Questa serie di funzionalità è stata presa dal 4 ° corso post-laurea annuale e workshop in medicina
micologia-dermatomicologia dal 27 al 30 luglio 1979 a Newport Beach, CA.
Il Dr. Graham era l’ex capo di dermatopatologia presso l’Istituto di patologia delle Forze Armate e l’ex cattedra di dermatologia presso l’UC Irvine a Irvine, CA. Ha messo a disposizione la sua biblioteca personale di kodachromes, diapositive e conferenze raccolte nel corso della sua carriera con una generosa donazione alla biblioteca Wake Forest University Baptist Medical Center. Le lezioni del Dr. Graham e le immagini personali in dermatomicologia saranno evidenziate in questa serie per aggiornare il clinico praticante sulla malattia micotica cutanea profonda.
La cromoblastomicosi, o cromomicosi, è un’infezione fungina sottocutanea dematiacea, risultante dall’inoculazione cutanea da funghi pigmentati tra cui Fonsecaea pedrosoi, Phialophora verrucosa, Cladophialophora carrionii, Fonsecaea compacta e Wangiella dermatitidis.1 F. pedrosoi e C. carrionii sono le cause più comuni di cromoblastomicosi.2
L’infezione è stata identificata per la prima volta nei primi 1910 e i primi casi sono stati descritti in Brasile negli 1920.3 La cromoblastomicosi era una volta considerata una malattia dei lavoratori rurali, ma ora viene scoperta in persone che lavorano in altri settori.4 Mentre la cromoblastomicosi non è caratterizzata come una malattia fatale, è un’infezione cronica lenta da sviluppare associata a scarsi risultati di trattamento e tassi di recidiva persistenti.
Epidemiologia e patogenesi
La maggior parte dei funghi pigmentati si trova all’interno di ambienti che contengono legno, detriti vegetali o terreno. Queste micosi sono solitamente isolate in climi subtropicali e tropicali, in particolare America centrale e meridionale, Africa, Giappone e Australia.3 Fonsecaea pedrosi è l’agente eziologico più comune e si trova nelle foreste pluviali tropicali con elevate quantità di precipitazioni, tra cui l’Amazzonia e le regioni temparate dell’America centrale e meridionale.5 Cladophialophora carrionii è il principale agente infettivo nei paesi secchi e nelle regioni desertiche, in particolare in Australia, Sud Africa e Cuba.5 Questi funghi saprofiti si impiantano nella pelle a seguito di lesioni traumatiche, in particolare in aree non protette da indumenti o scarpe.4 Poiché l’infezione si verifica da impianto traumatico della pelle, è spesso visto in lavoratori agricoli rurali e braccianti agricoli, soprattutto quelli che sono a piedi nudi.5 La cromoblastomicosi è comunemente osservata nei maschi e si verifica dopo l’adolescenza, sebbene possa infettare individui di qualsiasi età.5
Figura 1. Cromoblastomicosi che si presenta sulle dita dei piedi, del piede e della caviglia. Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Presentazione clinica
Il sito iniziale di infezione è di solito sulle braccia, tronco superiore, gambe o piedi perché quelle aree sono meno probabilità di essere coperti da indumenti o indumenti protettivi. Sono stati segnalati siti insoliti di infezione nei genitali e nel naso.3,5 La presentazione clinica delle lesioni varia e comprende 5 aspetti distinti: lesioni nodulari con superfici sollevate ricoperte da croste simili a cavolfiori; lesioni tumorali estese; lesioni estese, irregolari, verrucose, ipercheratotiche; placche rossastre, piatte, squamose; e lesioni cutanee atropiche cicatriziali con risparmio al centro.2-4 Di questi, lesioni ipercheratotiche nodulari e verrucose sono più comuni, specialmente nelle fasi iniziali dell’infezione.
