo camminare o correre con i nuovi plantari per due o tre settimane. Informare il paziente di utilizzare solo l’imbottitura L & M mentre si cammina o si corre. Paziente B. Se questo paziente è migliorato dall ‘ 80 al 90 percento, continuare con il protocollo del paziente A. Se lui o lei dimostra 60 al 70 per cento di miglioramento, quindi continuare e / o aumentare i trattamenti di terapia alternativa e fisica. Eseguire la terza iniezione di corticosteroidi se non l’hai fatto in precedenza. Considerare l’imaging radiografico appropriato se ciò non è già stato fatto. Ri-interrogare questi pazienti su quali scarpe indossano durante il giorno ea casa. Anche seguire con loro circa il loro lavoro, casa e attività atletica. Il miglioramento lento può essere dovuto a questi fattori di cui sopra. Rimanere positivo con il paziente che questa condizione si risolverà. Paziente C. Se questo paziente inizia a migliorare, continuare con lo scarpone da passeggio e gli altri trattamenti menzionati. Continuare a rimanere positivo e mantenere il controllo del suo piano di trattamento. Se si sospetta una condizione alternativa, riesaminare la diagnosi differenziale. Se questo paziente non è ancora migliorato e non ci sono risultati positivi sul lavoro di laboratorio, test e/o imaging, quindi prendere in considerazione un rinvio a uno specialista di salute mentale, medico di base e / o specialista del dolore. Ci possono essere fattori emotivi e psicologici con dolore cronico e ho visto risolvere il dolore al piede dopo la consulenza psicologica con uno specialista. Questo paziente probabilmente non avrà un buon sollievo con il trattamento chirurgico. Scegli sempre con attenzione i pazienti chirurgici, specialmente se sospetti problemi di salute mentale.

Valutazione delle opzioni di trattamento alla quarta visita di follow-up

Paziente A. Follow-up sui plantari. Se il paziente sta ancora facendo bene, scaricare il paziente, ma lui o lei ricordare di continuare ad allungare e utilizzare le scarpe adeguate e plantari. Avere i pazienti continuano a facilitare nei loro programmi atletici. Assicurarsi che i pazienti comprendano la manutenzione a lungo termine e la ristrutturazione dei plantari. Paziente B. Se questo paziente sta ancora migliorando, continua la parte meccanica della ricetta. Aggiungere o continuare le varie modalità secondo necessità. Quando questi pazienti raggiungono il punto di 80 a 90 per cento di miglioramento, cast per plantari. Non lasciare che il paziente corra, salti o cammini per il fitness. Paziente C. Se questo paziente sta ancora migliorando lentamente, continuare con la ricetta originale del trattamento e lo stivale a piedi, se necessario. Se è necessaria una quarta iniezione, provare il rimedio omeopatico Traumeel. Questo darà un buon sollievo antinfiammatorio e si può ripeterli regolarmente senza preoccuparsi di danni al tessuto. Continuare ad aggiungere modalità, come ultrasuoni, stimolazione elettrica, ionoforesi e fonoforesi, due o tre volte alla settimana. Tieni d’occhio il livello di attività del paziente e l’attrezzatura della scarpa se lui o lei è fuori dallo stivale. Resta positivo. Credo che questi pazienti possano beneficiare di più con l’intervento chirurgico. Utilizzare almeno tre mesi di questa ricetta di trattamento prima della terapia con onde d’urto e utilizzare almeno sei mesi della ricetta di trattamento prima del rilascio chirurgico tradizionale.

In conclusione

Si deve trattare il dolore al tallone in modo aggressivo e conservativo, sottolineando un controllo appropriato sul piano di trattamento e un follow-up tempestivo. È imperativo che i DPMS inizino sempre con la” ricetta della prima visita ” per la fascite plantare acuta. Se le visite di ritorno producono risultati simili con la maggior parte dei pazienti, il paziente “atipico” si distinguerà davvero, consentendo di riconsiderare la diagnosi differenziale. Dr. Schoene è un preparatore atletico certificato e un Fellow della American Academy of Podiatric Sports Medicine. Il Dr. Schoene è un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons ed è certificato dall’American Board of Podiatric Surgery.