Le lesioni precoci si formano nel sito di innoculazione e si diffondono lentamente per diverse settimane o mesi. Le lesioni cutanee possono essere leggermente pruriginose o anche asintomatiche, a meno che non si verifichino altre complicanze come ulcerazione, infezione batterica secondaria o linfoadenopatia. L’infezione è più spesso localizzata e limitata al tessuto sottocutaneo. Le lesioni satellitari possono apparire a causa dell’auto-inoculazione attraverso graffi e dalla distribuzione linfatica.2,5 Dopo diversi anni, le lesioni possono svilupparsi in masse tumorali simili a cavolfiori o possono guarire lasciando placche sclerotiche o cheloidi.5 Sebbene rare, queste lesioni possono subire una trasformazione maligna in carcinoma a cellule squamose.5
Figura 2. Cromoblastomicosi. Coltura macchiata con KOH al 10% che rivela i corpi di nespola, corpi muriformi o cellule sclerotiche con cellule rotonde, marroni, a pareti spesse e multi-settate. Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Istopatologia
L’esame istopatologico rivela un processo granulomatoso con marcata iperplasia epiteliale, infiltrato linfoistiocitico con neutrofili e presenza di cellule muriformi.5 Infiltrato infiammatorio con cellule multinucleate, fibrosi, acantosi, papillomatosi, ipercheratosi e iperplasia pseudoepiteliomatosa può essere visto istologicamente.2 L’organismo può essere visibile in cellule giganti o in ascessi neutrofili e appare singolarmente o in piccoli gruppi di cellule di pigmento marrone, spesso con un setto singolo o doppio e una parete cellulare spessa.2,5-7
Figura 3. Cromoblastomicosi. Campione istologico macchiato con ematossilina ed eosina che mostra i corpi di nespola marrone-pigmentati. Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Diagnosi differenziale
A causa della diversa presentazione delle lesioni della cromoblastomicosi, la diagnosi differenziale è piuttosto ampia. La diagnosi differenziale di cromoblastomicosi comprende leishmaniosi, tubercolosi, sporotricosi, prototecosi, lupus eritematoso, lebbra, granuloma cutaneo, sarcoidosi cutanea e carcinoma a cellule squamose, che possono produrre lesioni simili a verrucosi.2,8 L’esame microscopico delle lesioni utilizzando la macchia KOH è considerato sufficiente per confermare la cromoblastomicosi e ignorare le altre possibili cause delle lesioni, ma l’identificazione della coltura è il gold standard per la diagnosi.2,5
Figura 4. Cromoblastomicosi. Infiltrato infiammatorio e cellule multi-nucleate che circondano i corpi di nespola infetti. Corpi di nespola o cellule sclerotiche si trovano nel tessuto dei pazienti e sono caratteristicamente a forma di globo, color sigaro e hanno pareti spesse (4-12 µm di diametro). Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Test diagnostici
Per diagnosticare la cromoblastomicosi, la raschiatura delle lesioni deve essere esaminata al microscopio nella macchia KOH (idrossido di potassio al 10%).5 Corpi di nespola, corpi muriformi o cellule sclerotiche saranno visibili con la macchia di idrossido di potassio come cellule rotonde, marroni, a pareti spesse e multi-settate.3-5, 7 Lesioni che hanno maggiori probabilità di produrre un risultato positivo hanno punti neri visibili sulla superficie della lesione.2,5 Questi punti neri rappresentano l’eliminazione transepidermica degli agenti fungini e le raschiature dovrebbero essere prese intorno a questi punti neri se possibile.2,5 Raschiature della pelle sono anche macchiate con ematossilina ed eosina per rivelare i corpi di nespola.5
È necessaria una coltura della lesione per identificare la particolare specie responsabile dell’infezione, ma la crescita lenta di questi funghi e la scarsa differenziazione morfologica tra le specie rende difficile identificare la specie. Le raschiature o i frammenti bioptici devono essere coltivati utilizzando l’agar di destrosio Sabouraud.2 Le colonie successive dovrebbero apparire vellutate entro 10 giorni. L’identificazione è fatta visualizzando microscopicamente le strutture riproduttive asessuate.Sono inoltre disponibili 2 saggi PCR per l’identificazione delle specie Fonsecaea e C. carrionii.
Figura 5. Cromoblastomicosi. Iperplasia pseudoepiteliomatosa e fibrosi. Fonte: Graham Library of Digital Images, Wake Forest University Department of Dermatology © 2009 Wake Forest University Dermatology
Trattamento
La cromoblastomicosi ha bassi tassi di cura e alti tassi di recidiva. Le opzioni di trattamento dipendono da diversi fattori: l’agente eziologico; la dimensione e l’estensione delle lesioni; la topografia clinica; e la presenza di complicanze. L’agente più comune, F. pedrosi, è anche il meno sensibile alla terapia antifungina.
I principali trattamenti per la cromoblastomicosi sono itraconazolo 200 mg al giorno, terbinafina 250 mg al giorno, flucitosina 50-150 mg / kg al giorno in 4 dosi, fluconazolo 200-600 mg / die, ketoconazolo 200-400 mg/die o, in casi estremi, amfotericina B endovenosa fino a 1 mg / kg al giorno.2,3,5-9 Itraconazolo, amfotericina B e tiabendazolo sono spesso somministrati in combinazione con flucitosina. La chirurgia può essere intrapresa se le lesioni sono piccole, ma il rischio di diffondere l’infezione è una delle principali preoccupazioni.
Oltre ai trattamenti di cui sopra, il calore locale applicato a piccole lesioni ha un effetto modesto per ridurre le loro dimensioni.7,10 La crioterapia una volta al mese ha risultati promettenti se usata con tiabendazolo.7,11,12 Il calore locale e la crioterapia devono essere utilizzati solo per lesioni più piccole, mentre la terapia combinata è raccomandata per forme da moderate a gravi di cromoblastomicosi.7,10 – 12 I migliori risultati sono stati osservati con itraconazolo e terbinafina a dosi elevate per 6-12 mesi.9
Il successo del trattamento dipende dall’agente causale e dalla gravità della malattia. Le piccole lesioni catturate in una fase iniziale rispondono meglio. Il trattamento deve essere continuato fino alla risoluzione delle lesioni, che di solito richiede diversi mesi di terapia. La ricaduta è purtroppo molto comune con la cromoblastomicosi.9-12
Punti chiave
• La cromoblastomicosi è un’infezione micotica cronica sottocutanea causata da funghi saprofiti pigmentati che si trovano principalmente nel suolo, nel legno e nei detriti vegetali.
• Gli agenti eziologici più comuni sono Fonsecaea pedrosoi e Cladophialophora carrionii.
• La cromoblastomicosi è osservata nei climi tropicali e subtropicali, in particolare in America centrale e meridionale, Africa, Australia e Giappone.
• L’infezione è dovuta all’inoculazione traumatica dell’organismo nella pelle ed è comunemente osservata su mani, piedi, gambe, braccia e altre aree che non sono protette da indumenti.
• L’infezione a crescita lenta ha varie presentazioni nel sito di inoculazione, ma le lesioni più comuni sono papule simili a verruche o placche di verrucosio.
• È necessario un esame microscopico diretto delle raschiature delle lesioni utilizzando KOH per identificare la cromoblastomicosi.
• L’esame istopatologico rivela un processo infiammatorio con neutrofili, cellule multinucleate, fibrosi e la presenza di cellule muriformi rotonde, marroni, a pareti spesse, multisettate all’interno delle cellule giganti o neutrofili.
• Le opzioni di trattamento includono itraconazolo, fluconazolo, flucitosina, terbinafina, amfoterina B e ketoconazolo per diversi mesi fino alla risoluzione dei sintomi clinici.
• La recidiva è comune e i tassi di cura sono molto bassi per la cromoblastomicosi.
La signora Culp è con il Centro per la ricerca dermatologica e il dipartimento di dermatologia presso la Wake Forest School of Medicine di Winston-Salem, NC.
Il signor Al-Dabagh è uno studente di medicina del 4 ° anno presso la Case Western Reserve University School of Medicine di Cleveland, OH.
Il Dr. Feldman è con il Centro per la ricerca dermatologica e i dipartimenti di Dermatologia, Patologia e scienze della salute pubblica presso la Wake Forest University School of Medicine.
Informazioni integrative: Il Centro per la ricerca dermatologica è supportato da una borsa di studio senza restrizioni da Galderma Laboratories, L. P. Dr. Feldman è consulente e relatore per Galderma, Stiefel/GlaxoSmithKline, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec e Bristol Myers Squibb. Il Dott. Feldman ha ricevuto sovvenzioni da Galderma, Astellas, Abbott Labs, Warner Chilcott, Janssen, Amgen, Photomedex, Genentech, BiogenIdec, Coria/Valeant, Pharmaderm, Ortho Pharmaceuticals, Aventis Pharmaceuticals, Roche Dermatologia, 3M, Bristol Myers Squibb, Stiefel/GlaxoSmithKline, Novartis, Medici, Leo, HanAll prodotti Farmaceutici, Celgene, Basilea, e Anacor e ha ricevuto stock options di Photomedex. Egli è proprietario di www.DrScore.com e uno dei fondatori di Causa Research. La signora Culp e il signor Al-Dabagh non hanno conflitti da rivelare.
1. Esterre P. Cromoblastomicosi. In: WG Merz, RJ Hay, ed. Microbiologia e infezioni microbiche di Topley e Wilson: Micologia medica. Londra: Hodder Arnold; 2004: 356.
2. López MR, Tovar M. Cromoblastomicosi. Clin Exp Dermatol. 2007;25(2):188-194.
3. Correia RT, Valente NY, Criado PR, Martins JE. Cromoblastomicosi: studio di 27 casi e revisione della letteratura medica. Un Dermatol Bras. 2010;85(4):448-54.
4. Goette DK, Robertson D. Eliminazione transepiteliale nella cromomicosi. Arch Dermatol. 1984;120(3):400-401.
5. Ameen M. Cromoblastomicosi: presentazione clinica e gestione. Clin Esper Dermatol. 2009;34(8):849-854.
6. Lupi O, Tyring, SK, McGinnis, MR. Dermatologia tropicale: malattie fungine tropicali. J Am Acad Dermatol. 2005;53(6):931-951.
7. Bonifaz A, Saúl A, Paredes-Solis V, Araiza J, Fierro-Arias L. Trattamento della cromoblastomicosi con terbinafina: esperienza con quattro casi. J Dermatol trattare. 2004;16(1):47-51.
8. Restrepo A. Trattamento delle micosi tropicali. J Am Acad Dermatol. 1994; 31: S91-S102.
9. Garnica M, Nucci M, Queiroz-Telles F. Micosi difficile della pelle: Progressi in epidemiologia e gestione di eumicetoma, feoiphomycosis e chromoblastomycosis. Curr Opin Infettare Dis. 2009;22(6):560-565.
10. Hirume H, Kawada A, Yoshida M, Kouya M. Trattamento ipertermico della cromomicosi con scaldini chimici monouso. Micopatologia. 1993;122(2):107-114.
11. Il suo nome deriva da Hir Cromomicosi del seno. Int J Dermatol.1992;31(3):184-185.
12. Bonifaz A, Martinez-Soto E, Carassco-Gerard E, Peniche J. Trattamento della cromoblastomicosi con itraconazolo, criochirurgia e una combinazione di entrambi. Int J Dermatol. 2008;36(7):542-549.